有關(guān)保險(xiǎn)理賠二三事

文熙

寫(xiě)錯(cuò)病歷，10萬(wàn)醫(yī)療差點(diǎn)不能獲賠

袁女士在兩年前購(gòu)買(mǎi)了一款百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，且在去年進(jìn)行了續(xù)保，年交保費(fèi)870元。

2020年年初，袁女士覺(jué)得走路比較疼痛，就去醫(yī)院檢查，后來(lái)醫(yī)院診斷為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病，需要進(jìn)行手術(shù)治療。治療出院后，袁女士就著手準(zhǔn)備理賠報(bào)銷的事情了。因?yàn)橐咔?，保險(xiǎn)公司需要到2月初才能復(fù)工。

等待一個(gè)月后，袁女士收到保險(xiǎn)公司致電，說(shuō)她的病歷上寫(xiě)了有先天性髖發(fā)育不良，無(wú)法進(jìn)行正常理賠。保險(xiǎn)公司解釋稱，在保險(xiǎn)合同條款內(nèi)，先天性的疾病都是免責(zé)的，無(wú)法獲得理賠。但袁女士聲稱，她這個(gè)病歷的主要診斷疾病是髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病，而且先天性髖發(fā)育不良這個(gè)診斷后來(lái)在出院時(shí)，醫(yī)生進(jìn)行了修正，重新診斷為成人髖臼發(fā)育不良，不算是先天性的。

保險(xiǎn)公司看到修正診斷，并不認(rèn)可，說(shuō)是醫(yī)生手寫(xiě)的，所以要求材料寄回，然后補(bǔ)充提供醫(yī)院官方蓋章證明的疾病診斷。于是，袁女士只能再聯(lián)系醫(yī)院。蓋章的證明補(bǔ)充材料準(zhǔn)備好后，又開(kāi)始一輪新的審核時(shí)間。

3月底，袁女士又接到保險(xiǎn)公司安排的調(diào)查面訪。4月初面訪結(jié)束后，等了一周，理賠款才終于到賬。袁女士此次住院賬單金額137102.75元，新農(nóng)合報(bào)銷29839.23元，自付107263.5元，扣除1萬(wàn)元起付線，共計(jì)報(bào)銷97263.5元。

寫(xiě)錯(cuò)病歷，80萬(wàn)重疾理賠產(chǎn)生糾紛

B先生2019年10月在北京協(xié)和醫(yī)院查出甲狀腺癌，隨后做了手術(shù)，并申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠。但保險(xiǎn)公司拒絕賠付，理由是投保時(shí)有重大既往癥沒(méi)有告知，因?yàn)椴v里有寫(xiě)8年高血壓病史。

B先生知道自己從來(lái)沒(méi)有高血壓，不知8年高血壓病史這說(shuō)法從何而來(lái)？原來(lái)是病歷主訴的問(wèn)題。2019年9月底，B先生因?yàn)榫坪蟾雇?，入住過(guò)北京友誼醫(yī)院。陪同住院照顧的是B先生的家屬，為了讓醫(yī)生能夠重視病情，家屬夸大病情，告訴醫(yī)生B先生有8年高血壓，還非常嚴(yán)重。而這些都被記錄在病歷當(dāng)中。

2019年10月，B先生在北京協(xié)和醫(yī)院查出甲狀腺癌的時(shí)候，也是家屬進(jìn)行的病情主訴。告訴醫(yī)生有兩年高血壓，而且是高血壓三級(jí)，希望醫(yī)生能重視治療。而這些也被記錄在病歷當(dāng)中。

重大疾病和醫(yī)療保險(xiǎn)，健康問(wèn)卷中都有明確詢問(wèn)，被保險(xiǎn)人買(mǎi)保險(xiǎn)之前是否有高血壓的問(wèn)題。如果有高血壓，或者高血壓二級(jí)/三級(jí)，通常都會(huì)被拒保。如果因疏忽或故意隱瞞告知投保了，理賠時(shí)查出來(lái)，保險(xiǎn)公司也有權(quán)利，因?yàn)椴蝗鐚?shí)告知的問(wèn)題，解除合同并不予理賠。

B先生的這個(gè)保險(xiǎn)已經(jīng)買(mǎi)了3年，北京協(xié)和醫(yī)院的病歷主訴高血壓兩年，其實(shí)對(duì)于理賠沒(méi)有太大影響。主要的影響是，北京友誼醫(yī)院的病歷主訴高血壓8年，說(shuō)明投保前就有高血壓，而沒(méi)有如實(shí)告知。

最后B先生只能從友誼醫(yī)院的病歷入手，希望醫(yī)院可以開(kāi)具證明，證明主訴病情的并非本人，主訴的病情不符合實(shí)際情況。另一方面，也要努力找北京協(xié)和醫(yī)院開(kāi)具這方面的證明。此外，撰寫(xiě)書(shū)面的自身情況說(shuō)明材料，遞交保險(xiǎn)公司一并審核。

多方努力取證后，北京友誼醫(yī)院的證明終于開(kāi)下來(lái)了，但協(xié)和醫(yī)院的證明還是沒(méi)能拿到。還好，保險(xiǎn)公司認(rèn)可了北京友誼醫(yī)院的證明，最終保險(xiǎn)公司決定正常理賠。

保險(xiǎn)理賠糾紛常見(jiàn)應(yīng)對(duì)措施

針對(duì)保險(xiǎn)事故是否真實(shí)：

情況1：被保險(xiǎn)人已盡自身責(zé)任，處理措施得當(dāng)，及時(shí)報(bào)案，如實(shí)陳述事故經(jīng)過(guò)。此種情況，保險(xiǎn)公司如想拒賠處理，必須要找出有力的證據(jù)來(lái)證明事故不屬實(shí)，否則只能正常賠付。遇到這種情況，向保監(jiān)局投訴，給保險(xiǎn)公司施壓或上訴法院，都對(duì)被保險(xiǎn)人有利。

情況2：被保險(xiǎn)人未盡自身責(zé)任，處理措施不當(dāng)，未及時(shí)報(bào)案，陳述事實(shí)不清。此種情況，是被保險(xiǎn)人未盡相應(yīng)義務(wù)，造成事故性質(zhì)無(wú)法確認(rèn)，保險(xiǎn)公司是有依據(jù)可拒賠處理的。遇到這種情況，向保監(jiān)局投訴或上訴法院，對(duì)保險(xiǎn)人益處不大，效果有限。建議被保人找代理人或經(jīng)紀(jì)人從中斡旋，與保險(xiǎn)公司協(xié)商，看能否走通融賠付或協(xié)商賠付。

針對(duì)事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任：

此類爭(zhēng)議，通常事故都屬實(shí)，僅涉及是否屬于免責(zé)條款或除外責(zé)任。保險(xiǎn)公司想要拒賠，必須有依有據(jù)，負(fù)有舉證責(zé)任。遇到這種情況，投訴，找代理人或經(jīng)紀(jì)人斡旋作用也不大，這類案件通常靠證據(jù)說(shuō)話，看誰(shuí)掌握了有利的證據(jù)。建議被保人盡量去找證據(jù)，如果保險(xiǎn)公司不認(rèn)可這些佐證，可以考慮上訴解決。

針對(duì)保險(xiǎn)金賠償額計(jì)算是否有差異：

此類爭(zhēng)議，醫(yī)療險(xiǎn)、意外險(xiǎn)、車險(xiǎn)人傷案件等報(bào)銷型保險(xiǎn)較常見(jiàn)。保險(xiǎn)金理算時(shí)，工作人員通常會(huì)采用保險(xiǎn)行業(yè)固有的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核算，且苛刻、缺乏靈活性，得出的結(jié)果與被保人的預(yù)期偏差很大。遇到這種情況，可能是被保人提供的材料不全或依據(jù)不足，也可能是保險(xiǎn)公司算法不合理。如果是材料不全，盡量去收集補(bǔ)全材料;如果是個(gè)別保險(xiǎn)公司算法不合理（非行業(yè)通用），可以向保監(jiān)局投訴。

（摘自《投資與理財(cái)》2020年6期）