右肺上葉切除術(shù)后中葉扭轉(zhuǎn)保守治療2例

李鳳衛(wèi) 辛興 邊建偉 劉思杰 吳迅 岳超 陳應(yīng)泰

肺葉扭轉(zhuǎn)是指肺實(shí)質(zhì)沿支氣管血管蒂不同程度旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而產(chǎn)生肺動(dòng)脈血供障礙、靜脈回流受阻和支氣管狹窄閉塞，臨床罕見，多發(fā)生于肺葉切除術(shù)后。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肺葉扭轉(zhuǎn)一經(jīng)診斷應(yīng)立即切除扭轉(zhuǎn)肺組織[1-2]。保守治療尚未見報(bào)道，現(xiàn)將本研究所涉及2例右肺上葉切除術(shù)后中葉扭轉(zhuǎn)患者保守治療長期效果報(bào)道如下。

病例資料

例1 男，63歲。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺上葉后段結(jié)節(jié)半月，CT提示右肺上葉后段約2.4×1.9cm類圓形軟組織密度結(jié)節(jié)，邊界欠清，有淺分葉、短毛刺及胸膜牽拉，平均CT值26HU，增強(qiáng)后動(dòng)脈期CT值42HU, 靜脈期CT值53HU,縱隔未見腫大淋巴結(jié)，考慮右肺上葉癌(圖1)。2018年6月15日全身麻醉下胸腔鏡探查，斜裂發(fā)育良好，水平分化差，右肺上葉后段直徑約3cm灰黑色結(jié)節(jié)，表面胸膜凹陷明顯，相鄰右肺下葉背段臟層胸膜可見2～3mm數(shù)個(gè)白色粟粒大小結(jié)節(jié)，可疑為轉(zhuǎn)移，遂分別楔形切除右肺上葉后段、右肺下葉背段結(jié)節(jié)，送快速病理結(jié)果右肺上葉后段為浸潤性腺癌，下葉背段未見轉(zhuǎn)移。進(jìn)一步行胸腔鏡右肺上葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃。患者術(shù)后第1天胸片發(fā)現(xiàn)右肺中葉不張，實(shí)變(圖2)，無發(fā)熱，呼吸困難，無明顯咯血，白細(xì)胞12.22×109/L，術(shù)后第1天胸腔引流160mL淡血性。行胸部CT顯示中葉實(shí)變，中葉順時(shí)針旋轉(zhuǎn)150°(圖3-6)；支氣管鏡檢查右肺中葉支氣管狹窄，呈“魚口征”，考慮為中葉扭轉(zhuǎn)(圖7)。建議患者行右肺中葉切除，患者及家屬拒絕。予以升級抗生素，加強(qiáng)霧化、祛痰等氣道保護(hù)，患者一直無發(fā)熱，血痰不明顯，胸腔引流量逐漸減少，顏色逐漸變?yōu)榈S色，術(shù)后第8天拔除引流管，10天出院。分別于術(shù)后4個(gè)月(圖8)、7個(gè)月(圖9)、1年(圖10、11)復(fù)查胸部CT，患者右肺中葉逐漸萎縮。隨訪1年半，無異常。

例2 男，67歲。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺上葉后段結(jié)節(jié)半年，CT提示右肺上葉后段約1.1×1.0cm分葉狀軟組織密度結(jié)節(jié)，邊界清晰，邊緣見毛刺，平均CT值1HU，增強(qiáng)后動(dòng)脈期CT值32HU, 靜脈期CT值38HU,縱隔未見腫大淋巴結(jié)，考慮右肺上葉癌。病灶較小，術(shù)前行CT引導(dǎo)下微彈簧圈穿刺定位。2019年1月10日全身麻醉下胸腔鏡探查，臟壁層胸膜廣泛黏連，松解黏連后進(jìn)一步探查見斜裂發(fā)育良好，水平裂分化差，右肺上葉后段可見術(shù)前留置微彈簧圈，將右肺上葉后段結(jié)節(jié)楔形切除，送快速病理為非角化型鱗狀細(xì)胞癌，進(jìn)一步行胸腔鏡右肺上葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃?；颊咝g(shù)后第1天胸片發(fā)現(xiàn)右肺中葉不張，實(shí)變明顯(圖12)，無發(fā)熱，無呼吸困難，無明顯咯血，白細(xì)胞7.91×109/L，術(shù)后第1天胸腔引流淡血性液體550mL。行胸部CT顯示中葉實(shí)變、萎縮，中葉順時(shí)針旋轉(zhuǎn)110°，考慮為中葉扭轉(zhuǎn)(圖13-15)。支氣管鏡檢查右肺中葉支氣管狹窄，無法通過氣管鏡，考慮為中葉扭轉(zhuǎn)(圖16)。建議行右肺中葉切除，患者及家屬拒絕。予以升級抗生素，加強(qiáng)霧化、祛痰等氣道保護(hù)，術(shù)后第2天心電監(jiān)護(hù)提示快速房顫，無明顯不適，予以鹽酸胺碘酮泵入后當(dāng)日恢復(fù)竇性心律?；颊咭恢睙o發(fā)熱，血痰不明顯，胸腔引流量逐漸減少，顏色逐漸變?yōu)榈S色，術(shù)后第6天拔除引流管，10天出院。分別于術(shù)后3個(gè)月(圖17)、6個(gè)月(圖18、19)復(fù)查胸部CT，患者右肺中葉逐漸萎縮。隨訪13個(gè)月，無異常。

圖1 右肺上葉后段結(jié)節(jié)；圖2 術(shù)后第1天胸片發(fā)現(xiàn)右肺中葉不張，實(shí)變，直箭頭為水平裂切割縫合器釘緣(下同)；圖3 術(shù)后第1天肺窗示中葉實(shí)變，可見支氣管鏡充氣征；圖4 冠狀位可見中葉支氣管狹窄；圖5 矢狀位顯示中葉順時(shí)針旋轉(zhuǎn)150°，翻向背側(cè)；圖6 以水平裂切割縫合器釘緣為標(biāo)志，扭轉(zhuǎn)示意圖；圖7 支氣管鏡下右肺中葉支氣管狹窄、水腫，呈“魚口征”；圖8 術(shù)后4個(gè)月，較術(shù)后1天(圖3)萎縮；圖9 術(shù)后7個(gè)月，較術(shù)后4個(gè)月(圖8)進(jìn)一步萎縮；圖10、11 術(shù)后1年，中葉萎縮基本固定，余肺無異常。

圖12 術(shù)后第1天胸片發(fā)現(xiàn)右肺中葉不張，實(shí)變；圖13 術(shù)后第1天肺窗示中葉實(shí)變，直箭頭為水平裂切割縫合器釘緣(下同)；圖14 冠狀位無法顯示中葉支氣管；圖15 矢狀位顯示中葉順時(shí)針旋轉(zhuǎn)110°，翻向背側(cè)；圖16 支氣管鏡下右肺中葉支氣管狹窄、水腫；圖17 術(shù)后3個(gè)月，較術(shù)后1天(圖13)萎縮；圖18、19 術(shù)后6個(gè)月，較術(shù)后3個(gè)月(圖17)進(jìn)一步萎縮，余肺無異常。

討 論

肺葉扭轉(zhuǎn)由Jacobson于1930年在一次尸檢中偶然發(fā)現(xiàn)，是指肺實(shí)質(zhì)沿支氣管血管蒂不同程度旋轉(zhuǎn)，產(chǎn)生肺動(dòng)脈血供障礙、靜脈回流受阻和支氣管狹窄閉塞[3]。肺扭轉(zhuǎn)多見于肺葉切除術(shù)后，亦可見于肺移植術(shù)后、外傷、大量胸腔積液吸收后，是肺葉切除術(shù)后罕見但十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.03%～0.4%[1-2]。肺葉切除術(shù)后、肺扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于肺上葉切除術(shù)后，且右側(cè)多于左側(cè)，以右肺上葉切除術(shù)后中葉扭轉(zhuǎn)最為常見，我們此次報(bào)道2例均為右肺上葉切除術(shù)后中葉扭轉(zhuǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4]。

肺扭轉(zhuǎn)的病因不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與活動(dòng)度大的肺組織在相對寬松的空間內(nèi)旋轉(zhuǎn)有關(guān)，可能的具體因素包括：(1)肺葉切除術(shù)后胸腔內(nèi)殘腔大，本組病例中病例1，右肺上葉切除合并楔形切除右肺下葉背段使術(shù)后殘腔進(jìn)一步增大，可能在一定程度上增加了扭轉(zhuǎn)的概率；(2)肺門淋巴結(jié)、葉間淋巴結(jié)的解剖清掃使血管、支氣管裸化，周圍的結(jié)締組織附著減少；(3)葉裂發(fā)育良好，切除后余肺之間相互無附著；(4)下肺韌帶的游離使余肺的游離度增大；(5)近年來占據(jù)主流的胸腔鏡肺葉切除創(chuàng)傷小，術(shù)后胸腔炎癥反應(yīng)輕，余肺與胸壁黏連的概率降低，也有可能增加了肺扭轉(zhuǎn)的概率[5-6]

肺扭轉(zhuǎn)無特異性臨床表現(xiàn)，主要包括呼吸困難38.4%，發(fā)熱23.3% 和胸痛17.4%，均為肺葉切除術(shù)后的常見癥狀，因此容易誤診，早期診斷困難[6]。影像學(xué)診斷主要依靠胸部X片、胸部CT，可發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)肺葉的實(shí)變及不張。通過斷層掃面的三維重建以手術(shù)過程中使用的切割縫合器釘緣為標(biāo)記可顯示肺葉的位置形態(tài)，亦可計(jì)算出肺葉扭轉(zhuǎn)的角度，從而對肺扭轉(zhuǎn)做出診斷(圖1E、圖2D)。氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)支氣管局部水腫、充血、管腔狹窄或完全阻塞，結(jié)合影像學(xué)及臨床表現(xiàn)可做出診斷。

肺扭轉(zhuǎn)的治療主要包括扭轉(zhuǎn)肺葉的切除和復(fù)位。國內(nèi)外的多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肺扭轉(zhuǎn)一旦明確應(yīng)立即手術(shù)切除扭轉(zhuǎn)的肺組織，因?yàn)閷εまD(zhuǎn)肺葉的復(fù)位很有可能不成功，并且有可能導(dǎo)致血栓、毒素釋放進(jìn)入全身引發(fā)多器官功能障礙，甚至危及生命，手術(shù)切除時(shí)不要翻動(dòng)或嘗試復(fù)位扭轉(zhuǎn)的肺葉，以防血栓、毒素釋放，必要時(shí)需打開心包，在心包內(nèi)控制靜脈[1-2]。也有學(xué)者認(rèn)為如果扭轉(zhuǎn)角度小、發(fā)現(xiàn)及時(shí)并且術(shù)中判斷扭轉(zhuǎn)肺組織有活性的可嘗試復(fù)位，可為患者保留更多肺功能[7]。肺扭轉(zhuǎn)保守治療的相關(guān)報(bào)道較少，此兩例患者采取保守治療的原因?yàn)榧覍倬芙^行扭轉(zhuǎn)肺葉切除，最終結(jié)果為扭轉(zhuǎn)肺葉的萎縮，和手術(shù)切除效果類似。我們認(rèn)為對于扭轉(zhuǎn)角度小、感染癥狀輕微、咯血量少、無暗紅色胸腔引流的患者可以考慮保守治療，但需要行氣管鏡檢查排除氣道內(nèi)異物阻塞、氣道內(nèi)腫物等可解除或必須手術(shù)切除的病因，同時(shí)加強(qiáng)氣道管理適當(dāng)升級抗生素，可取得和直接切除扭轉(zhuǎn)肺葉類似的效果，尤其適用身體差、二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大患者。

綜上所述，對于有選擇的輕癥肺扭轉(zhuǎn)患者，可采取保守治療。