新型經(jīng)支氣管鏡工作孔道釋放的金屬氣道支架對惡性中央氣道狹窄的治療觀察

毛靜宇 胡蓓蓓 茅秋霞 王昌國 曾大雄 蔣軍紅

約30%原發(fā)性支氣管肺癌患者會出現(xiàn)中央氣道狹窄，并最終導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡[1]。氣道支架置入可以快速緩解氣道阻塞癥狀，為后續(xù)腫瘤治療提供機會[2]。金屬支架對氣道阻塞癥狀的改善率達到78%～98%[3-4]。目前國內(nèi)使用的金屬支架的釋放大多需要在X線透視下完成，或需要多次支氣管鏡引導(dǎo)進行釋放和調(diào)整，操作步驟繁瑣[5-9]。申請者參與發(fā)明了一種新型的支架置入器系統(tǒng)[10-11]，對現(xiàn)有的OTW支架置入器系統(tǒng)進行了結(jié)構(gòu)上的突破性改進(見圖1)，可以通過2.8mm以上的工作鉗道的支氣管鏡，可鏡下直視釋放，定位更精準，也避免了射線傷害。本研究主要探討該自主研發(fā)的經(jīng)支氣管鏡工作孔道釋放的金屬氣道支架(TTS支架)在惡性中央氣道狹窄患者中的應(yīng)用。

圖1 自主研發(fā)的新型TTS支架系統(tǒng)示意圖。

資料與方法

一、一般資料

本研究共納入了2018.01-2019.03期間因惡性中央氣道狹窄至蘇州大學附屬第一醫(yī)院就診患者26例，共置入TTS支架28枚。其中男性21例，女性5例。本研究經(jīng)蘇州大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署書面知情同意書(臨床試驗注冊號ChiCTR-IOR-17011431)。

二、入組及評估

所有患者術(shù)前完成胸部CT+三維重建、血凝常規(guī)、血常規(guī)、血氣分析等檢查，術(shù)前術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征及手指脈氧。氣道狹窄的計算采用胸部CT測量法。所有納入患者均為病理明確診斷為惡性腫瘤，且狹窄率均超過50%，伴有明顯的呼吸困難，具有氣道支架置入的指征。支架的選擇：支架的直徑根據(jù)狹窄上方正常氣道的直徑選擇，支架的長度基于CT上測量的狹窄段長度再增加2cm，確保支架能夠完全覆蓋狹窄段，并超出狹窄上、下各1cm以上。

三、評估指標

所有患者在術(shù)前、術(shù)后1天均完成mMRC呼吸困難評分、動脈血氣分析、氣道狹窄程度的評估。

四、研究方法

患者局麻充分后，操作者將氣管鏡經(jīng)口或經(jīng)鼻進入患者氣道狹窄部位上方，進一步確認狹窄程度及病變范圍。助手協(xié)助將TTS置入器經(jīng)氣管鏡的工作鉗道置入。待置入器到達狹窄部位遠端后，在直視下由助手旋轉(zhuǎn)植入器末端的手柄，緩慢推出金屬支架，開始逐步釋放支架。過程中操作者會對支架位置在直視下進行調(diào)整，支架釋放完成后助手撤出置入器，并根據(jù)需要對支架進行調(diào)整。

五、統(tǒng)計方法

計量資料采用 “均數(shù)±標準差” 表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用直接計數(shù)或百分比表示，兩組間比較采用卡方檢驗。采用SPSS 19.0軟件完成統(tǒng)計處理，取P<0.05為統(tǒng)計學有意義。

結(jié) 果

共納入了患者26例，共置入TTS支架28枚。其中男性21例(80.8%)，女性5例(19.2%)，平均年齡63.54±8.69歲(48-75歲)。主氣管狹窄10例(38.5%)，左主支氣管或右主支氣管狹窄12例(46.2%)，右中間支氣管狹窄2例(7.7%)，左主支氣管合并氣管狹窄1例(3.8%)，左主支氣管合并右主支氣管狹窄1例(3.8%)。

所有患者在TTS支架置入術(shù)后均有不同程度的呼吸困難改善，平均呼吸困難評分(mMRC)從術(shù)前的2.54±1.14減少為0.86±0.59(P<0.001)，動脈血氣的氧飽和度從術(shù)前94.51±2.84%升高為98.39±1.25%(P<0.001)，氣道狹窄率從術(shù)前83.93±10.05%減小到24.43±7.27%(P<0.001)(見圖2)。

圖2 TTS支架置入前后患者的臨床指標對比

術(shù)后1天氣管鏡隨訪檢查，所有病人支架在位良好，均未出現(xiàn)大出血、窒息、支架移位、痰液潴留等并發(fā)癥。

討 論

該新型TTS金屬氣道支架是在常規(guī)OTW支架的基礎(chǔ)上共同改進、自主研發(fā)而成[10-11]。與傳統(tǒng)OTW金屬氣道支架相比，TTS支架系統(tǒng)以下幾個方面取得突破：1)該支架置入器管徑更細(2.6mm左右)，可以通過2.8mm以上的工作鉗道的支氣管鏡，便于進行鏡下直視下釋放，也便于在氣道內(nèi)調(diào)整方向和位置，釋放位置精準，患者和醫(yī)務(wù)人員避免了射線傷害；2)操作步驟簡化，方法易掌握，在置入過程中，既減少了支氣管進、出氣道的次數(shù)，所需設(shè)備較易滿足，便于醫(yī)院廣泛開展。

與傳統(tǒng)的OTW支架相比，TTS支架的準備和釋放過程便利性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的OTW支架，明顯提高了操作的便捷性、準確性和安全性。本文結(jié)果顯示，所有患者在TTS支架置入術(shù)后均有不同程度的呼吸困難改善，患者的mMRC呼吸困難評分、動脈血氧飽和度、氣道狹窄率在支架置入術(shù)后均有明顯改善。此外，在術(shù)中和術(shù)后1天的氣管鏡隨訪中，所有病人支架均無大出血、窒息、支架移位、痰液潴留等并發(fā)癥。該結(jié)果也體現(xiàn)出TTS支架系統(tǒng)的臨床有效性和安全性。

在整個操作過程和支架釋放所需時間上，放置OTW支架需要氣管鏡至少進出患者氣道兩次，也因此一定程度上增加了患者的痛苦。而TTS支架放置時就和普通氣管鏡操作一樣，氣管鏡只需進出氣道一次就可，因此操作時間明顯減少了。TTS支架是通過氣管鏡將推送器放至狹窄部位的，氣管鏡可以打角度因此很容易到達所需位置，而OTW支架通過導(dǎo)絲引導(dǎo)到合適位置的，在通過一些彎曲狹窄部位時容易出現(xiàn)通過困難的現(xiàn)象，容易因此而延長操作時間。本次研究過程中有 1 例患者在放置OTW支架由于置入器無法到達靶部位而最終放棄使用OTW支架，而改用TTS支架。

基于兩種支架的以上不同的特點，在配合過程中助手需熟悉兩種支架的操作過程。在放置OTW支架的時候，沿導(dǎo)絲將支架置入器推送至患者氣道時，由于上呼吸道的解剖相對復(fù)雜，要經(jīng)過咽喉部的生理彎曲及通過聲門的狹窄部位，因此要求助手有豐富的操作經(jīng)驗和技巧才能將置入器順利放至狹窄部位，所以通常情況下需要一位有插管經(jīng)驗的醫(yī)生進行這一操作。而在配合TTS支架置入的過程中，支架置入器是通過氣管鏡鉗道送達狹窄部位的，因此助手只需要有普通的氣管鏡配合經(jīng)驗即可，也就是普通氣管鏡專職護士即可完成這一配合，較傳統(tǒng)的OTW支架明顯降低了護理風險。

總之，通過本單位前期研究發(fā)現(xiàn)，該自主研發(fā)的新型TTS支架置入系統(tǒng)在緩解惡性中央氣道狹窄、改善呼吸困難等方面具有較好的療效，并且護理配合要求較傳統(tǒng)的OTW支架置入操作更簡單，明顯提高了支架置入術(shù)的安全性、便捷性。