支氣管激發(fā)試驗(yàn)在協(xié)助嬰幼兒咳嗽變異性哮喘診斷中的應(yīng)用體會(huì)

劉莎 劉芳君 符州 龔財(cái)惠 劉錚

嬰幼兒時(shí)期引起慢性咳嗽的原因眾多，明確病因，針對(duì)病因治療很重要?？人宰儺愋韵?CVA)是以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘，是引起我國(guó)兒童慢性咳嗽的最常見原因，1-3歲慢性咳嗽嬰幼兒中最終診斷為CVA的比例約占30%[1]。由于CVA缺乏支氣管哮喘典型的喘息等臨床表現(xiàn)，常引起臨床上的誤診、漏診。

CVA的本質(zhì)為持續(xù)氣道炎癥反應(yīng)與氣道高反應(yīng)性(AHR)，臨床上常通過支氣管激發(fā)試驗(yàn)(BPT)來檢測(cè)AHR的存在和嚴(yán)重程度[2]，從而作為排除或確診CVA的常用方法之一，在成人及學(xué)齡期兒童CVA診斷和隨訪過程中普遍使用。由于嬰幼兒的配合能力有限，目前BPT在嬰幼兒CVA病人的診斷和評(píng)估中的應(yīng)用少見報(bào)道。本研究通過對(duì)CVA嬰幼兒進(jìn)行BPT，目的在于評(píng)估BPT在嬰幼兒CVA診斷中應(yīng)用的可行性和協(xié)助價(jià)值。

資料與方法

一、對(duì)象

回顧性調(diào)查自2018年1月至2018年6月在我院哮喘?？崎T診確診的70例CVA患兒的肺功能檢測(cè)結(jié)果，其中男性34例(48.6%)，女性36例(51.4%)，年齡7～36(27.14±6.66)個(gè)月。本調(diào)查為我院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)專項(xiàng)研究中的一部分，研究方案獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，研究前所有研究對(duì)象家長(zhǎng)均簽署知情同意書。

診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[3]中CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查的肺功能數(shù)據(jù)來自于入組患兒初次確診且未經(jīng)過規(guī)范化治療時(shí)的檢測(cè)結(jié)果。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸片有異常提示；(2)肺部體檢有陽(yáng)性體征，如雞胸、漏斗胸等；(3)基礎(chǔ)潮氣肺功能檢測(cè)顯示限制性通氣功能障礙；(4)基礎(chǔ)潮氣肺功能檢測(cè)顯示中度或重度阻塞性通氣功能障礙；(5)受試前72小時(shí)內(nèi)曾使用支氣管擴(kuò)張劑、平喘藥物、糖皮質(zhì)激素或抗過敏藥物；(6)近4周以內(nèi)有呼吸道感染史。

二、方法

1 潮氣肺功能測(cè)定

受檢前給予10%水合氯醛30-50mg/kg口服鎮(zhèn)靜，使患兒處于藥物誘導(dǎo)的平穩(wěn)睡眠狀態(tài)。采用德國(guó)耶格公司生產(chǎn)的MasterScreen Paed肺功能儀進(jìn)行潮氣肺功能檢測(cè)。檢測(cè)方法嚴(yán)格參照《兒童肺功能系列指南(四)：潮氣呼吸肺功能》[4]的質(zhì)控要求。檢測(cè)前清除患兒鼻腔分泌物，同時(shí)監(jiān)測(cè)患兒經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SPO2)。基礎(chǔ)潮氣肺功能檢測(cè)顯示達(dá)峰時(shí)間比(TPTEF/TE%)和達(dá)峰容積比(VPTEF/VE%)兩個(gè)指標(biāo)中有一個(gè)數(shù)值超過23，同時(shí)SPO2≥95者入選進(jìn)行氣道反應(yīng)性測(cè)定。

2 支氣管激發(fā)試驗(yàn)

患兒通過高頻霧化機(jī)依次霧化吸入不同濃度的乙酰甲膽堿(MCH，Sigma，USA)，濃度從0.5mg/mL開始，每次加藥量2mL，霧化時(shí)間為1min，30-60s后重復(fù)進(jìn)行潮氣肺功能檢測(cè)，檢測(cè)過程中密切觀察患兒SPO2、心率及肺部體征，間隔2min后再依次吸入2、8、16mg/mL的MCH[5-6]，直至患兒出現(xiàn)BPT陽(yáng)性或者M(jìn)CH濃度增至16mg/mL，終止BPT[7]。激發(fā)過程終止后立即給予支氣管擴(kuò)張劑硫酸特步他林霧化液(博利康尼，AstraZeneca，瑞典)2.5mg霧化吸入，30-60s后重復(fù)檢測(cè)肺功能。

3 結(jié)果判定

BPT陽(yáng)性結(jié)果以綜合指標(biāo)來判斷[7]：(1)肺部出現(xiàn)呼氣性哮鳴音；(2)TPTEF/TE%、VPTEF/VE%兩個(gè)指標(biāo)中其中一個(gè)數(shù)值下降≥20%；(3)SPO2數(shù)值下降超過5%。在激發(fā)試驗(yàn)過程中如出現(xiàn)(1)或者(2)、(3)同時(shí)出現(xiàn)視為激發(fā)陽(yáng)性。

患兒在給予0.5mg/mL MCH后出現(xiàn)BPT陽(yáng)性反應(yīng)者，判定為重度陽(yáng)性反應(yīng)；在給予2、8、16mg/mL的MCH后出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)者，依次判定為中度、輕度、極輕度陽(yáng)性反應(yīng)；在給予16mg/mL的MCH后未出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)者，判定為陰性反應(yīng)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、基礎(chǔ)肺功能測(cè)定結(jié)果

參考潮氣呼吸肺功能指南[4]的結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)，70例患兒進(jìn)行基礎(chǔ)肺功能檢測(cè)結(jié)果如下：正常者16例(22.9%)；輕度阻塞性通氣功能障礙者23例(32.9%)；輕-中度阻塞性通氣功能障礙者31例(44.3%)；無(wú)中度及以上程度阻塞性、限制性和混合性通氣功能障礙者。

二、支氣管激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果

根據(jù)BPT結(jié)果定性和分度判斷標(biāo)準(zhǔn)，70例患兒BPT檢測(cè)結(jié)果如下：BPT陰性者1例(1.4%)，BPT陽(yáng)性者69例(98.6%)。對(duì)BPT陽(yáng)性者進(jìn)行進(jìn)一步的分度結(jié)果顯示：重度陽(yáng)性反應(yīng)者11例(15.7%)；中度陽(yáng)性反應(yīng)者28例(40.0%)；輕度陽(yáng)性反應(yīng)者26例(37.1%)；極輕度陽(yáng)性反應(yīng)者4例(5.7%)。

三、BPT陽(yáng)性組激發(fā)試驗(yàn)過程中潮氣肺功能參數(shù)數(shù)值比較

除ME/MI外，其他各項(xiàng)肺功能參數(shù)在三個(gè)不同階段(基礎(chǔ)、BPT后、給予支氣管擴(kuò)張劑后)數(shù)值變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中RR、VT/kg、TPTEF/TE%、VPTEF/VE%、PEF/TEF25、TI/TE數(shù)值有明顯改變(P<0.01)(見表1)。

表1 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性組試驗(yàn)過程中肺功能各參數(shù)比較

四、激發(fā)試驗(yàn)過程中患兒的主要臨床癥狀

激發(fā)試驗(yàn)過程中主要出現(xiàn)的臨床癥狀有明顯氣促、喘息、劇烈咳嗽和SPO2明顯下降(見表2)。

表2 激發(fā)試驗(yàn)過程中患兒臨床癥狀

五、給予支氣管擴(kuò)張劑后患兒肺功能恢復(fù)情況

69例激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性的患兒中，給予2.5mg硫酸特布他林后，TPTEF/TE%、VPTEF/VE%恢復(fù)到基礎(chǔ)值及以上的有53例；恢復(fù)到基礎(chǔ)值80%-100%之間的有14例；剩余2例患兒在重復(fù)給予1.25mg硫酸特布他林后，TPTEF/TE%、VPTEF/VE%恢復(fù)到基礎(chǔ)值80%以上。

六、激發(fā)試驗(yàn)過程中潮氣流速容量(TBFV)環(huán)的形態(tài)比較

患兒的TBFV環(huán)在BPT前多呈橢圓形。除了1例激發(fā)試驗(yàn)陰性的患兒以外，其余患兒在BPT后TBFV環(huán)均出現(xiàn)不同程度的呼氣相峰提前、呼氣相后端向下傾斜，部分患兒甚至出現(xiàn)呼氣相下降支的凹陷。在給予支氣管擴(kuò)張劑后，患兒TBFV環(huán)呼氣相下降支的凹陷均消失，呼氣相后端傾斜減輕，部分患兒恢復(fù)至橢圓形的形態(tài)(見圖1)。

圖1 激發(fā)試驗(yàn)過程中潮氣流速容量環(huán)形態(tài)比較

討 論

嬰幼兒時(shí)期引起慢性咳嗽的常見病因有呼吸道感染后咳嗽、CVA、異物吸入、遷延性細(xì)菌性支氣管炎等，其中首位病因?yàn)镃VA[1]，約1/3的CVA患兒在4-5年的隨訪中最終轉(zhuǎn)為哮喘[8]。CVA的高發(fā)病率以及其潛在的不良轉(zhuǎn)歸已引起廣泛的關(guān)注，因此嬰幼兒慢性咳嗽人群中CVA應(yīng)該給予早期重視及干預(yù)。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CVA是支氣管哮喘的一種表現(xiàn)形式，也有研究提出，CVA與典型支氣管哮喘其實(shí)是同一疾病的不同階段[9-10]，由于缺乏喘息等特征性的臨床表現(xiàn)，其早期診斷就更加依賴于有針對(duì)性的輔助檢查。BPT是采用不同的激發(fā)劑使支氣管平滑肌收縮，再用肺功能做指標(biāo)，判斷支氣管狹窄的程度，具有AHR的患者接觸激發(fā)劑后會(huì)表現(xiàn)出較正常人更加強(qiáng)烈的反應(yīng)現(xiàn)象，因此可以通過刺激物的量化測(cè)定來反應(yīng)AHR的程度。成人和兒童的BPT早已規(guī)范化并廣泛應(yīng)用于臨床，而在嬰幼兒，由于檢測(cè)方法尚未規(guī)范，以及眾多兒科醫(yī)生對(duì)于BPT風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，目前少有報(bào)道，直接影響到CVA嬰幼兒的早期診斷和早期干預(yù)治療。

本研究對(duì)70例初診的CVA嬰幼兒進(jìn)行潮氣肺功能檢測(cè)結(jié)合BPT，結(jié)果顯示有69例(98.6%)呈陽(yáng)性反應(yīng)，與袁紅欣[11]等研究的CVA嬰幼兒BPT陽(yáng)性率(94%)接近，均高于周曉娜[12]等以常規(guī)通氣法結(jié)合BPT對(duì)6歲以上CVA兒童進(jìn)行檢測(cè)的陽(yáng)性率(85.37%)，說明相對(duì)于兒童，嬰幼兒BPT的敏感性更高。余靜[13]等曾對(duì)82例慢性咳嗽的嬰幼兒進(jìn)行了BPT，并對(duì)BPT后潮氣肺功能檢測(cè)顯示陽(yáng)性的患兒進(jìn)行肺部聽診，發(fā)現(xiàn)有87.5%的患兒有哮鳴音出現(xiàn)，而所有潮氣肺功能結(jié)果顯示為陰性的患兒聽診均未聞及哮鳴音，說明嬰幼兒BPT在AHR的判斷上有很好的特異性。

本研究中患兒BPT陽(yáng)性反應(yīng)程度以中度和輕度為主(77.1%)，表現(xiàn)為重度陽(yáng)性反應(yīng)的患兒僅占15.7%，說明CVA嬰幼兒雖然普遍存在AHR，但是程度較輕。對(duì)于典型哮喘與CVA氣道反應(yīng)性等級(jí)對(duì)比，目前國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果尚不統(tǒng)一[9,14-15]，普遍認(rèn)為哮喘和CVA均可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性和敏感度高于健康兒童，但兩者增高的幅度有所不同。最新的研究[9]顯示典型哮喘患者對(duì)MCH反應(yīng)明顯強(qiáng)于CVA患者，氣道反應(yīng)性較CVA敏感。

吸入激發(fā)劑以后，患兒明顯出現(xiàn)了RR增快，VT、TPTEF/TE%、VPTEF/VE%下降及PEF/TEF25和TI/TE的升高。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，TPTEF/TE%和VPTEF/VE%數(shù)值的下降是反映小氣道阻塞的兩個(gè)主要指標(biāo)，TI/TE的下降及PF/TEF25的升高也經(jīng)常出現(xiàn)在小氣道的阻塞的情況下[16-17]，BPT以后各參數(shù)數(shù)值的改變反映出患兒出現(xiàn)了明顯的小氣道收縮合并限制性功能障礙。給予支氣管舒張劑以后，各項(xiàng)參數(shù)數(shù)值又基本恢復(fù)甚至優(yōu)于基礎(chǔ)值。BPT過程中TBFV環(huán)的形態(tài)變化亦顯示，吸入激發(fā)劑后患兒的TBFV環(huán)表現(xiàn)出典型的阻塞性病變的圖形，在給予支氣管擴(kuò)張劑后又趨于恢復(fù)正常。說明不管是從數(shù)值還是從圖形上看，嬰幼兒BPT均能敏感反映出患兒的AHR及氣道收縮的可逆性。

BPT是采用激發(fā)劑來引起支氣管平滑肌收縮，因此對(duì)于存在AHR的患兒有誘發(fā)病情急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于處于藥物睡眠狀態(tài)下的嬰幼兒而言，更需要檢測(cè)人員在檢測(cè)過程中主動(dòng)密切觀察患兒的癥狀和體征，及時(shí)終止BPT及給予支氣管擴(kuò)張劑吸入。我們發(fā)現(xiàn)CVA患兒在BPT檢測(cè)過程中出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)有氣促、喘息、劇烈以及SPO2的明顯下降，嬰幼兒氣道平滑肌對(duì)MCH敏感性強(qiáng)，一經(jīng)吸入后，其呼吸、心率、SPO2等會(huì)迅速的發(fā)生改變，但在給予支氣管擴(kuò)張劑后，97.14%患兒的肺功能在5分鐘以內(nèi)即恢復(fù)到激發(fā)前的基礎(chǔ)狀態(tài)，15分鐘以內(nèi)所有患兒的癥狀均消失，肺功能恢復(fù)到激發(fā)前的狀態(tài)，并沒有對(duì)病人造成任何不良影響。袁紅欣[11]等及余靜[13]等所開展的嬰幼兒BPT研究，亦無(wú)呼吸窘迫、面色發(fā)紺及重度哮喘發(fā)作等不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上，我們認(rèn)為潮氣肺功能檢測(cè)結(jié)合BPT能夠較好的協(xié)助CVA嬰幼兒的診斷。但BPT本身存在一定的危險(xiǎn)性，因此實(shí)驗(yàn)室必須配備氧氣、腎上腺素等急救用品，以防止病人出現(xiàn)哮喘的急性發(fā)作。在掌握檢查的適應(yīng)癥和應(yīng)急處理方法的基礎(chǔ)上，在密切觀察患兒癥狀的前提下，該方法是安全可靠的。