金陵名醫(yī)張簡齋運用溫病方治療內(nèi)科雜病經(jīng)驗

李華偉 易 嵐 倪 斌 王 鋼 鄒燕勤

（1.江蘇省中醫(yī)院，鄒燕勤國醫(yī)大師傳承工作室，江蘇南京210029；2.南京市中醫(yī)院，江蘇南京210022；3.南京中醫(yī)藥大學附屬南京博大腎科醫(yī)院，江蘇南京210004）

張簡齋是民國時期最具影響力的金陵醫(yī)家之一，金陵醫(yī)派的奠基人，與北方施今墨齊名，時有“南張北施”之說[1]。但由于歷史的原因，其流傳于世的醫(yī)案非常罕見，鄒偉俊編纂的《張簡齋醫(yī)案》中僅有處方56個[2]。國醫(yī)大師鄒燕勤教授將其父，一代名醫(yī)鄒云翔教授當年手抄珍藏的12冊共568個簡齋先生晚年在南京行醫(yī)時的醫(yī)案整理為《鄒云翔手錄孤本張簡齋醫(yī)案》（以下簡稱《醫(yī)案》）[3]出版發(fā)行，成為珍貴的研究資料。

外感與內(nèi)傷雜病雖然病因和發(fā)病特點不同，但作為疾病其內(nèi)在的固有構(gòu)成因素，人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液是相同的，只要病性、病機吻合，外感病的辨治方法就可以用于內(nèi)傷雜病。溫病大家葉天士是這方面的杰出代表，面對清代江南溫病流行的狀況，葉天士在《傷寒雜病論》的理論基礎(chǔ)上創(chuàng)立了衛(wèi)、氣、營、血辨治體系，提出了“甘寒滋陰生津”“分消三焦”“滋陰熄風”等治法。同時，他不僅在外感溫病的治療中變通應(yīng)用經(jīng)方[4]，還在內(nèi)科雜病的治療中推廣、創(chuàng)新應(yīng)用溫病理論[5]。蔣式玉在《臨證指南醫(yī)案·瀉泄》案中總結(jié)說：“今觀葉氏診記，配合氣味，妙在清新，縱橫治術(shù)，不離規(guī)矩，所謂讀古而不泥于古，采方而不執(zhí)于方，化裁之妙，人所難能者?！彼煤髤蔷贤ㄟM一步繼承和發(fā)展了葉氏理論，在《溫病條辨》中系統(tǒng)總結(jié)，創(chuàng)制了三仁湯、沙參麥冬湯、宣痹湯、宣清導(dǎo)濁湯等方劑，并將溫病的論治方法運用于內(nèi)科雜病，如其在翹荷湯注中云：“清竅不利，如耳鳴目赤、齦脹咽痛之類”[6]。由于內(nèi)生火熱、濕熱、寒濕與外感溫病有著基本相同的病機，用溫病方治療這類病證能夠取得理想的療效，極大地豐富了中醫(yī)內(nèi)科雜病的診療體系。

從對《醫(yī)案》的解讀、分析中我們發(fā)現(xiàn)，簡齋先生不僅精通葉氏、吳氏的溫病辨治體系，而且在內(nèi)科雜病的治療中靈活運用溫病方，茲擷取其中部分案例，總結(jié)其經(jīng)驗特色，與同道分享。

1 三仁湯治療內(nèi)科雜病濕熱證

1.1 方劑源流 《素問·至真要大論》第七十四條云：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”漢代張仲景創(chuàng)辛開苦降法，以疏散、淡滲、苦寒、溫散等諸法施治于臨床，如麻黃連軺赤小豆湯、柴胡劑、瀉心劑等方均具舒展氣機、宣暢三焦、分消濕邪之功效[7]。劉完素在《黃帝素問宣明論方·水濕門》中對濕熱互結(jié)，陽氣怫郁之證，多采用宣通上下、分消二便的治法[8]。至清代，葉天士在治療濕溫時倡導(dǎo)分消三焦?jié)駸醄9]，《溫熱論》中謂：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上、下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄?！?/p>

三仁湯出自吳鞠通《溫病條辨·卷一》第四十三條：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解，長夏深秋冬日同法，三仁湯主之。杏仁（五錢），飛滑石（六錢），白通草（二錢），白蔻仁（二錢），竹葉（二錢），濃樸（二錢），生薏仁（六錢），半夏（五錢）?！?/p>

1.2 方證特點及其在內(nèi)科雜病中的應(yīng)用機制 三仁湯原為濕溫初起，邪在氣分，濕重于熱之證而設(shè)。濕邪阻遏，衛(wèi)陽不達，故頭痛惡寒、身重疼痛；濕為陰邪，濕遏熱伏，則午后身熱；濕阻氣機，脾胃受困，故胸悶不饑；舌白不渴、面色淡黃、脈弦細而濡皆因濕邪為患。本證病機為濕熱合邪，邪阻氣機，涉及上中下三焦，濕遏熱伏，濕重熱輕，其中三焦氣機受阻為病機之關(guān)鍵。

吳鞠通指出：濕為陰邪，且其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗而解，溫熱之一涼則退，故難速已。以為傷寒而汗之，汗傷心陽，濕隨辛溫發(fā)表之藥蒸騰上逆，內(nèi)蒙心竅則神昏，上蒙清竅則耳聾目瞑不言；如誤用下法則傷陰，而重抑脾陽之升，脾氣轉(zhuǎn)陷，濕邪乘勢內(nèi)漬；如用柔藥潤之，濕為膠滯陰邪，再加柔潤陰藥，二陰相合，同氣相求，遂有錮結(jié)而不可解之勢。惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。方中杏仁宣通上焦肺氣，《醫(yī)原·濕氣論》載：“治法總以輕開肺氣為主……肺主氣，氣化則濕自化，即有兼邪，亦與之俱化……濕熱治肺，千古定論也”；白蔻仁開發(fā)中焦?jié)駵?，化濁宣中；薏苡仁益脾滲濕，使?jié)駸釓南露?。上三藥為主，故名“三仁”。輔以半夏、厚樸除濕消痞，行氣散滿；通草、滑石、竹葉清利濕熱，《本草綱目》言“滑石上能發(fā)表，下利水道，為蕩熱燥濕之劑”。諸藥合用，共成宣上、暢中、滲下之劑，而有清熱利濕、宣暢氣機之功。

簡齋先生對此方治法的認識則從藥物氣味的理論以及氣味與臟腑、疾病之間的關(guān)系出發(fā)，表述為“苦辛通化”，是指同時使用苦味藥如黃芩、黃連、枳實等以泄熱，用厚樸、生姜、半夏等辛味藥以散氣郁，用茯苓、澤瀉等咸淡之藥以滲濕，從而達到宣暢氣機、開郁行滯、疏通三焦，使彌漫三焦之濕熱和痰濁從表里分消的一種治療方法。因此，通過加減可使該方不僅適用于外感濕熱證，同時對臨床各科，凡屬濕熱阻滯三焦運化，造成氣機不暢之諸證，如水濕、痰飲、痞滿等，皆適用，且不必拘泥于“濕重于熱”，可根據(jù)濕、熱孰輕孰重變通用藥。對于食欲不振的患者可加雞內(nèi)金、神曲、麥芽等消食導(dǎo)滯；如病發(fā)于夏季，兼暑邪者可加用荷葉、藿香、香薷等。

1.3 臨床應(yīng)用及體會 《醫(yī)案》[3]246載（見圖1洪先生案）：洪先生，胃腎相關(guān)，腎虛胃實，濕熱上蒸，早起口苦，脘悶不暢，小溲色黃，大便不解，脈弦。治以苦辛通化。杏仁、薏苡仁、法半夏、白蔻仁拌滑石、川厚樸、炒黃芩、赤茯苓、白茯苓、陳皮、建曲、桔梗、枳殼、藿梗、佩蘭、紫蘇梗，荷葉蓋煎。

本案為痞滿之濕熱阻胃證。《素問·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！薄鹅`樞·口問》云：“中氣不足，溲便為之變?！逼?、胃與腎、膀胱通過三焦協(xié)調(diào)在水液代謝中共同發(fā)揮作用，故案中言胃腎相關(guān)，患者素體腎氣不足，加之胃有邪阻，故云：腎虛胃實。證由腎氣不足，濕熱內(nèi)蘊，脾胃升降失常所致。濕熱中阻，氣機不暢，脾失健運，故可見脘悶不暢、口苦；濕熱下注，膀胱氣化不利，則出現(xiàn)小便短赤、色黃；濕熱壅滯腸道，則大便不解。治以“苦辛通化”，清熱化濕，理氣和中，方選三仁湯加減。

圖1 《鄒云翔手錄孤本張簡齋醫(yī)案》節(jié)選

除三仁湯主方外，加用黃芩之苦寒以清熱燥濕，配合辛溫之半夏、苦溫之厚樸苦辛通化，吳鞠通認為“非苦無能勝濕，非辛無能通利邪氣”；陳皮、建曲理氣化濕，健脾和中；伍以桔梗、枳殼，取其一升一降，升降相宜，調(diào)暢氣機；紫蘇梗理氣寬中，取其氣化則濕化之意；藿香味辛，性微溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，為芳香化濕濁要藥，外開肌腠，透毛竅，散表邪，宣透肌表、上焦之濕，尚能內(nèi)化濕濁，醒脾胃，不耗脾氣，不劫胃陰，故可用于外邪表證及濕阻中焦證；與苦溫之杏仁配伍，善開上焦，宣肺利氣，使肺氣宣降，則水道自調(diào)，助化濕濁；赤、白茯苓淡滲利濕于下，下焦?jié)裥翱捎伤蓝庖?，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》云赤、白茯苓“白者入氣分，赤者入血分，補心益脾，白優(yōu)于赤，通利小腸，專除濕熱，赤亦勝白”；配入佩蘭芳香化濕，醒脾和中，加強藿梗的作用；荷葉清熱利濕?？梢钥闯?，簡齋先生用藥輕清靈動，體現(xiàn)了“輕可去實”的治療方法。

2 沙參麥冬湯治療內(nèi)科雜病氣陰兩虛證

2.1 方劑源流 沙參麥冬湯原用于治療燥證，《素問·至真要大論》病機十九條中并未言及燥證，劉完素于《素問玄機原病式·六氣為病》中補出：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，并提出以“退風散熱、活血養(yǎng)液、潤燥通氣之涼藥調(diào)之”的治法。喻昌在《醫(yī)門法律》中補燥氣論，法用甘潤微寒，并創(chuàng)立清燥救肺湯。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中治療咳嗽風溫化燥時指出：“不必過投沉降清散。以辛甘涼理上燥、清絡(luò)熱?！眳蔷贤ㄒ陨Ｐ訙⑸＞诊嬛委熐镌镙p癥，而癥狀較重者使用沙參麥冬湯以甘寒救其津液。

沙參麥冬湯出自吳鞠通《溫病條辨·卷一》第五十六條：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之……沙參（三錢），玉竹（二錢），生甘草（一錢），冬桑葉（一錢五分），麥冬（三錢），生扁豆（一錢五分），花粉（一錢五分）。”

2.2 方證特點及其在內(nèi)科雜病中的應(yīng)用機制 沙參麥冬湯方中沙參、麥冬清養(yǎng)胃陰，為君藥；玉竹、花粉生津解渴，為臣藥；生扁豆、生甘草益氣培中，甘緩和胃，為佐藥；配以冬桑葉，輕宣燥熱為使藥。七藥合而成方，具有清養(yǎng)肺胃、生津潤燥之功，用于燥傷肺胃陰分，或發(fā)熱，或咳嗽，以口燥咽干、大便干結(jié)、舌紅少津、脈細為辨證要點。

簡齋先生認為，方中甘味藥物能生血，寒性藥物則能勝熱，陰血得滋而虛火滅，津液得潤而燥自除，從而達到精血上榮，陰液宣通的效果。因此，通過加減沙參麥冬湯可以用于治療各種陰液不足、虛火內(nèi)生的病證，將其稱為“養(yǎng)陰托化”。內(nèi)科雜病如喘咳、胃脘痛、消渴、噎膈、便秘等屬津液虧虛，臟腑失濡者，均可使用。加用玄參可與麥冬合成增液湯，適用于胃陰虛便結(jié)者；胃有實熱者可加知母、石膏清胃降火；燥痰難化者，可加川貝清化燥痰；肺熱者可加黃芩清肺；咽喉疼痛者可加生地、桔梗。

2.3 臨床應(yīng)用及體會 《醫(yī)案》[3]36載（見圖1許右案）：許右，27，蒸熱已平，咳減寐安。但小溲頻數(shù)，口干內(nèi)灼。本質(zhì)氣陰兩虛，治再托化。沙參、法半夏、麥冬、川石斛、甘草、白芍、茯苓、茯神、桔梗、橘絡(luò)、枇杷葉、冬瓜仁、都氣丸、縮泉丸。

本案病名“咳嗽”，病因病機為：本質(zhì)氣陰兩虛，虛火內(nèi)生，經(jīng)治后蒸熱已平，邪退則寐安、咳減，但氣陰受損未復(fù)。陰虛則肺失清肅而咳嗽減而未愈，如《景岳全書》曰：“蓋肺屬燥金，為水之母，陰損于下，則陽孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也”；氣虛則腎失固攝，膀胱失約而小溲頻數(shù)；津傷不能上榮，故口干內(nèi)灼。

病理性質(zhì)為本虛標實，《醫(yī)宗必讀》云：“內(nèi)虛者，藥不宜動，動則虛火不寧，燥癢愈甚，忌辛香燥熱，當以甘寒潤肺?！碧幏揭陨硡Ⅺ湺瑴訙p。方中半夏燥濕化痰；麥冬甘寒清潤，入肺胃兩經(jīng)，養(yǎng)陰生津，滋液潤燥，兼清虛熱。二藥合用潤肺胃而降逆氣，清虛熱而化痰濁，半夏得麥冬則燥性被制而和胃之功猶存，麥冬得半夏則滋而不膩，二者相反相成。桔梗宣通肺氣，化痰止咳，其性向上；枇杷葉瀉肺降火，清熱化痰，和胃降氣，其性向下。二藥相合，則化痰止咳之力增，并可宣肅肺氣，調(diào)暢氣機。都氣丸為六味地黃丸加五味子而成，有養(yǎng)陰斂肺補腎之功，其性偏涼；縮泉丸由烏藥、山藥、益智仁組成，有溫補脾腎、固縮小便之功，其性偏溫。二丸相配則可益氣養(yǎng)陰，金水相生，互糾偏性而平補。全方配伍嚴謹，用藥輕靈平和，動靜相宜。

3 宣痹湯治療內(nèi)科雜病痰濁痹阻證

3.1 方劑源流 《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄督饏T要略·濕病脈證并治第九》曰：“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹”，并提出：“若治風濕者，發(fā)其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也”，并有麻黃杏仁薏苡甘草湯、防己黃芪湯、桂枝附子湯等方藥。

《臨證指南醫(yī)案·痹》中指出：“五臟之氣，各能受病。其實痹者，閉而不通之謂也……致濕痰濁血，流注凝澀而得之。”可見除外感外，各種內(nèi)傷雜病導(dǎo)致氣血運行不暢，痰濕阻于經(jīng)絡(luò)，也可從痹證論治。其治法根據(jù)病因不同分別有“宣通經(jīng)脈，甘寒去熱”和“溫養(yǎng)通補，扶持生氣”等。

吳鞠通認為痹證“寒濕固有，熱濕尤多，誤用辛溫，其害立見”，設(shè)立宣痹湯治療表現(xiàn)為發(fā)熱和關(guān)節(jié)紅腫熱痛之“熱痹”或“濕熱痹”者。

宣痹湯出自吳鞠通《溫病條辨·卷二》第六十五條：“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃，病名濕痹，宣痹湯主之?！兰海ㄎ邋X），杏仁（五錢），滑石（五錢），連翹（三錢），山梔（三錢），薏苡（五錢），半夏（醋炒，三錢），晚蠶砂（三錢），赤小豆皮（三錢）?！?/p>

3.2 方證特點及其在內(nèi)科雜病中的應(yīng)用機制 宣痹湯方中防己祛散經(jīng)絡(luò)之濕，杏仁開肺氣之先，連翹清氣分之濕熱，赤小豆清血分之濕熱，滑石利竅而清熱中之濕，山梔肅肺而瀉濕中之熱，薏苡淡滲而主攣痹，半夏辛平而主寒熱，蠶砂化濁道中清氣。方證主要病機為“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)”，以發(fā)熱、惡寒、骨節(jié)疼痛、舌色灰滯、面目萎黃為辨證要點。

簡齋先生認為，宣痹湯方中包含了清熱、燥濕、淡滲、通絡(luò)、發(fā)散、芳化等多種作用的藥物于一方，全方具有宣通氣血、暢經(jīng)和絡(luò)、疏風化濕的功效，稱其為“宣和疏化”，可以治療除濕痹證外，由于痰濁內(nèi)生，阻于臟腑、經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢的內(nèi)科雜病。如以長期發(fā)熱為主者，可加用四妙散以加強清熱利濕之效；或以疼痛為主，熱象不顯者，可配合秦艽、羌活、防風等以祛風通絡(luò)止痛，酌減連翹、山梔苦寒之品；或病久兼瘀血征象者，則加桃仁、當歸、川芎等以活血化瘀。

3.3 臨床應(yīng)用及體會 《醫(yī)案》[3]51載（見圖1張右案）：張右，44，體豐痰濁素重，氣失疏和，寐醒氣窒不舒，肩臂作廢，有時耳鳴，口燥腹脹，治以宣和疏化。羌活、防風、杏仁、薏苡仁、紫蘇梗、桔梗、半夏、赤茯苓、白茯苓、赤芍、陳皮、枳殼、桑寄生、白蒺藜。

本案病名為“胸痹”，病因病機為素體痰濁內(nèi)盛，痰阻氣滯，氣機不暢，肺氣郁閉，故覺“氣窒不舒”；《靈樞·經(jīng)脈》載：“肺手太陰之脈……從肺系橫出腋下，下循臑內(nèi)……下肘中，循臂內(nèi)上骨下廉，入寸口”，手太陰肺經(jīng)氣機不利，則循行處肩臂疼痛，活動不利；痰濁中阻，清陽不升，濁氣上犯，清竅不利，可現(xiàn)耳鳴；津不上承，則口燥；痰阻氣滯，土壅木郁，肝氣不疏，肝脾氣機不利，則腹脹。治擬宣和疏化，方選宣痹湯加減。

《證治匯補·痰癥》曰：“痰之在內(nèi)者，為涎為飲，為癖為積，攻沖脹痛，皆屬氣滯。然有二種之分，痰隨氣升者，導(dǎo)痰先須順氣；積痰阻氣者，順氣須先逐痰?！北景杆兄畏ǚ剿庴w現(xiàn)了這一指導(dǎo)原則。方中杏仁、半夏、枳殼理氣、降逆、化痰而消脹；薏苡仁、赤白茯苓利濕健脾以杜生痰之源并使痰濁之邪下走；白蒺藜祛風活血，疏肝解郁，也可宣散肺郁，與桑寄生滋補肝腎相配伍，則消補兼施，斂散同用，使補中有疏而不壅滯，疏中有補而不傷正氣；更配以赤芍緩急柔肝而通絡(luò)活血，既可除脹又可抑肝扶脾而助化痰濁之力。

結(jié)合零件在實際工作中的作業(yè)情況，應(yīng)當考慮到其強度和變形能否滿足要求，因此進行靜態(tài)分析；再結(jié)合連桿架共振情況對定位精度的影響，因此還需進行模態(tài)分析，以進行固態(tài)頻率表的檢驗。

值得學習的是，簡齋先生在原方的基礎(chǔ)上加用疏風解表之品如羌活、防風等，以風勝濕且可透邪外出[10]。《本草經(jīng)解》言羌活氣平，味苦可以燥濕，《長沙藥解》言防風入足厥陰肝經(jīng)，最瀉濕土而達木郁，可見二藥各有特點，又均具平和之性，用于痰濕證既不至于過溫而助熱，也不至于過燥而傷陰。

其配合使用風藥的原因有：（1）《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“濕傷肉，風勝濕”，風者五行屬木，濕者五行屬土，土能克木。吳昆曾在《醫(yī)方考·濕門》中云：“以風藥而治濕，如卑濕之地，風行其上，不終日而濕去矣”，錢樂天在《醫(yī)學傳心錄》中亦言：“風濕者風藥勝之”。（2）羌活、防風之類，性味苦辛，氣味芳香，香可醒脾，苦能燥濕。（3）《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅”，吳謙在《刪補名醫(yī)方論》中說：“羌活、獨活、葛根皆辛溫風藥，以鼓動少陽生氣，清陽既出上竅，則濁陰自歸下竅”，故將其與利濕化濕藥相配合，相得益彰。

4 宣清導(dǎo)濁湯治療內(nèi)科雜病津虧腸燥證

4.1 方劑源流 《圣濟總錄·大便秘澀》指出大便秘澀有多種病因和類型，如：風氣壅滯，腸胃干澀，是謂風秘；胃蘊客熱，口糜體黃，是謂熱秘；下焦虛冷，窘迫后重，是謂冷秘；或因病后重亡津液，或因老弱血氣不足，是謂虛秘。治法雖宜和順陰陽……當審其證以治之。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提倡“開降上焦肺氣”，強調(diào)“上竅開泄則下竅自通矣”，并且認為配合使用外治之法為穩(wěn)，可用蜜煎導(dǎo)法。吳鞠通認為濕邪稽留，郁結(jié)于下焦氣分，則可致大便閉塞不通，治當宣泄?jié)駶?，通利大便?/p>

宣清導(dǎo)濁湯出自吳鞠通《溫病條辨·卷三》第五十五條：“濕溫久羈，三焦彌漫，神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下，宣清導(dǎo)濁湯主之?！i苓（五錢），茯苓（六錢），寒水石（六錢），晚蠶砂（四錢），皂莢子（去皮，三錢）?！?/p>

4.2 方證特點及其在雜病中的應(yīng)用機制 宣清導(dǎo)濁湯方中豬苓苦泄淡滲，合味甘而淡之茯苓以滲濕利氣；寒水石性寒質(zhì)重，宣濕清熱利竅；晚蠶砂化濁勝風祛濕，為風濕之專藥；皂莢辛咸性燥，入肺與大腸，燥能除濕，辛能通上下關(guān)竅，咸更直達下焦，通大便之虛閉，合之前藥，二苓、寒石化無形之氣；晚蠶砂、皂莢子逐有形之濕，使郁結(jié)之濕邪，由大便而一齊解散矣。其病機為濕熱久羈，郁于三焦，每隨氣機升降而蒙上流下，蒙于上則神昏竅阻，結(jié)于下則少腹硬滿而大便不下，或小便不通。宣清導(dǎo)濁湯是治療濕濁久郁下焦，氣機受阻，清氣不升，濁陰不降，下行傳導(dǎo)失職的常用方劑。

簡齋先生認為，在宣清導(dǎo)濁湯方的基礎(chǔ)上，結(jié)合使用潤燥活血、搜風散邪、行氣破結(jié)和滑腸利竅之品，可以使?jié)裥办畛?，氣機宣暢，腸胃得潤，下竅得以通暢，將此稱為“通幽導(dǎo)濁”?？捎糜谟蓾駶衢]阻三焦導(dǎo)致的脹滿、便秘、痢疾、水腫、癃閉等內(nèi)科雜癥，后世的研究也證實了這一點[11]。臨床上值得注意的是，濕熱久留，可以傷陰化燥，形成虛實夾雜的復(fù)雜證候，此時治法又與單純濕熱不同。若淡滲燥濕，必致真陰下竭，若柔膩滋陰，又助痰濕上壅，必須燥潤得宜，剛?cè)岵侥軆扇?/p>

4.3 臨床應(yīng)用及體會 《醫(yī)案》[3]86載（見圖1唐左案）：唐左，休息痢兩年之久。前經(jīng)診治，湯丸先后并進，痢次已減，數(shù)日始一更衣，色黑而燥，兼夾白黏，甚則下血。腹不痛墜，寐醒口熱，脈沉小。擬通幽導(dǎo)濁為治。防風、生地、熟地、桃仁泥、枳實、皂角子、蠶沙、油當歸、紅花、桔梗、甘草、赤芍，另東垣豬肚丸三錢吞服。

本案為痢疾中的休息痢。濕熱蘊聚腸腑，氣血壅滯，傳導(dǎo)失司，致排赤白膿血便，甚則下血；日久由實轉(zhuǎn)虛，傷陰動血，里虛為甚，故腹不痛墜；陰虧腸燥，致便燥色黑，數(shù)日一行；陰虛內(nèi)熱則夜熱；脈沉小屬里虛之證。治擬養(yǎng)陰活血，祛風除濕，潤腸通便，方選宣清導(dǎo)濁湯合通幽湯、排膿散、豬肚丸加減。

通幽湯出自李東垣《脾胃論》，功用潤腸通塞，主治“胃腸燥熱，陰液損傷，通降失司，噎塞，便秘，脹滿。脾胃初受熱中，幽門不通，上沖，吸門不開，噎塞，氣不得上下，大便難”，本案中用通幽湯治療瘀血內(nèi)停，血燥津枯，幽門不通之證，養(yǎng)血潤燥、活血通幽，方中生地、熟地、當歸滋陰補血潤燥，桃仁、紅花又可協(xié)助當歸，活血祛瘀、潤腸通便。

排膿散由枳實、芍藥、桔梗組成，出自《金匱要略》，文中有方無證，后世醫(yī)家認為枳實苦寒，能宣腸胃氣結(jié)，芍藥養(yǎng)血和營、行血分之滯而不傷陰，桔梗開提肺氣，利氣分之結(jié)而不損陽，全方清熱解毒、止痛、調(diào)理氣血，多用于瘡癰、腸癰。

豬肚丸出自《備急千金要方》，其組成制法為“豬肚（一具，治如食法），黃連、粱米（各五兩），栝蔞根、茯神（各四兩），知母（三兩），麥門冬（二兩）。上七味為末，納豬肚中縫塞，安甑中蒸極爛，乘熱入藥，臼中搗可丸，如硬加蜜和丸如梧子大”，功用養(yǎng)陰生津、清熱止渴、潤腸通便。

本案休息痢兩年之久，濕熱內(nèi)結(jié)，陰虛血瘀，腸燥津枯，擬通幽導(dǎo)濁為治。案中既有“痢次已減”之痢疾，又有“數(shù)日始一更衣”之便秘，異病同治，簡齋先生以通幽導(dǎo)濁為大法，選宣清導(dǎo)濁湯為主方，配合東垣治血燥便秘之“通幽湯”。處方中所用桃仁泥、當歸、紅花、赤芍、生地，即我們所知的桃紅四物湯，提示簡齋先生重視活血化瘀法治療休息痢。因案中“腹不痛墜”故去升麻，改用防風疏風以升脾之清陽。伍當歸、桃仁升清而滋潤腸道，伍枳實、皂角通腑以升降腸府，清濁分而痢秘止。處方中簡齋先生又一高明之處即用《金匱要略》之排膿湯以導(dǎo)滯排膿、清熱解毒。《金匱要略釋義》認為氣行則水行，水行則膿盡，桔梗開利其氣以行其水，并佐枳殼為之助，膿由血化，故兼利血，而用芍藥，唯血既腐化而成膿，則去血必多，爰一面排膿以去其氣分之實，且用雞子黃以補其血分之虛。案中更為精彩的是用東垣豬肚丸三錢吞服，使方中活血化瘀、導(dǎo)滯祛濕之品不傷正，又共奏養(yǎng)陰生津、潤腸通便之效。

5 結(jié)語

從對以上案例的分析中我們可以看出，簡齋先生繼承和發(fā)揚了葉天士、吳鞠通等溫病大家的學術(shù)思想，善于運用溫病方治療內(nèi)科雜病，臨證時靈活加減，合理化裁并且有所創(chuàng)新，體現(xiàn)了中醫(yī)“治病求本”的原則，對此進行進一步研究、學習，可以開拓內(nèi)科雜病的臨床辨證治療思路，并將溫病方的研究引向深入。