分級診療模式應用于老年糖尿病健康教育中的SWOT分析和效果

肖淑珺 趙春芝 滕茂蓉 張春曉

(1南通大學第五附屬醫(yī)院全科醫(yī)學科，江蘇 泰州 225300；2江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科)

2019年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)最新數(shù)據(jù)報道，我國糖尿病患者共1.164億，且隨著老齡化和人民生活水平的不斷提高，患病率每年急劇上升9%～12%〔1〕。糖尿病是由多種病因引起的以高血糖為特征的內(nèi)分泌疾病，由于胰島素分泌不足或胰島天生缺陷而引發(fā)糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂綜合征。由于糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，可導致眼、心臟、腎、神經(jīng)和血管的慢性損害，并出現(xiàn)相關(guān)組織的各種并發(fā)癥導致功能障礙〔2〕。

近些年，我國的醫(yī)療衛(wèi)生水平取得了明顯提高和進步，居民的保障范圍也得到了大幅度的提升。但依然存在醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)象和看病難、看病貴的問題。2015年9月，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設的指導意見》，要求資源分配強調(diào)科學規(guī)劃，各級衛(wèi)生健康行政部門以地市和縣域為單位，按照醫(yī)療資源分布情況劃分為若干個網(wǎng)格，每個網(wǎng)格內(nèi)由醫(yī)共體共同完成網(wǎng)格內(nèi)居民的疾病預防、診斷、治療、康復護理等一體化的醫(yī)療服務〔3〕。健康教育預防并發(fā)癥的發(fā)生是糖尿病診治和預防項目中的重點攻克難題〔4〕。為了更好控制血糖，促進并發(fā)癥等防治工作，要充分利用國家制定的分級診療制度，以綜合性三級醫(yī)院的技術(shù)力量為導向和依托，充分利用網(wǎng)格內(nèi)的一級和二級醫(yī)院的時間和空間上的便利管理，為老年人提供方便，使其成為一種老年糖尿病管理的新模式。本文擬探索分級診療模式應用于老年糖尿病健康教育中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年1月在南通大學第五附屬醫(yī)院全科醫(yī)學科診斷的糖尿病患者366例。根據(jù)居住地是否有社區(qū)中心醫(yī)院進行跟蹤管理分為觀察組(有跟蹤)和對照組(無跟蹤)，觀察組183例，平均年齡(73.1±6.2)歲，男98例，女85例，并發(fā)癥：眼12例、腎9例、心臟11例、足3例、其他7例；對照組183例，平均年齡(71.8±7.1)歲，男94例，女89例，并發(fā)癥：眼9例、腎8例、心臟15例，足5例、其他8例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)年齡>60歲；(2)2型糖尿病患者，且無急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒等；排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎臟器功能障礙者；(2)失訪者。

1.2方法 本院與本市部分區(qū)域的社區(qū)已形成醫(yī)院-社區(qū)-患者一體化管理模式，對于糖尿病患者確診、分型、首次糖尿病的教育和治療方案由本院內(nèi)分泌科來完成，社區(qū)醫(yī)院負責患者的跟蹤管理、維護治療方案、后續(xù)的健康教育和并發(fā)癥的康復教育。

觀察組在本院進行診治和建檔，專科醫(yī)生給予確診和治療方案，護理人員給予首次專業(yè)教育；之后將患者檔案轉(zhuǎn)移到社區(qū)醫(yī)院，進行后續(xù)的跟蹤管理和健康教育，參與社區(qū)控糖活動等。而對照組在本院進行診治、建檔和健康教育；并通過定期隨訪和自我管理控制血糖。

患者通過1年后的隨訪，記錄兩組確診時1年后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平及這1年期間并發(fā)癥的發(fā)生情況，評估患者依從性(醫(yī)囑用藥、測量血糖、定期隨訪)、患者健康教育滿意度等。

通過態(tài)勢分析法(SWOT)〔5〕把分級診療制度的內(nèi)部優(yōu)勢、劣勢、外部機會及威脅4種因素按照矩陣排列并進行匹配分析，得出一定決策性結(jié)論。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

兩組確診時FBG、2 h PBG及HbA1c水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組通過分級診療模式，實現(xiàn)了三級醫(yī)院與社區(qū)中心醫(yī)院的聯(lián)合治療和健康教育模式，1年后隨訪發(fā)現(xiàn)觀察組FBG、2 h PBG、HbA1c水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組確診時與1年后隨訪相關(guān)指標比較

3 討 論

糖尿病屬于慢性終身性疾病，其特點包括不傳染、病程長、可控制等，其病情的發(fā)展和控制不依賴醫(yī)療技術(shù)水平和藥物使用的情況，而依賴于患者的重視程度和自我管理〔6～8〕。所以糖尿病的控制屬于系統(tǒng)的綜合管理和自我管理之間的配合。而我國近年推廣的分級診療制度與老年糖尿病教育相匹配，可以幫助患者提高救治的依從性〔9,10〕，本研究結(jié)果顯示，分級診療過程中，老年糖尿病患者的血糖管理、隨訪和健康教育都得到了有效控制和跟蹤，在預防并發(fā)癥方面取得了非常顯著的效果。

另外，為了貫徹國家醫(yī)療改革政策，我院作為泰州地區(qū)三甲醫(yī)院，積極響應國家的號召，加強對社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生的培訓和指導，我科室每兩周都會派專業(yè)護理人員走進社區(qū)，幫助社區(qū)醫(yī)生護士進行相關(guān)問題的解決，加強聯(lián)系，幫助社區(qū)醫(yī)院搭建社區(qū)管理網(wǎng)絡，促進對病人檔案的管理，為進一步加強與患者之間的聯(lián)系和信任打下良好的基礎。

SWOT分析顯示，優(yōu)勢分析：(1)有利于提高老年糖尿病患者的跟蹤隨訪，及時控制并發(fā)癥。(2)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院服務水平提高。中共中央國務院于2009年3月發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》〔11〕中提出，要整合城市資源，建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的分工協(xié)助機制。由于之前社區(qū)管理網(wǎng)絡尚未建立，社區(qū)的醫(yī)務人員缺乏專業(yè)的糖尿病理論知識和技能培訓，無法建立專業(yè)的管理團隊。因此，在分級診療的大策略下，可充分調(diào)動資源，加強三級醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)院的培訓教育和政府的資源劃分，尤其是可以充分調(diào)動形成由“醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生中心-患者”三者共同組成的慢性病長效管理機制。(3)社區(qū)機構(gòu)覆蓋，居民方便就醫(yī)，社區(qū)醫(yī)生與患者關(guān)系緊密。我國人口眾多，在三級醫(yī)院看病，常常要面對等待就醫(yī)時間長的問題，而社區(qū)衛(wèi)生服務中心可以很好解決這個問題，一般居民步行到社區(qū)服務中心路程不會超過20 min，而且老年人有時候可以結(jié)伴或單獨行動，使社區(qū)居民看醫(yī)非常方便。社區(qū)醫(yī)院經(jīng)?？梢耘e辦講座，知識問答等吸引老年人，且可以方便測量相關(guān)的身體指標，增加對自己身體的了解，以便更好地預防和控制相關(guān)慢性病的并發(fā)癥。社區(qū)醫(yī)生與老年人之間由于經(jīng)常接觸，其社會關(guān)系也會更加緊密。劣勢分析：(1)社區(qū)醫(yī)生數(shù)量不足，醫(yī)療水平參差不齊。社區(qū)醫(yī)生的隊伍建設屬于全科醫(yī)生體系，而我國的全科醫(yī)師體系處于建立的初級階段，高校的醫(yī)學教育還是以專業(yè)科學教育為主，所以造成了全科醫(yī)學人才不足的局面。但為了改善百姓看病難的問題，在深化醫(yī)改、分級診療的大背景下，必須要加強全科醫(yī)師和護理人員的培養(yǎng)，為推進分級診療提供可靠的人才來源。本研究中的社區(qū)醫(yī)生都經(jīng)過三級醫(yī)院的臨床帶教，對于一些常見病、多發(fā)病有診治能力，且本研究的重點在于老年糖尿病患者在社區(qū)醫(yī)院后續(xù)的隨訪和教育，均在觀察組中有良好的社區(qū)醫(yī)療服務體系和網(wǎng)絡去執(zhí)行分級診療的項目。而對照組因為相應的社區(qū)不在我院覆蓋的社區(qū)醫(yī)療體系內(nèi)或居住區(qū)域無社區(qū)醫(yī)療中心，所以有患者自行前往醫(yī)院來進行隨訪和再診治等。(2)患者就醫(yī)受限，社區(qū)醫(yī)院對病情的判定及與上級醫(yī)院的銜接。由于患者個人病情不同，所以病情發(fā)展和診斷治療都需要根據(jù)可觀情況來進行實際判定，不可避免會出現(xiàn)誤診、漏診或耽誤最佳治療時間的現(xiàn)象和情況發(fā)生。另外，分級診療模式由于基層社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的局限性，可能會導致在轉(zhuǎn)診過程中病情信息的輸送不通暢，且轉(zhuǎn)診現(xiàn)在并無全國范圍的標準流程，出現(xiàn)醫(yī)患雙方就轉(zhuǎn)診雙方意見的不統(tǒng)一而導致一系列糾紛問題。機會分析：(1)國家政策的實施，有利于形成規(guī)范。分級診療模式屬于國家大力推廣的政策，有利于實現(xiàn)機構(gòu)各司其職，分工明確，實現(xiàn)利益和責任一體化〔12〕。建立完善的分級診療模式也是深化醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。(2)大力發(fā)展全科醫(yī)學，符合老齡化社會的發(fā)展趨勢：我國已經(jīng)進入老齡化社會，預計2020年我國超過60歲的老人將會達到2.55億，對于社區(qū)醫(yī)院的全方位(診斷，檢測，治療方案，護理，教育)都提出了更高的要求。而對于糖尿病等慢性病，病患的教育要始終先行，預防是關(guān)鍵。所以，結(jié)合患者的實際情況，制定統(tǒng)一規(guī)范的診療和隨訪制度是在管理糖尿病及其并發(fā)癥管理的必經(jīng)之路，所以也要求不斷地提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)。威脅挑戰(zhàn)分析：(1)居民對全科醫(yī)生的信任度不足：由于我國醫(yī)療資源的分布問題，技術(shù)和設備以及科學的人才幾乎都集中在大型三甲醫(yī)院，所以導致部分患者對于社區(qū)醫(yī)生的信任度不足，所以要充分發(fā)揮媒體，廣泛宣傳關(guān)于分級診療的政策，幫助國民樹立科學的就醫(yī)理念和意識，促進國民提高對基層醫(yī)院的信心，也方便居民就近就醫(yī)等行為，改變觀念和習慣。同時，需要社區(qū)居委會配合社區(qū)醫(yī)院的工作，加強宣傳分級診療政策和配合社區(qū)醫(yī)院的宣傳教育活動〔13〕。(2)全科醫(yī)生崗位的吸引力不足：由于我國近年來醫(yī)患糾紛及一些媒體的負面報道，導致醫(yī)學人才的流失，基層工作者本身薪資水平低于大型醫(yī)院，且需要全科醫(yī)學人才，專業(yè)知識過硬。所以匹配的薪資水平和職稱升級制度都需要更加完善，才能吸引到更多的醫(yī)學畢業(yè)生和人才走入社區(qū)。

雖然通過SWOT分析后，我們看到分級診療制度在我國現(xiàn)有醫(yī)療模式下一些挑戰(zhàn)，但是只要患者真受益就是建立該制度的最重要的保證，堅持輕重分行，急慢分治的原則〔14〕，實事求是進行患者的合理分流，不斷完善分級診療制度并加強基層全科醫(yī)生的水平，同時大型公立醫(yī)院發(fā)揮引領(lǐng)和給予相關(guān)指導的作用，政府加大資金投入和加強政策傾斜，一定可以應對我國步入老齡化社會后對于例如糖尿病等慢性病在基層醫(yī)院的健康教育，做到預防為主，且可以加強對一些老年慢性病的診治和護理工作〔15〕。

綜上，分級診療制度在老年糖尿病教育過程中，可以幫助患者進行血糖管理，提高預防和治療的依從性。該制度推薦在更多的社區(qū)進行落點和其他老年慢性病中執(zhí)行。