血清sTREM-1、sCD163水平對老年燒傷患者并發(fā)膿毒癥的診斷價值

吳曉偉 李毅 李福梅 王洪瑾 張科偉

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院 1燒傷整形科，青海 西寧 810010；2麻醉科；3青海大學(xué))

膿毒性休克是老年燒傷患者死亡的主要因素〔1，2〕。因此對燒傷后老年患者進行膿毒癥發(fā)病的早期預(yù)測顯得尤為重要〔3〕?？扇苄运铇蛹毎磉_的激發(fā)受體(sTREM)-1主要由髓樣細胞產(chǎn)生，參與機體的免疫反應(yīng)過程〔4〕，在囊性纖維化和細菌性肺部感染的診斷中具有一定的臨床價值〔5，6〕?？扇苄匝t蛋白清道夫受體(sCD163)能夠促進炎癥相關(guān)因子的釋放，從而促進炎癥反應(yīng)的發(fā)生〔7〕。在腎間質(zhì)纖維化和肝腎纖維化等疾病發(fā)展過程中sCD163水平明顯升高，能夠作為腎間質(zhì)纖維化和肝腎纖維化的生物標(biāo)志物〔8，9〕。為此，本研究探討血清sTREM-1、sCD163水平對老年燒傷患者并發(fā)膿毒癥的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年2月至2019年6月青海大學(xué)附屬醫(yī)院診治的131例老年燒傷患者作為研究對象，患者均簽署知情同意書，臨床研究開展經(jīng)過倫理委員會同意。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體溫>38℃或者體溫<36℃；②心率>90次/min；③呼吸>20次/min或二氧化碳分壓(PCO2)<4.25 kpa；④白細胞計數(shù)(WBC)>10×109/L或者<4×109/L。具有以上二項即可診斷為膿毒癥〔10〕。根據(jù)是否并發(fā)膿毒癥將患者分為非膿毒癥組(29例)和膿毒癥組(102例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡在60歲以上；②確診為燒傷患者，并且燒傷面積≥20%；③入院前5個月內(nèi)未接受抗感染治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在自身免疫性疾??；②惡性腫瘤患者；③存在嚴(yán)重肝腎功能障礙；④存在較大面積創(chuàng)口，需要手術(shù)治療。

1.2方法

1.2.1基本資料收集 記錄各組患者的人口學(xué)資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、冠心病史、高血壓史、糖尿病史和燒傷面積。

1.2.2血清學(xué)檢測 采集患者的空腹靜脈血5 ml，5 000 r/min離心30 min后保留上清液用于后續(xù)檢測，離心半徑為13.5 cm。采用血細胞自動分析儀(桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，型號：URIT-2981)檢測WBC、淋巴細胞(LYM)計數(shù)、中性粒細胞(NEU)計數(shù)、單核細胞(MON)計數(shù)和紅細胞(RBC)計數(shù)。采用膠乳增強免疫比濁法檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平，試劑盒由南京諾唯贊醫(yī)療科技有限公司提供。血清白細胞介素(IL)-6、sTREM-1和sCD163均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測，試劑盒由武漢菲恩生物科技有限公司提供，實驗操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸模型分析并繪制受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié) 果

2.1血清sTREM-1、sCD163水平和一般資料比較 兩組年齡、性別比例、BMI、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病、WBC、NEU、MON、RBC、血清LYM、CRP和血清PCT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。膿毒癥組總燒傷面積、sTREM-1和sCD163水平明顯高于非膿毒癥組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清sTREM-1、sCD163水平和一般資料比較

2.2并發(fā)膿毒癥影響因素Logistic回歸分析 建立Logistic回歸模型，以膿毒癥并發(fā)與否作為因變量，賦值并發(fā)膿毒癥=1，未并發(fā)膿毒癥=0。自變量初選為前述單因素分析中P值≤0.1的各指標(biāo)，包括燒傷面積、血清sTREM-1水平及血清sCD163水平等7個指標(biāo)。經(jīng)Logistic回歸分析可知：燒傷面積、血清sTREM-1水平和sCD163水平是老年燒傷患者并發(fā)膿毒癥的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)，見表2。

表2 并發(fā)膿毒癥影響因素Logistic回歸分析

2.3血清sTREM-1和sCD163的診斷價值分析 (1)血清sTREM-1和sCD163指標(biāo)的單獨應(yīng)用：以膿毒癥組為陽性樣本，以非膿毒癥組為陰性樣本，再將血清sTREM-1和sCD163兩指標(biāo)水平劃分成7～9個組段，建立ROC曲線診斷分析模型。經(jīng)ROC曲線分析知：兩指標(biāo)對老年燒傷患者并發(fā)膿毒癥的診斷具有價值，ROC曲線下面積(AUC)見表3。ROC曲線見圖1。 (2)血清sTREM-1和sCD163指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用：采用臨床實用的綜合聯(lián)合診斷模式：仍使用二指標(biāo)各自的診斷閾值，二指標(biāo)同為陽性或陰性時做陽或陰性診斷，否則進行復(fù)測。若復(fù)測結(jié)果不變，則結(jié)合專業(yè)實踐及醫(yī)師觀點進行診斷并側(cè)重考慮：陽性診斷參考血清sTREM-1指標(biāo)(其敏感度較高)，陰性診斷參考sCD163指標(biāo)(其特異度較高)。結(jié)果：以本研究樣本實測計算得：血清sTREM-1和sCD163指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用對老年燒傷患者并發(fā)膿毒癥的診斷價值均比單一指標(biāo)均有明顯提高。見表3。

表3 血清sTREM-1和sCD163的診斷價值分析

圖1 血清sTREM-1和sCD163的診斷ROC曲線

3 討 論

膿毒癥是由病原微生物感染所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，也是重癥監(jiān)護室(ICU)患者死亡的主要因素之一〔11〕。引起膿毒癥的因素較為多樣且復(fù)雜，是機體內(nèi)的炎癥反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)、遺傳因素、免疫功能異常、凝血功能異常及組織損傷等因素綜合作用的結(jié)果，其中燒傷引起的組織損傷是膿毒癥發(fā)生的主要誘因〔12〕。燒傷會刺激機體釋放大量的炎癥因子、細胞因子和趨化因子等免疫相關(guān)因子進入血液當(dāng)中并作用于單核巨噬細胞及NEV，使得單核巨噬細胞和NEV的免疫功能下降，導(dǎo)致燒傷患者的免疫機能下降，而且逐漸發(fā)展成為膿毒癥〔13〕。老年燒傷患者并發(fā)膿毒癥的風(fēng)險是非老年人群的3～5倍，并且與燒傷面積呈現(xiàn)一定相關(guān)性〔14〕。老年燒傷并發(fā)膿毒癥患者的病死率和致殘率較高，嚴(yán)重影響患者的日常生活和生活質(zhì)量，尋找與老年燒傷患者并發(fā)膿毒癥密切相關(guān)的生物標(biāo)志物分子，并將其應(yīng)用于老年燒傷患者合并膿毒癥的臨床診斷和預(yù)后評估，在膿毒癥發(fā)生早期給予合適的護理干預(yù)和治療，有利于老年燒傷患者預(yù)防膿毒癥的發(fā)生及預(yù)后的改善〔15〕。

本研究發(fā)現(xiàn)老年燒傷并發(fā)膿毒癥患者血清sTREM-1高表達，也是患者并發(fā)膿毒癥的主要危險因素，實驗結(jié)果表明老年燒傷患者并發(fā)膿毒癥會導(dǎo)致患者血清sTREM-1水平明顯升高。sTREM-1屬于免疫球蛋白家族，參與機體內(nèi)炎癥反應(yīng)的活化及免疫功能的抑制，在腸易激綜合征及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的診斷中均具有一定臨床價值〔16，17〕。隨燒傷面積增加，炎癥反應(yīng)水平也會隨之上調(diào)，患者并發(fā)膿毒癥的概率也隨之增加〔18〕，本研究亦證實了燒傷面積會增加并發(fā)膿毒癥的風(fēng)險。sTREM-1蛋白在機體內(nèi)起到免疫抑制的作用，如Cao等〔19〕研究表明NEV膜上的sTREM-1受體與配體結(jié)合后能夠使sTREM-1蛋白構(gòu)象發(fā)生變化并被磷酸化修飾，磷酸化修飾后的sTREM-1蛋白能夠與胞內(nèi)的DNAX激活蛋白(DAP)12蛋白結(jié)合并促進DAP12蛋白的酪氨酸殘基磷酸化，通過磷酸化級聯(lián)反應(yīng)最終激活核因子(NF)-κB信號通路，NF-κB信號通路的激活會促進NEV釋放大量細胞因子和炎癥因子，細胞因子和炎癥因子的過量表達會抑制LYM和單核巨噬細胞的吞噬和免疫活化功能，導(dǎo)致免疫抑制的發(fā)生〔20〕。免疫抑制的發(fā)生促進膿毒癥的發(fā)生，并且與sTREM-1表達形成正反饋，導(dǎo)致sTREM-1水平進一步升高。

CD163僅存在于單核巨噬細胞膜上，sCD163是其可溶性狀態(tài)，在血液和組織液中有所分布，sCD163含量增加是單核巨噬細胞活化的重要標(biāo)志〔21〕。燒傷會促使老年患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)水平升高及免疫功能異常，誘發(fā)膿毒癥的發(fā)生〔22〕。同時免疫功能異常會引起單核巨噬細胞過量活化，使得sCD163水平上調(diào)〔23〕。本研究發(fā)現(xiàn)老年燒傷并發(fā)膿毒癥患者血清sCD163高表達，也是患者并發(fā)膿毒癥的主要危險因素，實驗結(jié)果表明老年燒傷患者并發(fā)膿毒癥會導(dǎo)致患者血清sCD163水平明顯升高。老年燒傷并發(fā)膿毒癥患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)的升高所引起的sCD163水平升高會導(dǎo)致機體免疫功能異常，如Kaplan等〔24〕研究發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)過程中產(chǎn)生的CRP等炎癥因子能夠激活單核巨噬細胞的活化，導(dǎo)致單核巨噬細胞大量增殖和活化。而Bernatowicz等〔25〕研究結(jié)果表明活化的單核巨噬細胞能夠產(chǎn)生大量的sCD163蛋白并進入到血液中，sCD163能夠抑制效應(yīng)B淋巴細胞分泌免疫球蛋白(Ig)A和IgG，進而抑制體液免疫。同時Omkar等〔26〕研究顯示sCD163通過活化絲裂原激活的蛋白激酶(MAPK)信號通路抑制患者的T淋巴細胞增殖，抑制T淋巴細胞活化，進而抑制患者細胞免疫。因此老年燒傷患者并發(fā)膿毒癥會引起炎癥反應(yīng)的升高，導(dǎo)致sCD163蛋白大量合成、分泌和入血，sCD163水平升高導(dǎo)致免疫異常，促進膿毒癥的形成，與膿毒癥發(fā)生形成之間形成正反饋。

ROC曲線結(jié)果提示sTREM-1和sCD163在老年患者燒傷后發(fā)生膿毒癥的診斷中均具有很高的臨床診斷價值，可作為老年燒傷患者臨床預(yù)測膿毒癥發(fā)生風(fēng)險的重要生化標(biāo)志物。

綜上，老年燒傷并發(fā)膿毒癥患者血清sTREM-1和sCD163水平明顯升高，并且與膿毒癥的發(fā)生密切相關(guān)，血清sTREM-1和sCD163水平對老年燒傷并發(fā)膿毒癥具有較高的診斷敏感性和特異性，在老年燒傷并發(fā)膿毒癥的診斷中具有重要意義。