廣安地區(qū)自發(fā)性老年腦出血患者預(yù)后及復(fù)發(fā)的影響因素

官念 劉萬(wàn)平 熊鴻榆 彭張輝 何興林 廖科 譚強(qiáng) 王益

(1廣安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 廣安 638000；2廣安市廣安區(qū)人民醫(yī)院骨科)

腦卒中是嚴(yán)重危害居民生活質(zhì)量的疾病之一，其發(fā)病率與致殘率較高，與心臟病及惡性腫瘤構(gòu)成致人類死亡的三大類疾病〔1〕。自發(fā)性腦出血(ICH)為一種非外傷原因引起的顱內(nèi)出血，其為全世界誘發(fā)殘疾與死亡風(fēng)險(xiǎn)增高的病因之一〔2〕。隨著社會(huì)節(jié)奏加快及人們生活水平提高，我國(guó)ICH發(fā)病人群數(shù)量不斷增加，致較多患者喪失社會(huì)功能，甚至危及生命〔3〕。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，腦出血的治療效果不斷提高，但是患者治療后的后遺癥及各系統(tǒng)功能障礙的發(fā)病率確增高，尤其是肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙最為顯著。ICH是非外傷引起，隨著該疾病的演變，該病的發(fā)病年齡逐漸年輕化〔4〕，既往研究多集中于中老年腦出血患者的預(yù)后危險(xiǎn)因素分析，關(guān)于一個(gè)地區(qū)的整體研究較少。本研究旨在探討廣安地區(qū)ICH患者預(yù)后及復(fù)發(fā)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 回顧性連續(xù)納入2015年6月至2017年6月收治的493例ICH患者，其中高血壓誘發(fā)的ICH 362例，腦血管淀粉樣變(CAA)誘發(fā)的ICH 79例，其他原因誘發(fā)ICH 52例；男262例，女231例；年齡52～74歲，平均(61±12)歲；體重指數(shù)為21.36～29.88 kg/m2，平均(26±4)kg/m2；術(shù)前格拉斯昏迷量表(GCS)評(píng)分為6.26～8.04分，平均(7.6±1.2)分；入院美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分17～25分，平均(18.1±2.8)分；腦出血量38～167 ml，平均(88±6)ml；既往有高血壓227例，糖尿病193例，高脂血癥158例，凝血功能異常152例，吸煙178例，飲酒254例；病變位置：左側(cè)191例，右側(cè)248例，雙側(cè)54例；出血病灶最大直徑1.48～8.41 mm，平均(4.0±1.0)mm；規(guī)律服用藥物291例；臨床表現(xiàn)：311例伴有癲癇偏癱，201例意識(shí)不清，114例失語(yǔ)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2015版美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)《自發(fā)性腦出血處理指南》〔5〕中自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)檢查確診為ICH，其中腦血管淀粉樣變(CAA)誘發(fā)的ICH參照修訂的波士頓標(biāo)準(zhǔn)；(2)起病時(shí)間在1個(gè)月以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并顱腦損傷或外傷引起的腦出血；(2)伴有嚴(yán)重肝腎功能不全者；(3)伴有精神病史者；(4)臨床資料不全及失訪者；(5)患者未知情同意。

1.2資料收集 收集所有患者的一般及臨床資料，包括姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、血壓等，既往史如高血壓病、糖尿病、吸煙、飲酒、腦卒中史及腦卒中家族史〔6〕、GCS 評(píng)分〔7〕、NIHSS評(píng)分〔8〕等，體格檢查結(jié)果如體溫、心率、呼吸、休克、缺氧、意識(shí)狀況、血壓，血液生化指標(biāo)如血糖、血脂、C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體、血氧飽和度、凝血功能等采用日立7600-020型全自動(dòng)生化儀進(jìn)行分析，影像學(xué)資料包括病變位置、病變部位、出血量、出血病灶最大直徑〔9〕等。

1.3影像學(xué)檢查 采用64排螺旋CT(由 Philips公司提供)檢查腦出血部位、大小，并計(jì)算出血量、直徑。

1.4治療方法 患者入院后均予以內(nèi)科治療，包括鎮(zhèn)靜、止血、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、控制血壓及防治并發(fā)癥、改善腦功能等；在此基礎(chǔ)上，所有患者行錐孔血腫穿刺引流、微創(chuàng)手術(shù)清除血腫、去骨瓣減壓等，術(shù)后均予以康復(fù)指導(dǎo)，定期復(fù)查〔5〕。

1.5治療效果及并發(fā)癥觀察 治療3個(gè)月后進(jìn)行治療效果的評(píng)定〔10〕，痊愈：患者肌力達(dá)Ⅳ級(jí)；好轉(zhuǎn)：患者肌力較治療前提高Ⅰ～Ⅱ級(jí)；未愈：患者肌力較治療前改善不足Ⅰ級(jí)。治療過(guò)程中觀察呼吸道感染、泌尿道感染、電解質(zhì)紊亂等情況。臨床治療有效率(%)=痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.6預(yù)后評(píng)價(jià)及分組 治療后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行日常生活能力(ADL)評(píng)分分級(jí)，共6級(jí)，其中1級(jí)表示恢復(fù)正常，6級(jí)表示死亡，1～3級(jí)表示預(yù)后良好，4～6級(jí)表示預(yù)后不良〔11〕。根據(jù)ADL評(píng)分將患者分為預(yù)后良好組及預(yù)后不良組，并進(jìn)行兩組間單因素分析和影像預(yù)后的多因素Logistic回歸分析。

1.7隨訪及分組 以電話及門(mén)診為主的隨訪方式，由專業(yè)人員進(jìn)行調(diào)查分析。依據(jù)病情發(fā)展規(guī)律及康復(fù)等實(shí)際情況，分別在發(fā)病后 3 個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括復(fù)發(fā)情況(包括復(fù)發(fā)次數(shù)、出血部位、出血量)、復(fù)發(fā)前是否服用抗凝藥物或活血類藥物、血壓控制情況、生存狀況，死亡時(shí)間及死因等。將所有患者依據(jù)是否腦出血復(fù)發(fā)而分為復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組，并進(jìn)行兩組間單因素分析和影像復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者間單因素及多因素分析 493例患者中，預(yù)后良好患者257 例(預(yù)后良好組)、預(yù)后不良患者236 例(預(yù)后不良組)；兩組年齡、體重指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。預(yù)后良好組與預(yù)后不良組出血病灶最大直徑、出血量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。兩組血壓、C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體、血糖、休克狀態(tài)、術(shù)前缺氧狀態(tài)、GCS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01,P<0.001)。見(jiàn)表3。預(yù)后良好組、預(yù)后不良組治療有效率分別為76.26%(196/257)、65.25%(154/236)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)作為自變量，是否發(fā)生預(yù)后不良作為因變量，進(jìn)行條件Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡(<60歲)、出血量(>60 ml)、術(shù)前GCS評(píng)分(<5分)、血糖(隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L)為影響ICH預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組一般資料比較〔n(%)〕

表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組出血相關(guān)因素的比較

表3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組ICH患者臨床資料的比較

表4 ICH預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.2ICH復(fù)發(fā)的影響因素分析 ICH未復(fù)發(fā)組年齡、吸煙史、高血壓等級(jí)、用藥情況、復(fù)發(fā)前是否服用抗凝藥物或活血類藥物與復(fù)發(fā)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表5。未復(fù)發(fā)組CAA患病率為8.55%(30/351)，復(fù)發(fā)組CAA患病率為34.57%(28/81)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡(>60歲)、吸煙史、高血壓等級(jí)(≥2級(jí))、不規(guī)律用藥、復(fù)發(fā)前服用抗凝藥物或活血類藥物、CAA病史為ICH再?gòu)?fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表6。

表5 ICH復(fù)發(fā)的單因素分析〔n(%)〕

表6 ICH再?gòu)?fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

腦出血發(fā)病率在亞洲國(guó)家占腦卒中患者的25%～55%，在西方國(guó)家所占比例略低，為10%～15%〔12，13〕。研究發(fā)現(xiàn)，引起腦出血發(fā)病與高血壓密切相關(guān)，高血壓患者因其機(jī)體長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)，血管所承受的沖擊力、血流切力較大，造成血管內(nèi)膜損傷、通透性增高，致血流被動(dòng)形成渦流，使動(dòng)脈粥樣硬化〔14，15〕。另外，腦血管畸形也是發(fā)生腦出血的重要病因之一，研究證實(shí)，腦血管畸形，其動(dòng)靜脈之間缺乏正常的毛細(xì)血管連接，形成曲張的動(dòng)脈和靜脈錯(cuò)綜集簇的血管團(tuán)，血管壁厚度不均一，并且缺乏彈力內(nèi)纖維層，易發(fā)生腦出血〔16，17〕。隨著人們生活水平不斷提高，高血壓發(fā)病人群數(shù)量不斷增加，因而因血壓升高引起的腦出血比例也明顯提高。因此，控制高血壓患者血壓，早期診斷治療，對(duì)預(yù)防和降低自發(fā)性腦出血發(fā)生具有重要臨床意義。研究認(rèn)為，發(fā)病早期進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，可顯著提高患者社會(huì)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及病死率〔18，19〕。曾榮華等〔20〕研究表明，通過(guò)中藥、針灸、推拿、拔罐等綜合治療，也可提高腦出血患者術(shù)后恢復(fù)，以提高社會(huì)功能。雖然治療效果得到提高，但是患者的遠(yuǎn)期預(yù)后仍然較差，因此，了解影響預(yù)后的因素及再?gòu)?fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，對(duì)提高患者預(yù)后具有重要意義。

ADL作為評(píng)估卒中患者預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)，可了解患者的生活情況，主要包括進(jìn)食、洗漱、穿衣、功能性移動(dòng)等〔21〕。本研究結(jié)果表明，年齡較低患者預(yù)后較差，可能與年齡較低者就診時(shí)機(jī)有關(guān)。顱內(nèi)出血量可影響腦出血患者預(yù)后，出血量越多，形成的血腫體積越大，對(duì)周圍組織的壓迫作用越強(qiáng)，從而造成局部組織血供受阻出現(xiàn)缺氧，引起水腫，水腫對(duì)局部進(jìn)一步壓迫，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響腦組織的正常結(jié)構(gòu)及功能，影響患者預(yù)后。GCS評(píng)分作為臨床中常用的評(píng)估腦出血患者昏迷程度的指標(biāo)，術(shù)前GCS評(píng)分越低，表示患者意識(shí)障礙越嚴(yán)重〔22〕，術(shù)后恢復(fù)較GCS評(píng)分高者差。血糖也是影響腦出血患者預(yù)后的重要因素，機(jī)體血糖水平較高時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重腦水腫，加重血腫周圍細(xì)胞死亡，甚至加重血腫再擴(kuò)大〔23〕。因此，臨床治療腦出血時(shí)，需加強(qiáng)對(duì)患者的評(píng)估，加強(qiáng)健康宣教，改善飲食習(xí)慣，控制血糖，以提高患者預(yù)后。

高齡患者因生理功能及血管功能降低，并且合并多種內(nèi)科疾病，因而增加再?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。高血壓作為影響腦出血患者預(yù)后的影響因素，其也是腦出血治療后再?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，可能因長(zhǎng)期高血壓可致血管壁增厚，降低血管順應(yīng)性，增加血管硬度。亞洲人群收縮壓每升高10 mmHg，腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加53%〔24〕。對(duì)于降壓藥物的使用，通常對(duì)于高血壓2級(jí)及以上者，多需使用藥物進(jìn)行血壓控制，有研究證實(shí)，規(guī)律使用降壓藥，可明顯降低腦卒中的發(fā)病率〔25〕。因此在隨訪過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，戒煙、控制血壓，在醫(yī)師指導(dǎo)下服用抗凝藥物或活血類藥物，降低腦出血再?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。