生津甘露湯化裁治療2型糖尿病脾虛胃熱證臨床觀察※

郭乃剛 陳 號 秦書彥

(江蘇省鹽城市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 鹽城 224000)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是一組病因尚未明確的以高血糖為特征的代謝性疾病。據(jù)統(tǒng)計，我國18歲以上人群T2DM發(fā)病率為10.4%[1]。《明醫(yī)雜著》云“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣”，近年來我們研究東垣學說在T2DM及其并發(fā)癥的應用，獲得較好療效[2-4]。2017-07—2019-06，我們應用生津甘露湯化裁治療T2DM脾虛胃熱證34例，并與鹽酸二甲雙胍片治療35例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部69例均為我院內(nèi)分泌科門診T2DM脾虛胃熱證患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組34例，男18例，女16例；年齡30～58歲，平均(45.4±12.3)歲；病程6個月～8年，平均(5.4±2.3)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)24.35～35.71，平均27.42±2.36。對照組35例，男19例，女16例；年齡30～59歲，平均(44.9±14.1)歲；病程8個月～9年，平均(5.6±2.7)年；BMI 25.23～36.14，平均27.51±2.12。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]中T2DM診斷標準，符合下列條件之一：①典型糖尿病癥狀(口干多飲、尿量增多、進食增加、不明原因的消瘦)加上隨機血糖(即不考慮上次進食情況的全日任意時刻血糖)≥11.1 mmol/L；②空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；③無典型糖尿病癥狀者75 g葡萄糖負荷后2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L，需改日復查確認。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)診斷學》[6]中消渴的診斷標準，辨證為脾虛胃熱證[7]。主癥：精神萎靡，四肢乏力，口干喜飲，食欲異常；次癥：氣短懶言，勞則易汗，口淡口苦，尿頻量多，大便性狀異常；舌脈：舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉弱或滑數(shù)。

1.2.2 納入標準 ①符合以上診斷標準及中醫(yī)辨證標準；②2個月內(nèi)無降糖藥物使用史，經(jīng)T2DM醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動治療后血糖控制不滿意；③肝腎功能正常，無相關(guān)用藥禁忌；④本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①近2周服用過可能影響糖代謝的相關(guān)藥物；②需立即處理的糖尿病急性并發(fā)癥；③年齡≥65歲或存在認知功能障礙的精神性疾?。虎芗毙愿腥?、創(chuàng)傷或其他應激情況；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥不能耐受口服藥物治療。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 生津甘露湯化裁。藥物組成：黃芪30 g，生石膏30 g，炒白術(shù)10 g，黨參10 g，知母10 g，炒黃芩10 g，當歸10 g，黃柏6 g，升麻6 g，柴胡6 g，生甘草3 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚餐前30 min口服。

1.3.2 對照組 鹽酸二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20023370)1 000 mg，每日早、晚餐前30 min口服。

1.3.3 療程及其他 2組均治療12周，治療期間均予T2DM醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動治療[5]。

1.4 觀察指標及方法 ①患者治療前后均空腹及早餐后2 h測定靜脈血漿葡萄糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)及空腹胰島素(FINS)。采用葡萄糖氧化酶法檢測FPG、2 hPG，試劑盒購自美康生物科技股份有限公司；色譜法檢測HbA1c，試劑盒購自深圳普門科技股份有限公司；酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測FINS，試劑盒由貝克曼庫爾特商貿(mào)(中國)有限公司提供。按HOMA模型法計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、胰島素分泌指數(shù)(HOMA-IS)[8]。②比較2組治療前后中醫(yī)證候評分變化，按無、輕、中、重程度不同，主癥分別記0、2、4、6分，次癥分別記0、1、2、3分；按無、有的區(qū)別，舌象、脈象分別記0、2分。

1.5 臨床療效標準 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，且4.4 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L及2 hPG<10.0 mmol/L，或FPG及2 hPG下降幅度≥治療前的40%，HbA1c<7.0%，或下降幅度≥治療前的30%；有效：臨床癥狀、體征均好轉(zhuǎn)，且FPG及2 hPG下降幅度≥治療前的20%，HbA1c下降幅度≥治療前的10%；無效：臨床癥狀、體征均無好轉(zhuǎn)，F(xiàn)PG、2 hPG及HbA1c無下降，或下降未達有效標準[9]。以顯效+有效統(tǒng)計總有效。

1.6 中醫(yī)證候療效標準 療效指數(shù)(尼莫地平法)=[(治療前中醫(yī)證候評分-治療后中醫(yī)證候評分)/治療前中醫(yī)證候評分]×100%。痊愈：臨床癥狀及體征消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：臨床癥狀及體征改善，95%>療效指數(shù)≥70%；有效：臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，69%>療效指數(shù)≥30%；無效：臨床癥狀及體征無好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)<30%[7]。以痊愈+顯效+有效統(tǒng)計總有效。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后FPG、2 hPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR及HOMA-IS水平比較 見表1。

表1 2組治療前后FPG、2 hPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR及HOMA-IS水平比較

由表1可見，2組治療后FPG、2 hPG、HbA1c及HOMA-IR均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組FPG、2 hPG降低更明顯(P<0.05)。治療組治療后FINS、HOMA-IS均較本組治療前升高(P<0.05)；對照組治療后HOMA-IS較本組治療前升高(P<0.05)，F(xiàn)INS則無明顯變化(P>0.05)；治療組治療后FINS、HOMA-IS均高于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表2可見，2組治療后各項中醫(yī)證候評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組臨床療效比較 見表3。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

由表3可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.4 2組中醫(yī)證候療效比較 見表4。

表4 2組中醫(yī)證候療效比較 例(%)

由表4可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組。

3 討 論

T2DM為胰島素作用缺陷伴胰島素分泌不足導致以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。現(xiàn)代醫(yī)學對其病因及發(fā)病機制認識尚不明確，無法進行病因治療。T2DM患病率高且伴有大量并發(fā)癥。在面對這類公共衛(wèi)生問題時，發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢具有重要的現(xiàn)實意義。

T2DM屬中醫(yī)學脾癉、消癉、消渴等范疇[10]。《素問·經(jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，說明脾的運化、散精功能使人體攝入食物后正常消化吸收，從而維持機體生命活動需要。脾功能的發(fā)揮在于脾氣盛衰，糖代謝異常先責之于脾[11-12]?！鹅`樞·五變》指出“五臟皆柔弱者，善病消癉”，《靈樞·本臟》曰“脾脆，則善病消癉易傷”，先天稟賦不足，脾臟虛是T2DM發(fā)病的內(nèi)在因素[13-14]?！端貑枴て娌≌摗分赋觥按朔拭乐l(fā)也……肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，《素問·痹論》指出“飲食自倍，腸胃乃傷”，《素問·陰陽別論》指出“二陽結(jié)，謂之消”，飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，運化不及，積滯生熱，結(jié)于胃腸，脾氣不足為消渴發(fā)病根本；“火與元氣不兩立，一勝則一負”(《脾胃論》)，元氣不足、陰火上沖導致陽明熱結(jié)為病機關(guān)鍵[15]。燥熱結(jié)聚為出現(xiàn)消渴癥狀病機轉(zhuǎn)折點。相關(guān)臨床研究認為，脾虛胃熱證是T2DM的常見證型[16-19]。T2DM的發(fā)生發(fā)展過程中，病機變化復雜，東部沿海地區(qū)，人群體質(zhì)較為脆弱，脾氣虛弱兼胃熱熾盛者較為常見。

脾不散精，氣虛津虧，血中伏火，熱結(jié)陽明，治宜益脾氣，瀉伏火。《蘭室秘藏·消渴門》生津甘露湯由升麻、防風、生甘草、漢防已、生地黃、當歸、柴胡、姜活、炙甘草、黃芪、酒知母、酒黃芩、酒龍膽草、石膏、黃柏、紅花、桃仁、杏仁組成，“治消中，能食而瘦，口舌干，自汗，大便結(jié)燥，小便頻數(shù)”。我們用此方化裁治療T2DM脾虛胃熱證，組方尊東垣學術(shù)思想，以黃芪、生石膏補益元氣，清瀉內(nèi)火，為君藥[20]，黃芪為“補藥之長”，除補氣之外，《本草備要》謂其也可“瀉火”；石膏為足陽明胃經(jīng)大寒之藥，清陽明胃火以生津止渴。按清·周學?！蹲x醫(yī)隨筆》中“用二物一補一瀉為君，復用同氣者各二物以輔之，是兩氣并行”組方思路[21]，臣藥有黨參、白術(shù)，知母、炒黃芩2組。黨參補中益氣，調(diào)和脾胃，去除煩渴，白術(shù)“在血補血，在氣補氣”(《本草備要》)，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“除熱，消食”，2味甘藥輔黃芪既加強益氣之功，又清血中伏火。知母、炒黃芩性味苦寒，分別入足陽明胃經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)，瀉陽明熱以助生石膏瀉火存陰，《神農(nóng)本草經(jīng)》云知母“主消渴，熱中”，知母與石膏相須而用，為常用治消渴對藥。佐以當歸養(yǎng)血和營，助黃芪、白術(shù)、黨參補氣養(yǎng)血；黃柏“救腎水，能瀉陰中之伏火”(內(nèi)外傷辨惑論)，并化從脾胃下流而閉塞于下之濕氣。少量升麻、柴胡升舉陽氣，使胃氣感少陽之氣而升，有佐使藥雙重作用。使藥生甘草既調(diào)和諸藥，又能益氣瀉火。全方配伍嚴謹，契合病機。

本研究從糖代謝的控制、體內(nèi)胰島素抵抗(IR)及臨床癥狀的改善進行觀察。結(jié)果顯示，2組治療后FPG、2 hPG、HbA1c及HOMA-IR水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后FPG、2 hPG降低更明顯(P<0.05)。治療組治療后FINS、HOMA-IS均較本組治療前升高(P<0.05)，對照組治療后HOMA-IS較本組治療前升高(P<0.05)；治療組治療后FINS、HOMA-IS均高于對照組(P<0.05)。同時，治療組治療后各項中醫(yī)證候評分及總評分均低于對照組(P<0.05)，臨床總有效率及中醫(yī)證候總有效率均高于對照組(P<0.05)。說明生津甘露湯化裁方治療T2DM脾虛胃熱證，能降低IR，控制血糖，改善患者中醫(yī)癥狀，提高臨床療效。

綜上所述，生津甘露湯化裁治療T2DM脾虛胃熱證，可有效控制血糖，改善胰島的分泌功能，降低IR，值得臨床推廣應用。