舌面脈信息采集體質(zhì)辨識系統(tǒng)收集滄州地區(qū)8例新型冠狀病毒肺炎患者脈象及臨床觀察分析

王立新 張慶江 趙 陽 尤曉娟 劉華康 潘 磊

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001)

新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)是一種具有強(qiáng)傳染性的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，人群普遍易感，自2019年12月發(fā)現(xiàn)以來，迅速蔓延至我國各省[1-2]?，F(xiàn)疫情整體處于向好趨勢，但目前仍無特異性的抗病毒藥物。幾千年來，中醫(yī)對疫病的防治發(fā)揮著重要作用。新冠肺炎作為一種新發(fā)疫病，早期各地中醫(yī)學(xué)者對其認(rèn)識各異，有寒濕疫、濕疫、寒疫、濕熱疫等多種觀點(diǎn)[3-6]。河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為定點(diǎn)發(fā)熱門診指定醫(yī)院，參與了一線防疫工作，自2020-01-20—2020-03-10醫(yī)療團(tuán)隊(duì)診治了8例新冠肺炎確診患者。在診療過程中，詳細(xì)搜集患者中醫(yī)四診及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、肺部CT等臨床資料，通過中西醫(yī)結(jié)合治療，分析患者治療前后臨床癥狀體征、脈象、舌象、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、肺部CT變化，為新冠肺炎患者的臨床辨證、病情評估及指導(dǎo)用藥、總結(jié)相關(guān)證候?qū)W特點(diǎn)提供了準(zhǔn)確、可靠的依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院8例新冠肺炎確診患者作為研究對象，全部接收住院治療，男5例，女3例；年齡28～79歲，平均48.5歲；普通型6例(75%)，重型2例(25%)，危重型0例；發(fā)熱8例(100%)，其中體溫37.3～38.0 ℃ 6例，38.1～39.0 ℃ 2例，平均37.8 ℃。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[1]、《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合新冠肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者知情同意，并積極配合信息采集及治療。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 未完成嚴(yán)格信息采集者；未配合完成中藥治療過程者；經(jīng)核實(shí)考慮其他類型肺炎，如甲型H1N1流感、乙型流感等。

1.3 研究方法

1.3.1 四診信息收集 采用舌面脈信息采集體質(zhì)辨識系統(tǒng)(上海道生醫(yī)療科技有限公司，滬械注準(zhǔn)20152270428)采集患者脈象信息，由課題組專人進(jìn)行分析、匯總。結(jié)合患者體溫、肺部CT結(jié)果等資料，以及中醫(yī)證候問卷調(diào)查情況和舌象資料，由5名主任醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)辨證，進(jìn)而制訂治療方案。

1.3.2 治療方案

1.3.2.1 西醫(yī)治療 主要采用營養(yǎng)支持、吸氧、呼吸機(jī)輔助通氣、抗病毒、增強(qiáng)免疫、抗感染及對癥處理等措施。①臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證熱量。②根據(jù)血氧飽和度及時給予吸氧治療，包括鼻導(dǎo)管、面罩吸氧，必要時無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。③抗病毒治療。洛匹那韋利托那韋片(AbbVie Deutschland GmbH & Co.KG，注冊證號H20130693)2粒，每日2次口服；重組人干擾素α2b注射液(假單胞菌)500萬U(天津未名生物有限公司，國藥準(zhǔn)字S20000019)+滅菌注射用水2 mL，每日2次霧化吸入。④免疫調(diào)節(jié)劑。靜注人免疫球蛋白(ph4)(同路生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20063139)17.5 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，每日1次靜脈滴注。⑤抗感染治療。對于有明確合并細(xì)菌感染證據(jù)者，予鹽酸莫西沙星片(重慶華邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193406)0.4 g，每日1次口服。⑥對癥退熱、止咳?？勺们檫x用布洛芬緩釋膠囊、復(fù)方氨林巴比妥注射液、鹽酸氨溴索口服液、肺力咳合劑等。

1.3.2.2 中醫(yī)治療 予十神湯合平胃散加減化裁。藥物組成：葛根12 g，升麻6 g，陳皮12 g，甘草(炙)9 g，川芎10 g，紫蘇葉10 g，白芷10 g，炙麻黃6 g，赤芍10 g，香附10 g，蒼術(shù)10 g，厚樸10 g，生姜6 g，蔥白10 g。以上藥物均為顆粒劑(石家莊神威藥業(yè)股份有限公司)，每日1劑，分早、晚2次沖服。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察8例患者治療前后癥狀(發(fā)熱、咳嗽、乏力、口干苦、畏寒、周身疼痛)、脈象、舌象，以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)[WBC，正常參考值(3.50～9.50)×109]、淋巴細(xì)胞絕對值[正常參考值(1.10～3.20)×109]、血清淀粉樣蛋白A(SAA，正常參考值≤10 mg/L)、C反應(yīng)蛋白(CRP，正常參考值0～3.0 mg/L)、紅細(xì)胞沉降率(ESR，正常參考值0～15 mm/h)、降鈣素原(PCT，正常參考值≤0.50 ng/mL)，影像學(xué)肺部CT變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入EXCEL 2010，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用描述性統(tǒng)計(jì)方法，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示。

2 結(jié) 果

2.1 8例患者脈象變化情況 見表1。

表1 8例患者脈象變化情況

由表1可見，每例患者臨床表現(xiàn)多種脈象，其中第1 d沉脈7例，虛脈7例，弦脈1例，結(jié)脈3例，濡脈5例；治療前期以虛脈、沉脈、濡脈為主要特點(diǎn)，治療后期以滑脈、實(shí)脈、細(xì)脈為主要特點(diǎn)。

2.2 8例患者臨床癥狀體征改善情況 見表2。

表2 8例患者臨床癥狀體征改善情況

由表2可見，治療前伴發(fā)熱8例，治療后臨床改善8例，有效率100%；治療前伴咳嗽6例，治療后臨床改善4例，有效率66.67%；治療前伴乏力7例，治療后臨床改善5例，有效率71.43%；治療前伴口干苦6例，治療后臨床改善5例，有效率83.33%；治療前伴畏寒6例，治療后臨床改善6例，有效率100%；治療前伴周身疼痛3例，治療后臨床改善6例，有效率100%。

2.3 8例患者舌象變化情況 見表3。

表3 8例患者舌象變化情況

由表3可見，8例患者舌象隨治療時間及病情發(fā)展有動態(tài)變化的特點(diǎn)，治療前期以舌黯紅苔膩為主要特點(diǎn)，治療后期以舌淡紅苔白為主要特點(diǎn)。

2.4 8例患者實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)變化情況 見表4。

表4 8例患者實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)變化情況

由表4可見，治療前WBC異常3例，治療后轉(zhuǎn)為正常3例，有效率100%；治療前淋巴細(xì)胞絕對值異常7例，治療后轉(zhuǎn)為正常6例，有效率85.71%；治療前SAA異常8例，治療后轉(zhuǎn)為正常7例，有效率87.50%；治療前CRP異常7例，治療后轉(zhuǎn)為正常6例，有效率85.71%；治療前ESR異常7例，治療后轉(zhuǎn)為正常6例，有效率85.71%；治療前PCT異常4例，治療后轉(zhuǎn)為正常4例，有效率100%。

2.5 8例患者肺部CT變化情況 見表5。

表5 8例患者肺部CT變化情況

由表5可見，治療前肺部CT多發(fā)磨玻璃樣影4例，治療后完全吸收3例，明顯吸收者1例；治療前多發(fā)小斑片狀影3例，治療后完全吸收3例；治療前多發(fā)浸潤影1例，治療后明顯吸收。肺部CT整體有效率100%。

3 討 論

3.1 臨床癥狀體征分析 總結(jié)8例新冠肺炎患者臨床以發(fā)熱、咳嗽、乏力為主要表現(xiàn)，少見有鼻塞流涕、惡寒等初起風(fēng)寒征象。相關(guān)研究數(shù)據(jù)也證實(shí)，83%的新冠肺炎患者出現(xiàn)發(fā)熱，82%的患者有咳嗽癥狀，31%的患者有氣短乏力癥狀[7]。根據(jù)其臨床癥狀和發(fā)病特點(diǎn)，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“溫病”范疇。中醫(yī)學(xué)對傳染性疾病早有認(rèn)識，如《素問》云“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。巢元方《諸病源候論·疫癘病諸候》載“其病與時氣、溫、熱等病相類，皆有一歲之內(nèi)，節(jié)氣不和，寒暑乖候，或有暴風(fēng)疾雨，霧露不散，則民多疾疫。病無長少，率皆相似，如有鬼厲之氣，故云疫癘病”。朱丹溪說：“春應(yīng)溫而反寒，夏應(yīng)熱而反涼，秋應(yīng)涼而反熱，冬應(yīng)寒而反溫，此非其時而有其氣。是以一歲之中，長幼之病皆相似者，名曰瘟疫病也。”2019年入冬以來，滄州地區(qū)氣溫一直居高不下，呈現(xiàn)暖冬趨勢，非其時而出現(xiàn)其氣，故雖主要以輸入型新冠肺炎病例為主，但亦具備疫情流行的客觀因素。

3.2 脈象特征分析 對于滄州地區(qū)8例新冠肺炎患者，我院中醫(yī)專家組辨證多為寒濕郁肺證，發(fā)病前期脈象多以沉脈、虛脈、濡脈為主。黃杰熙在《實(shí)踐脈學(xué)》中提到“凡脈沉為臟脈，以陰寒立論”，指出了沉脈的脈理。在臨證中沉脈的病機(jī)多為邪實(shí)內(nèi)郁，陽氣被遏，或正氣虧虛無力鼓動血脈。邪氣阻遏，氣血不得外達(dá)而致的脈沉有力，多為實(shí)；正氣虛無力鼓動血脈而致的脈沉無力，多為虛。李士懋指出，在溫病初期也可見沉脈，此時之沉脈因溫邪上受，首先犯肺，肺氣郁閉，氣機(jī)不暢而致[8]。關(guān)于濡脈，《中醫(yī)診斷學(xué)》中講到濡脈浮而細(xì)軟，多主虛證和濕困[9]?！睹}經(jīng)》曰：“軟一作濡。一曰細(xì)小而軟。”其形“極軟而浮細(xì)”，濕邪在表壅阻脈道，氣血被困，所以脈細(xì)小而軟。而患者所見虛脈是無力脈的總稱，舉之無力，按之空豁，應(yīng)指松軟?！睹}經(jīng)》曰：“虛脈，遲大而軟，按之無力，隱指豁豁然空?！薄睹}理求真》載：“浮而虛者為氣衰，沉而虛者為火微，虛而遲者為虛寒，虛而數(shù)者為水涸，虛而澀者為血虧?！毙鹿诜窝谆颊甙l(fā)熱、咳嗽、氣短乏力癥狀，由脈象理解，此與寒濕郁肺困脾臨床表現(xiàn)相符。

治療中期正邪交爭，正虛邪實(shí)或正強(qiáng)邪退，虛實(shí)夾雜，脈象多變。病邪在里，正氣相搏于內(nèi)，氣血內(nèi)困，故脈沉而有力，為里實(shí)證；若臟腑虛弱，陽氣衰微，氣血不足，無力統(tǒng)運(yùn)營氣于表，則脈沉而無力，為里虛證。氣虛不足以運(yùn)其血，故脈來無力，血虛不足充盈脈道，故按之空虛。由于氣虛不斂而外張，血虛氣無所附而外浮，脈道松弛，故脈形大而勢軟。濕邪阻壓脈道，傷人陽氣故見細(xì)脈。

治療后期患者大多恢復(fù)如初或正在恢復(fù)中，外邪去，正氣充足或恢復(fù)中，故滑脈、實(shí)脈、細(xì)脈常見。邪氣壅盛于內(nèi)，正氣不衰，氣實(shí)血涌，故脈往來甚為流利，應(yīng)指圓滑。若滑脈見于平人，必滑而和緩，總由氣血充盛，氣充則脈流暢，血盛則脈道充盈，故脈來滑而和緩。

3.3 關(guān)于疫情中選用舌面脈信息采集體質(zhì)辨識系統(tǒng)原因及工作原理 中醫(yī)學(xué)臨床辨證中，“雜病重脈,溫病重舌”。但因新冠肺炎具有強(qiáng)烈的傳染性，呼吸道傳播及飛沫傳播為主要傳播途徑，因此望舌等相關(guān)檢查增加了感染的風(fēng)險性。中醫(yī)學(xué)辨證講求四診合參，脈診為中醫(yī)學(xué)最具特色的診查方法之一，脈為氣血之神，邪正之鑒，《景岳全書·脈神》云：“脈者氣血之神，邪正之鑒也，有諸內(nèi)必形諸外，故血?dú)馐t脈必盛，血?dú)馑t脈必衰，無病則脈必正，有病則脈必乖?！痹敳烀}象，知常達(dá)變，有從有舍，可為臨床辨證論治提供依據(jù)。脈診的學(xué)習(xí)過程較為艱難，且醫(yī)者的主觀因素使脈診的傳承與發(fā)展存在一定的局限性，且因疫情原因，醫(yī)生進(jìn)入病房需戴雙層手套，對脈診結(jié)果造成較大干擾。舌面脈信息采集體質(zhì)辨識系統(tǒng)工作原理是通過壓力傳感器，采集脈管搏動信號，將信號轉(zhuǎn)換成數(shù)字信息，結(jié)合算法，實(shí)現(xiàn)脈圖的采集。目前臨床已經(jīng)證實(shí)，舌面脈信息采集體質(zhì)辨識系統(tǒng)指標(biāo)穩(wěn)定可靠，可廣泛應(yīng)用于臨床研究[10-12]。

3.4 關(guān)于溫病中脈診的進(jìn)一步探討 自葉天士闡發(fā)舌診在溫病診治中的特殊作用后，“時病重舌診，雜病重脈診”的認(rèn)識始以濫觴，致使后世醫(yī)家多重舌診而輕脈診。葉天士在診治溫病時雖以辨舌為主，但也不忽視診脈，在其所著的《臨證指南醫(yī)案》中就有很多以脈辨病、據(jù)脈立方的范例，如在診吐血一證時，明確指出“凡咳血之脈，右堅(jiān)者治在氣分……宜薄味調(diào)養(yǎng)胃陰……左脈堅(jiān)者，乃肝腎陰傷所致，宜地黃、阿膠、杞子、五味等類”。在《外感溫?zé)嵴摗氛搼?zhàn)汗預(yù)后時又曰：“但診其脈若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫癥，若脈急疾躁擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之癥矣?！敝笄宕鷧蔷贤▽夭∶}診更為重視，在他所著《溫病條辨》中，憑脈議病、用藥、立方的就占全文總數(shù)的1/3。清代醫(yī)家戴天章對瘟疫的論治以及溫病學(xué)說的發(fā)展和成熟做出了重要貢獻(xiàn)，其主要辨析風(fēng)寒與瘟疫初起脈象之異。戴天章認(rèn)為：“瘟疫之脈，傳變后與風(fēng)寒頗同，初起時與風(fēng)寒迥別?！眰跗鹈}多浮，或兼緊，兼緩，兼洪而皆浮。傳里后則不見浮脈，其至數(shù)必清楚而不模糊?？梢娗宕鷾夭W(xué)家在診舌同時也相當(dāng)重視脈診[13]。

3.5 對于新冠肺炎治療的啟示 本研究8例新冠肺炎患者，濕邪貫穿始終。濕為濁邪，外濕易困阻清陽，蒙蔽清竅；阻于皮膚，逆于腠理；流注肌肉關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)。內(nèi)濕源于脾，待其既成，多以脾胃為中心，以三焦為通路，蒙上、滯中、閉下，使氣、水運(yùn)行通路受阻。內(nèi)濕與外濕在病因上雖截然不同，但二者相招相引，常相兼為病。濕邪外襲常易內(nèi)歸脾胃，脾失健運(yùn)又易滋生內(nèi)濕；脾運(yùn)不健、內(nèi)濕素盛之體，又每每易招致外濕而發(fā)病。最后，濕濁常隨環(huán)境氣候和人體體質(zhì)的不同而呈現(xiàn)不同的兼化。濕邪為病，首當(dāng)辨其病位，其在上、在肌表者宜宣發(fā)為主；在中上焦，清陽阻滯者宜芳香化濕為主；在中焦者宜苦燥為主；在下焦者宜滲利為主，同時輔以行氣、健脾諸法。故基于濕邪致病特點(diǎn)，本研究8例患者以十神湯加減化裁，方中炙麻黃、紫蘇葉、白芷解表散寒，疏風(fēng)散邪；香附、陳皮又可助紫蘇葉理氣解郁，行氣寬中；葛根、升麻解肌發(fā)表，配伍赤芍，既可清氣滯郁而化熱，又能防辛溫之品傷津助熱之弊；炙甘草調(diào)藥和中；生姜、蔥白加強(qiáng)通陽解表之力；川芎為血中氣藥，合白芷可祛風(fēng)止痛；又考慮濕邪為甚，故合平胃散燥濕和中，臨床取得了顯著的療效。孫思邈云此方“治傷寒，時令不正，瘟疫妄行，感冒發(fā)熱，或欲出疹，不問陰陽，兩感風(fēng)寒，并皆治之”。

新冠肺炎為新發(fā)、突發(fā)疫情，如何采取中西醫(yī)結(jié)合手段應(yīng)對疫情，更全面、更規(guī)范地包括發(fā)熱患者的篩查、隔離、管理、救治以及醫(yī)護(hù)人員的安全防護(hù)等，如何采用現(xiàn)代中醫(yī)手段對疫情進(jìn)行規(guī)范的診斷及治療是我們探討的方向。但由于目前可系統(tǒng)觀察的病例數(shù)尚少，對本病的病因病機(jī)特點(diǎn)只能做初步探索。隨著救治病例數(shù)的增加，研究結(jié)果會逐漸清晰，為進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及制定科學(xué)、高效的救治方案提供依據(jù)。