宮頸擴張球囊在瘢痕子宮足月妊娠促宮頸成熟及引產(chǎn)中的應(yīng)用

王靜 何逸雯 藺莉 李智

隨著“二孩政策”的放開，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠及分娩問題愈來愈引起關(guān)注。近年來，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(trial of labor after previous cesarean delivery,TOLAC)的理念逐漸被廣大產(chǎn)科醫(yī)師所接受。如果TOLAC孕婦能實現(xiàn)陰道分娩(vaginal birth after cesarean section,VBAC)，可顯著降低母體并發(fā)癥、縮短術(shù)后恢復(fù)時間、降低再次妊娠時胎盤植入等并發(fā)癥的風(fēng)險。目前，臨床上實現(xiàn)VBAC的孕婦多為自然臨產(chǎn)者，宮頸條件不成熟的瘢痕子宮孕婦大多拒絕陰道試產(chǎn)。2019年ACOG(American College of Obstetricians and Gynecologists,美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會)最新指南[1]指出，對于宮頸條件差的TOLAC患者，不應(yīng)使用米索前列醇促宮頸成熟或引產(chǎn)，使用機械方法如宮頸擴張球囊促宮頸成熟可能是一種選擇。然而，目前國內(nèi)對瘢痕子宮足月妊娠者應(yīng)用宮頸擴張球囊促宮頸成熟與引產(chǎn)的研究較少，效果及安全性尚無定論[2-3]。本研究回顧性分析了北京大學(xué)國際醫(yī)院婦產(chǎn)科TOLAC孕婦妊娠晚期促宮頸成熟及引產(chǎn)的臨床資料，探討宮頸擴張球囊促宮頸成熟及縮宮素點滴引產(chǎn)在TOLAC中應(yīng)用的安全性和有效性。

資料與方法

1.對象：回顧性分析2016年1月至2019年12月于北京大學(xué)國際醫(yī)院產(chǎn)科應(yīng)用宮頸擴張球囊促宮頸成熟與縮宮素點滴引產(chǎn)的60例TOLAC孕婦為研究組，選擇同期年齡、孕周、孕前體重指數(shù)(BMI)匹配的非瘢痕子宮孕婦60例作為對照組，同樣應(yīng)用宮頸擴張球囊促宮頸成熟與縮宮素點滴引產(chǎn)。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有對象均簽署知情同意書。

2.納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)。單胎頭位；妊娠37～41周；產(chǎn)前宮頸Bishop評分<6分；骨盆測量正常；陰道微生態(tài)正常；B族鏈球菌陰性；NST反應(yīng)型。研究組另需滿足符合TOLAC指征，即患者有強烈的陰道試產(chǎn)愿望，既往有一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)史，切口愈合良好、無感染，無頭盆不稱等剖宮產(chǎn)指征，2次分娩間隔>18個月，估計胎兒體重不足4 000 g。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)。多胎妊娠；前置胎盤；胎盤早剝；臀位等胎位異常；生殖道感染；嚴(yán)重內(nèi)科合并癥等。

3.TOLAC孕婦及對照組引產(chǎn)前的準(zhǔn)備：評估胎兒體重、胎頭銜接情況、胎方位及宮頸條件，復(fù)查陰道微生態(tài)及宮頸分泌物培養(yǎng)均為陰性，Bishop評分<6分者，經(jīng)陰道放置宮頸擴張球囊(CVB-18F，深圳市興心達醫(yī)學(xué)新科技有限公司)，向子宮球囊導(dǎo)管(紅色標(biāo)有“U”)和陰道球囊導(dǎo)管(綠色標(biāo)有“V”)分別注入80 ml生理鹽水。放置球囊后30 min行NST，期間監(jiān)測胎心胎動及孕婦一般情況。如發(fā)生胎膜早破、規(guī)律宮縮臨產(chǎn)、或過強/過頻宮縮，則隨時取出球囊；否則于第二日清晨8點(放置球囊時間12～24 h)取出球囊，再次評估宮頸Bishop評分≥6分者，行縮宮素點滴引產(chǎn)。TOLAC 孕婦引產(chǎn)過程中持續(xù)電子胎心監(jiān)護，嚴(yán)密觀察患者的生命體征、主訴及一般情況；密切注意產(chǎn)程進展；備血、開放靜脈，產(chǎn)程中若出現(xiàn)胎兒窘迫、產(chǎn)程異常、先兆子宮破裂等情況立即轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)后密切觀察生命體征、陰道出血及子宮復(fù)舊情況。

4.觀察指標(biāo)：(1)一般情況。包括兩組年齡、BMI、孕期增重、分娩孕周、新生兒出生體重等。(2)促宮頸成熟效果評價。宮頸Bishop評分提高≥2分為有效，Bishop評分提高<2分或引產(chǎn)72 h未臨產(chǎn)為無效。(3)母兒不良結(jié)局指標(biāo)。包括中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、急性絨毛膜羊膜炎發(fā)生率、產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率、子宮破裂、新生兒死亡等情況。

5.統(tǒng)計學(xué)處理：采用 SPSS 25.0 進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)范圍)即[Median(Q1,Q3)]表示，兩組間的比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者基線資料比較：兩組患者的年齡、分娩孕周、孕前BMI、孕期增重及新生兒出生體重等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2、兩組患者應(yīng)用宮頸擴張球囊促宮頸成熟與引產(chǎn)的效果及母兒結(jié)局比較：兩組患者使用宮頸擴張球囊后，宮頸Bishop評分明顯提高，促宮頸成熟有效率分別為88.3%和90.0%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者的產(chǎn)程時間、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助娩率等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。母兒結(jié)局方面，兩組患者的產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率、急性絨毛膜羊膜炎發(fā)生率等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義見表2。兩組患者均無新生兒死亡、子宮破裂等發(fā)生。

討論

妊娠晚期引產(chǎn)是指在自然臨產(chǎn)前通過藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動，達到分娩的目的，是產(chǎn)科處理高危妊娠常見的手段之一。引產(chǎn)成功與否主要取決于子宮頸成熟度，對宮頸不成熟(Bishop評分<6分)而實施引產(chǎn)的初產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)的風(fēng)險會提高2倍[4]。促宮頸成熟的方法包括前列腺素制劑和機械性促宮頸成熟兩種，兩種方法有各自的適應(yīng)癥、禁忌癥和優(yōu)缺點[4]。目前，尚無足夠的研究進行機械性方法與前列腺素制劑促宮頸成熟有效性的比較，但比較確切的觀點認(rèn)為，前列腺素制劑較機械性方法可能會增加宮縮過頻(伴或不伴胎心率改變)的風(fēng)險，機械性促宮頸成熟有潛在的胎膜早破、感染、宮頸損傷等可能。研究表明，妊娠晚期采用機械性方法促宮頸成熟較為安全可靠，臨床可推廣應(yīng)用[5]。

目前對TOLAC患者進行促宮頸成熟的研究樣本量較小，其安全性尚難定論。一項較大樣本的研究表明，既往有陰道分娩史的瘢痕子宮孕婦，如宮頸條件成熟，引產(chǎn)后TOLAC成功率高達91%；但宮頸條件不成熟時，成功率降至77%。既往無陰道分娩史者，如宮頸條件成熟，引產(chǎn)后TOLAC成功率為69%；宮頸條件不成熟時成功率僅為45%[6]?？梢妼m頸條件成熟對引產(chǎn)成功率至關(guān)重要。2019年ACOG更新的指南中[1]指出，對宮頸條件不成熟的TOLAC孕婦，使用米索前列醇(前列腺素E1)可增加子宮破裂的風(fēng)險，不建議有剖宮產(chǎn)史或子宮手術(shù)史的足月孕婦使用米索前列醇促宮頸成熟或引產(chǎn)；而使用機械方法促宮頸成熟(如水囊引產(chǎn))并未增加子宮破裂的風(fēng)險，可能是臨床的一種選擇。關(guān)于足月TOLAC患者能否使用前列腺素E2(商品名：普貝生)促宮頸成熟，目前尚沒有足夠的研究。中國2014年“妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南”[4]強調(diào)，既往有子宮下段橫切口剖宮術(shù)史的孕婦采用機械性促宮頸成熟是安全的，子宮破裂率與自然臨產(chǎn)者相似；縮宮素引起子宮破裂的風(fēng)險絕對值較低，可用于TOLAC孕婦的引產(chǎn)。中國2016年制定的“剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(2016)”[7]指出，有引產(chǎn)指征的孕婦可考慮使用水囊引產(chǎn)或小劑量縮宮素引產(chǎn)，縮宮素引產(chǎn)要特別注意縮宮素的劑量、宮縮強度、產(chǎn)程進展、胎頭下降及母兒狀態(tài)；前列腺素類藥物(如米索前列醇)可增加子宮破裂的風(fēng)險，不建議用于TOLAC孕婦的促子宮頸成熟[8]。2015年澳大利亞昆士蘭州的臨床指南[9]也認(rèn)為，有剖宮史的孕婦臨床可用宮頸放置Foley尿管促宮頸成熟。本研究應(yīng)用宮頸擴張球囊+小劑量縮宮素對TOLAC孕婦和對照組孕婦進行了宮頸促宮頸成熟和引產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)兩組患者使用擴張球囊后，宮頸Bishop評分明顯提高，促宮頸成熟有效率分別為88.3%和90.0%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？梢?，瘢痕子宮使用宮頸擴張球囊促宮頸成熟的效果較為肯定，并不會因為子宮瘢痕的存在降低促宮頸成熟有效率?；谀壳皩OLAC孕婦促宮頸成熟和引產(chǎn)方式的研究，筆者認(rèn)為TOLAC孕婦應(yīng)用機械性促宮頸成熟如宮頸擴張球囊和小劑量縮宮素點滴引產(chǎn)是目前較為安全、有效的方式，但因為大多數(shù)都是回顧性的研究，還有待于進一步深入的隨機對照研究進行證實。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組患者促宮頸成熟及母兒結(jié)局情況

VBAC的母兒并發(fā)癥方面，隊列研究顯示引產(chǎn)比期待處理的剖宮產(chǎn)率低，在39周引產(chǎn)的VBAC成功率也高于期待處理[10]。Stock等[11]的報道發(fā)現(xiàn)，孕39～41周瘢痕子宮孕婦引產(chǎn)后陰道分娩率高于自然臨產(chǎn)者，但產(chǎn)后出血率及新生兒需要入院治療率均有所升高。本研究中，瘢痕子宮孕婦妊娠晚期使用球囊促宮頸成熟后陰道分娩成功率為86.7%，略高于以往的研究結(jié)果(70.0%～85.0%)[2-3]；研究組與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；分析與本研究嚴(yán)格評估TOLAC適應(yīng)癥、準(zhǔn)確估計胎兒大小、排除頭盆不稱等有關(guān)系。并且本研究中兩組孕婦在產(chǎn)程時間、急性絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率等母兒不良結(jié)局方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而且兩組患者中均無子宮破裂病例的發(fā)生?？梢?，瘢痕子宮使用宮頸擴張球囊亦是安全有效的，并不會因為子宮瘢痕的存在增加引產(chǎn)失敗和母兒并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，對有TOLAC愿望的孕婦，經(jīng)嚴(yán)格評估TOLAC適應(yīng)癥后，對宮頸條件未成熟的者，采用宮頸擴張球囊促宮頸成熟與縮宮素點滴引產(chǎn)可顯著提高宮頸Bishop評分、有效進入產(chǎn)程，并未增加母兒的并發(fā)癥，較為安全有效，有條件的醫(yī)院可推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小，仍需進一步大樣本隨機對照研究證實。