宮腔粘連術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器療效分析

毛會 薛翔 席穩(wěn)燕 張雪

宮腔粘連( intrauterine adhesions, IUA) 指宮腔、子宮峽部、子宮頸管因?qū)m腔手術(shù)操作或因放射線、感染等原因造成子宮內(nèi)膜基底層損傷，繼而形成的腔壁相互粘連[1]，90 %以上的IUA由刮宮引起[2-3]。IUA可導(dǎo)致月經(jīng)過少、閉經(jīng)、周期性腹痛和不孕[4]，其常見并發(fā)癥為稽留流產(chǎn)及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[5]。目前，IUA公認的治療方法主要是宮腔鏡下IUA松解術(shù)及術(shù)后進一步的輔助治療預(yù)防復(fù)發(fā)。文獻報道，輕中度IUA術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.1%～23.5%，重度IUA術(shù)后復(fù)發(fā)率為20.0%～62.5%[6]。因此，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)顯得尤其重要。本研究將粘連患者58例隨機分為兩組，術(shù)后均給予早期宮腔鏡檢查及口服大量雌激素預(yù)防粘連復(fù)發(fā)，其中38例術(shù)后立即放置宮內(nèi)節(jié)育器者為實驗組，另20例術(shù)后未放置節(jié)育器者為對照組，比較兩組粘連復(fù)發(fā)率，為IUA術(shù)后是否應(yīng)該放置宮內(nèi)節(jié)育器提供臨床依據(jù)，并進一步從機理上探討宮內(nèi)節(jié)育器的作用。

資料與方法

一、資料

對象選取2013年7月至2013年12月因IUA就診于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院的58例患者作為研究對象，年齡21～35歲，平均年齡(27.8±5.0)歲。其中早期人工流產(chǎn)史者25例，中孕引產(chǎn)清宮史者6例，分娩后清宮史者5例，稽留流產(chǎn)清宮史者5例，宮腔殘留清宮史者3例，子宮縱隔電切術(shù)后5例，子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后6例，子宮肌瘤剔除術(shù)后3例。另選取本院因不孕行宮腔鏡檢查且未見明顯異常的30例患者定義為非粘連患者，年齡22～37歲，平均年齡(27.5±4.3)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

二、方法

1.粘連的分級標準和評分結(jié)果：(1)分級標準。目前有諸多的評分標準，本文采用比較全面的2000年Nasr等提出的宮腔鏡下評分標準[7]。峽部不存在纖維化為0分，存在纖維化2分；宮頸內(nèi)口雙側(cè)正常為0分，一側(cè)有粘連2分，兩側(cè)有粘連4分，管狀宮腔10分；宮腔內(nèi)有較少膜性粘連為1分，有廣泛膜性粘連(大于宮腔的一半)為2分；宮腔內(nèi)若為單一粗大粘連帶為2分，若為多發(fā)粘連帶為4分；月經(jīng)情況正常為0分，月經(jīng)稀少為1分，閉經(jīng)為4分；既往生育正常為0分，反復(fù)流產(chǎn)為2分，不孕不育為4分。(2)評分結(jié)果。 0～4分，為輕度粘連，預(yù)后好；5～10分為中度粘連，預(yù)后尚可；11～22分，為重度粘連，預(yù)后差。

2.手術(shù)方法：(1)手術(shù)時機。月經(jīng)干凈后3～7 d。(2)手術(shù)過程。術(shù)前常規(guī)陰道準備。術(shù)前3 h陰道放置卡孕栓1.0 mg擴張宮頸。采用日本OLYMPUS公司生產(chǎn)的連續(xù)灌流式宮腔電切鏡、金屬電針在靜脈麻醉下行宮腔鏡下IUA松解術(shù)。電凝功率為70 W，電切功率為80 W。膨?qū)m液為5%葡萄糖注射液，膨?qū)m壓力為100～110 mmHg (10 mmHg≈1.33 Kpa)。

3.實驗方法：(1)分組標準。58例IUA患者，中度粘連26例，重度粘連32例。將58例患者隨機分為兩組，在患者知情同意下行相應(yīng)方案治療。實驗組38例，中度粘連17例，重度粘連21例；對照組20例，中度粘連9例，重度粘連11例。(2)實驗方法。粘連患者于月經(jīng)結(jié)束后3～7 d行IUA松解術(shù)，實驗組術(shù)后即刻放置宮內(nèi)節(jié)育器，對照組術(shù)后不放置宮內(nèi)節(jié)育器。余輔助治療措施皆為術(shù)后口服戊酸雌二醇片8 mg/d，服用21 d后停藥，等待月經(jīng)來潮。月經(jīng)結(jié)束后行宮腔鏡檢查，如存在輕微粘連檢查過程中直接給予分離。月經(jīng)來潮第5天口服戊酸雌二醇片2 mg/d，服用21 d，后5 d加服黃體酮膠囊，200 mg/d。應(yīng)用兩個月經(jīng)周期。

粘連患者術(shù)后3個月行宮腔鏡檢查，依宮腔鏡檢查結(jié)果來判斷術(shù)后是否粘連復(fù)發(fā)。免疫組化檢測粘連患者術(shù)前、術(shù)后3個月以及非粘連患者子宮內(nèi)膜腺上皮細胞核內(nèi)ER和PR的表達情況。內(nèi)膜組織在宮腔鏡檢查過程中征得患者同意后刮取。

4. 統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析，分類資料以頻數(shù)和率(%)進行統(tǒng)計描述，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析；連續(xù)型變量采用均數(shù)±標準差進行描述，采用t檢驗進行統(tǒng)計分析。所有數(shù)據(jù)均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、IUA松解術(shù)后粘連復(fù)發(fā)情況

58例IUA患者術(shù)后3個月粘連復(fù)發(fā)率為17.2%，實驗組粘連復(fù)發(fā)率為7.9%，對照組粘連復(fù)發(fā)率為35.0%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

二、子宮內(nèi)膜腺上皮細胞核中ER和PR表達情況

粘連患者實驗組和對照組術(shù)后3個月ER的表達水平均較術(shù)前有所降低，各組與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；但粘連患者術(shù)后ER仍高于非粘連患者，與非粘連患者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；相比對照組，實驗組ER降低幅度更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

粘連患者術(shù)前PR低于非粘連患者，粘連患者(包括實驗組和對照組)術(shù)后3個月PR低于非粘連患者，實驗組和對照組術(shù)后3個月PR與粘連患者術(shù)前比較，實驗組和對照組術(shù)后3個月PR比較，各組之間對比后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

見表2。

表2 子宮內(nèi)膜腺上皮細胞核中ER和PR表達情況

討 論

目前，眾多學(xué)者對IUA術(shù)后是否應(yīng)該放置宮內(nèi)節(jié)育器有不同意見，本研究結(jié)果表明，經(jīng)過3個月的綜合治療后，實驗組復(fù)發(fā)率為7.9%，對照組復(fù)發(fā)率為35.0%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示放置宮內(nèi)節(jié)育器可降低IUA的復(fù)發(fā)率。由于本文研究例數(shù)較少，臨床意義有限，期待后續(xù)可對更多臨床可靠樣本進行研究，從而更好地指導(dǎo)臨床。

本研究發(fā)現(xiàn)，粘連患者腺上皮細胞胞核中 ER 表達明顯高于非粘連患者，這與成九梅等[8]研究結(jié)果相符。屈夢園[9]認為粘連患者子宮內(nèi)膜ER表達異常，對雌激素敏感性下降，子宮內(nèi)膜功能層被破壞，子宮內(nèi)膜供血不足等原因，對生理劑量的雌激素反應(yīng)較差。考慮粘連患者子宮內(nèi)膜對雌激素的敏感性下降，代償性的導(dǎo)致子宮內(nèi)膜ER表達水平升高。故粘連患者術(shù)后需要大劑量的雌激素治療以刺激子宮內(nèi)膜增生、修復(fù)，從而使瘢痕表面的上皮再生防止粘連復(fù)發(fā)。本研究顯示，粘連患者經(jīng)過3個月的綜合治療后，ER水平有所下降，但仍高于非粘連患者，考慮綜合治療后子宮內(nèi)膜對雌激素的敏感性有所提高；術(shù)后3個月子宮內(nèi)膜腺上皮細胞核ER表達，實驗組低于對照組，即IUA術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器使ER下降更明顯。有研究表明，IUD可使子宮內(nèi)膜細胞漿ER轉(zhuǎn)位細胞核速度延緩，使大量ER停留在包漿中，導(dǎo)致了內(nèi)膜生物學(xué)的變化[10]。另外宮內(nèi)節(jié)育器的長期刺激，使得子宮內(nèi)膜產(chǎn)生前列腺素。大量前列腺素又可以加強雌激素的作用[11]。由此可以推測放置宮內(nèi)節(jié)育器更有助于提高子宮內(nèi)膜對雌激素的敏感性，從而降低宮腔粘連復(fù)發(fā)風(fēng)險。

綜上所述，術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器有利于宮腔形態(tài)的恢復(fù)，從而預(yù)防IUA松解術(shù)后粘連復(fù)發(fā)風(fēng)險。而放置宮內(nèi)節(jié)育器可有效降低IUA松解術(shù)后復(fù)發(fā)率，這可能與其能增加雌激素敏感性、降低子宮內(nèi)膜腺上皮細胞核內(nèi)ER表達水平有關(guān)。