胎兒先天性肺囊性腺瘤樣畸形妊娠結(jié)局及出生后手術(shù)治療的影響因素分析

鈕玉潔 岑立微

胎兒先天性肺囊性腺瘤樣畸形(congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM)是一種較為罕見(jiàn)的胎兒畸形,系終末支氣管增殖異常及缺乏正常肺泡組織所形成的肺部良性錯(cuò)構(gòu)瘤之一，血供來(lái)源于肺循環(huán)，占先天性肺發(fā)育畸形的25%[1]。超聲是目前產(chǎn)前診斷CCAM的主要手段，通過(guò)產(chǎn)前超聲對(duì)患兒肺部腫塊的隨訪發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)CCAM在妊娠約20～26周時(shí)表現(xiàn)出快速進(jìn)行性生長(zhǎng)，并在約25周時(shí)達(dá)到峰值，然后生長(zhǎng)進(jìn)入平臺(tái)期，部分腫塊甚至?xí)S著妊娠進(jìn)展逐漸變小或消失[2]。1977年Stocker等[3]根據(jù)病理組織學(xué)特征將CCAM分為3型。CCAM的發(fā)病率在活產(chǎn)胎兒中約為1/25 000～1/35 000[4]，但其圍產(chǎn)期病死率卻高達(dá)9%～49%[5]。為了更好地了解CCAM患兒的妊娠結(jié)局及影響妊娠結(jié)局的相關(guān)因素，以及CCAM患兒出生后是否需要手術(shù)及其相關(guān)影響因素，本研究對(duì)131例經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷為CCAM 的胎兒及母體的臨床資料進(jìn)行研究分析，為產(chǎn)前咨詢和臨床處理提供正確的指導(dǎo)，幫助CCAM患者家屬做出相對(duì)正確的決定，避免盲目引產(chǎn)的發(fā)生。

資料與方法

1.一般資料：收集2006年6月～2017年6月131例經(jīng)復(fù)旦大學(xué)產(chǎn)前超聲診斷的CCAM，其中2006—2010年37例，2011—2017年94例，這些病例均來(lái)自復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科產(chǎn)前門(mén)診及其他地區(qū)超聲發(fā)現(xiàn)胎兒肺部異常而轉(zhuǎn)診至復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的產(chǎn)前多科會(huì)診中心。同時(shí)，收集CCAM患兒母親的年齡、就診的時(shí)間、B超發(fā)現(xiàn)時(shí)的孕周、腫塊的大小、腫塊的位置、CCAM分型及CCAM患兒的妊娠結(jié)局(引產(chǎn)和活胎分娩)、分娩方式(引產(chǎn)、順產(chǎn)和剖宮產(chǎn))、分娩孕周、新生兒性別、出生后腫塊情況及是否行手術(shù)治療等基本信息。131例CCAM病例在后期的隨訪中失訪14例，最后共隨訪到了117例CCAM患兒的妊娠結(jié)局。

2.超聲診斷及分型：131例病例均由本院2名副主任醫(yī)師以上職稱的超聲科醫(yī)師獨(dú)立診斷后確診。超聲診斷CCAM的分型采用1977年Stocker的病理組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行，將CCAM分為3型，即Ⅰ型為大囊腫型，肺實(shí)質(zhì)見(jiàn)單個(gè)或數(shù)個(gè)圓形無(wú)回聲區(qū)，邊界清楚，囊腫直徑大于2 cm；Ⅱ型為小囊腫型，由多個(gè)小囊腫組成，且囊腫直徑通常小于1cm；Ⅲ型為實(shí)質(zhì)性腫塊，超聲表現(xiàn)為均勻一致的強(qiáng)回聲區(qū)，無(wú)任何囊腫可見(jiàn)。根據(jù)產(chǎn)前超聲測(cè)得的腫塊的長(zhǎng)、寬、高各徑線值，計(jì)算出CCAM患兒的肺頭比(CVR)，即CVR(cm)=(腫塊長(zhǎng)度×寬度×高度×0.523)/頭圍,同時(shí)根據(jù)公式計(jì)算出腫塊的體積V=(腫塊最長(zhǎng)徑×腫塊最短徑2)/2。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，卡方檢驗(yàn)和卡方趨勢(shì)檢驗(yàn)分析CCAM患兒和母體的臨床資料變化趨勢(shì)及妊娠結(jié)局的情況，運(yùn)用多元Logistic回歸分析胎兒CCAM妊娠結(jié)局相關(guān)危險(xiǎn)因素及患兒出生后手術(shù)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.基本信息的比較：經(jīng)本院產(chǎn)前超聲診斷發(fā)現(xiàn)的131例CCAM患兒中，1例CCAM III型伴有縱隔移位，CCAMⅠ型和Ⅱ型中各有1例為雙胎，其余病例均無(wú)并發(fā)癥。其中腫塊位于左側(cè)的病例有86例(65.6%，86/131)，腫塊位于右側(cè)的有45例(34.4%，45/131)，CCAM左側(cè)的發(fā)病率高于右側(cè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CVR≤1.6 cm的有121例(92.4%，121/131)，明顯多于CVR>1.6 cm的10例(7.6%，10/131)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著產(chǎn)前超聲技術(shù)的發(fā)展和提高，經(jīng)本院產(chǎn)前超聲診斷的CCAM，2011—2017年共94例(71.8%，94/131)，明顯多于2006—2010年的37例(28.2%，37/131)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CCAM分型情況見(jiàn)表1，其中經(jīng)產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)Ⅲ型的孕周，明顯早于Ⅰ型和Ⅱ型，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. CCAM的妊娠結(jié)局危險(xiǎn)因素分析：多元Logistic回歸分析CCAM患兒妊娠結(jié)局的相關(guān)危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，病例年份是影響CCAM患兒妊娠結(jié)局的主要危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

3.CVR≤1.6 cm和CVR>1.6 cm的CCAM患兒的妊娠結(jié)局：CVR≤1.6 cm的CCAM患兒107例，其中引產(chǎn)48例(44.9%，48/107)，活胎分娩59例(55.1%，59/107)。CVR>1.6 cm的CCAM患兒10例，其中引產(chǎn)9例(90.0%，9/10)，活胎分娩1例(10.0%，1/10)。CVR>1.6 cm的CCAM患兒引產(chǎn)率顯著高于CVR≤1.6 cm的CCAM的患兒引產(chǎn)率，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.CCAM不同分型出生后情況：CCAM Ⅰ型和CCAM Ⅱ型患兒出生后腫塊縮小或消失的占大多數(shù)，而CCAM III型患兒出生后腫塊縮小或消失占總例數(shù)的50.0%。出生后腫塊縮小或消失的患兒均未行手術(shù)治療，而出生后腫塊無(wú)變化或增大的患兒均進(jìn)行了后期的手術(shù)治療。見(jiàn)表3。

5.CCAM患兒手術(shù)的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析：將CCAM患兒出生后情況分為手術(shù)和非手術(shù)。采用多元Logistic回歸分析CCAM患兒手術(shù)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CCAM分型是影響CCAM患兒出生后手術(shù)的主要危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表1 CCAM分型后的基本信息

表2 CCAM的妊娠結(jié)局危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

表3 CCAM不同分型出生后情況

表4 CCAM患兒出生后手術(shù)危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析

討論

1.CCAM的臨床特點(diǎn)：目前，CCAM確切病因尚不完全清楚，無(wú)明顯的種族差異及家族遺傳傾向。文獻(xiàn)報(bào)道CCAM多發(fā)生于左側(cè)肺部，病灶常累及整個(gè)肺葉，多個(gè)肺葉同時(shí)受累的約占17%，很少雙側(cè)肺部同時(shí)受累，一旦雙側(cè)同時(shí)受累均為致死性[6]。本研究131例CCAM病例中，病變位于左側(cè)肺葉的有86例(66%)，位于右側(cè)肺葉的有45例(34%)，未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺部同時(shí)受累的病例。CCAM和所有的先天性胸腔占位性病變一樣，會(huì)產(chǎn)生一定的腫塊效應(yīng)，引起同側(cè)和對(duì)側(cè)的肺發(fā)育不良，同時(shí)由于腫塊的壓迫出現(xiàn)心臟和縱隔移位，腫塊壓迫心臟和血管可引起全身水腫及腹水等。本研究的131例CCAM患兒中有1例出現(xiàn)了縱隔移位，最終以引產(chǎn)終止妊娠。文獻(xiàn)報(bào)道CCAM在孕18周以后超聲聲像圖就會(huì)出現(xiàn)異常改變，但是絕大多數(shù)CCAM患兒在妊娠21～24周通過(guò)產(chǎn)前超聲被診斷[7]。本研究也發(fā)現(xiàn)Ⅲ型被診斷的孕周較Ⅰ型和Ⅱ型提前2周左右，這可能與CCAM Ⅲ型的超聲聲像圖特征與Ⅰ型和Ⅱ型不同有關(guān)。

2.CCAM影響妊娠結(jié)局的重要因素：CCAM的病程特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)多種多樣，其中腫塊的大小及其導(dǎo)致的繼發(fā)的并發(fā)癥狀是影響患兒妊娠結(jié)局的重要因素。本研究的131例CCAM患兒中，除失訪的14例，剩余的117例中引產(chǎn)的有57例，活胎分娩的有60例。Thorpe-Beeston等[8]報(bào)道的132 例CCAM 患兒中44個(gè)家庭選擇終止妊娠( 33.3%),61 例患兒存活。本研究將監(jiān)測(cè)年份分為2006—2010年(前5年)及2011—2017年(后7年)，前5年37例CCAM病例中引產(chǎn)的有23例，活胎分娩的14例。后七年80例病例中引產(chǎn)的有34例，活胎分娩的有46例。本研究多元Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，病例年份是影響CCAM患兒妊娠結(jié)局的主要危險(xiǎn)因素。原因可能與當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和醫(yī)生、孕婦及患兒家屬對(duì)CCAM的認(rèn)知水平有限有關(guān)，對(duì)多數(shù)CCAM患兒并未進(jìn)行積極、恰當(dāng)?shù)奶幚?，終止妊娠便成為了主要的醫(yī)療手段。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，尤其是胎兒醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人們對(duì)胎兒CCAM疾病的認(rèn)識(shí)不斷加深，對(duì)CCAM患兒的處理理念也發(fā)生了重大的變化。2014年郭曉玲等對(duì)51例CCAM患兒的分析發(fā)現(xiàn)，2007—2009年(前3年)和2010—2012年(后3年)兩個(gè)時(shí)間段的患兒的妊娠結(jié)局的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。這一發(fā)現(xiàn)在一定的程度上支持本研究結(jié)果。

對(duì)CCAM 患兒的腫塊及其水腫情況進(jìn)行產(chǎn)前密切隨訪，了解胎兒病變情況是至關(guān)重要的。大量的研究表明，CVR可用于評(píng)估CCAM患兒的預(yù)后，CVR>1.6 cm的CCAM患兒水腫的發(fā)生率較CVR≤1.6 cm者明顯升高，CVR>1.6 cm 的CCAM 胎兒90%以上發(fā)展為胎兒水腫，提示胎兒需要密切觀察甚至宮內(nèi)干預(yù)[10-11]。因此,CVR成為了預(yù)測(cè)CCAM患兒預(yù)后及指導(dǎo)臨床處理的重要指標(biāo)，是影響妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素之一。本研究的131例CCAM病例中，14例隨訪的過(guò)程中失訪，剩下的117例病例中，CVR>1.6 cm的共10例，其中9例患兒引產(chǎn)終止妊娠，只有1例活胎分娩；CVR≤1.6 cm的共107例，其中48例以引產(chǎn)終止妊娠，59例最終活胎分娩；發(fā)現(xiàn)CVR>1.6 cm的CCAM患兒的引產(chǎn)率顯著高于CVR≤1.6 cm的患兒。Markhardt等[12]統(tǒng)計(jì)了101例在產(chǎn)前17～38周經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷為CCAM病例，其中76例未發(fā)生水腫，妊娠結(jié)局均較好(其中66例生后行腫塊切除，10例僅需要隨訪)；25例出現(xiàn)水腫的，均在妊娠25～36周時(shí)死亡；CVR≤1.6 cm者，14%出現(xiàn)水腫；CVR>1.6 cm者，75%出現(xiàn)水腫；而沒(méi)有出現(xiàn)水腫的病例中，大概在25～28周之后，其腫塊呈現(xiàn)逐漸縮小的趨勢(shì)；而出現(xiàn)水腫者，死亡率高。這一研究發(fā)現(xiàn)在一定的程度上支持了本研究結(jié)果。目前，對(duì)于CCAM 胎兒，CVR≤1.6 cm者，胎兒發(fā)生水腫的可能性較低，可選擇繼續(xù)妊娠；對(duì)于水腫胎兒或CVR>1.6 cm 者，在無(wú)產(chǎn)前干預(yù)的情況下是胎兒預(yù)后不良的指征，是否繼續(xù)妊娠仍存在一定的爭(zhēng)議。

3.CCAM患兒出生后手術(shù)治療的危險(xiǎn)因素：本研究CCAM Ⅲ中腫塊無(wú)變化或增大的病例所占的比例明顯高于CCAM Ⅰ型和Ⅱ型，且出生后腫塊的變化情況直接影響到患兒出生后是否行手術(shù)治療。本研究的12例出生后腫塊無(wú)變化或增大的患兒均接受了手術(shù)切除治療，48例出生后腫塊縮小或消失的病例均未行手術(shù)治療。本研究多元Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，CCAM的分型是決定患兒出生后手術(shù)與否的重要危險(xiǎn)因素。這可能與CCAM Ⅲ型常易出現(xiàn)縱隔移位及胎兒水腫有關(guān)。Adzick等[1]對(duì)22例經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷為CCAM的病例的回顧分析中發(fā)現(xiàn)，微小病變即CCAM Ⅲ型合并胎兒水腫提示預(yù)后不良；巨大病變(單一或多個(gè))即CCAMⅠ型或Ⅱ型，無(wú)合并胎兒水腫預(yù)后良好；4例為巨大病變，并在隨后的超聲隨訪中完全消失(18%)。本研究的131例病例中只有1例出現(xiàn)了縱隔移位的情況，且該例病例的病理分型為CCAMⅢ。因此，單純的CCAM Ⅰ型、Ⅱ型預(yù)后較好，但Ⅲ型常易出現(xiàn)胎兒水腫，預(yù)后不良。

綜上所述，病例年份及CVR是影響CCAM妊娠結(jié)局的主要危險(xiǎn)因素，CCAM的分型是CCAM患兒出生后手術(shù)治療的重要危險(xiǎn)因素。這些發(fā)現(xiàn)將對(duì)以后CCAM的臨床處理及產(chǎn)前咨詢提供重要的指導(dǎo)和建議，可以幫助CCAM患兒的家屬做出相對(duì)正確的決定，避免孕婦盲目引產(chǎn)的發(fā)生，改善CCAM患兒的妊娠結(jié)局，提高CCAM患兒出生率和成活率。