城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合探析

摘要：整合城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險成為必然，這是事關(guān)城鄉(xiāng)居民福祉的重大民生工程。我們針對東北某市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合現(xiàn)狀及存在的問題和發(fā)展態(tài)勢進行了調(diào)研，在此基礎(chǔ)上提出了解決思路和整合方案。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民;醫(yī)療保險;整合

我國的醫(yī)療保險體系主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險三個部分組成。在實際實施過程中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險由于制度不同，經(jīng)辦機構(gòu)不同，數(shù)據(jù)分散等原因，造成待遇享受不同，政策貫徹困難，機構(gòu)重復(fù)，信息不對稱等一系列問題，難以體現(xiàn)社會公平和醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，整合城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險成為必然，這既是黨中央、國務(wù)院的重大決策部署，也是事關(guān)城鄉(xiāng)居民福祉的重大民生工程，對保障全市城鄉(xiāng)居民權(quán)益、促進醫(yī)保體系健康發(fā)展帶來巨大的促進作用。為此，我們針對東北某市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合現(xiàn)狀及存在的問題和發(fā)展態(tài)勢進行了調(diào)研，在此基礎(chǔ)上提出了解決思路和整合方案，現(xiàn)將調(diào)研結(jié)果匯報如下：

一、某市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?，F(xiàn)狀分析

1.??? 人口情況。數(shù)據(jù)顯示，2017年末某市全市戶籍總?cè)丝?10.7萬人，其中城鎮(zhèn)人口（非農(nóng)業(yè)人口）146萬人，鄉(xiāng)村人口（農(nóng)業(yè)人口）64.7萬人。從該市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險來看，近年來醫(yī)療保險參保人數(shù)持續(xù)增長，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人數(shù)92.3萬人，占人口總數(shù)43.8%;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險38.1萬人，占人口總數(shù)18%，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人數(shù)不到總?cè)丝诘?0%。

2.??? 保障范圍。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療保險簡單說，前者是非農(nóng)業(yè)戶口選擇參保，后者是是農(nóng)村戶口選擇參保。但在實際保障情況上看，二者還有比較明顯的區(qū)別。

（1）???? 起付標(biāo)準(zhǔn)不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的報銷起付線比新農(nóng)合稍微高一點，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險在大醫(yī)院報銷的比例比新農(nóng)合的高，而新農(nóng)合在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷的費用就比較多，具體城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的報銷比例和新農(nóng)合也是不一樣的。另外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是每個月都可以繳費，新農(nóng)合每年只能繳費次，并且兩者繳費的比例也是不同的。新農(nóng)合的保障程度沒有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險高，是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的醫(yī)療互助共濟制度。

（2）???? 報銷范圍及比例不同。新農(nóng)合在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生所和縣城的小醫(yī)院門診可以報銷，但是在大醫(yī)院的門診都不能報，只有住院費用能報。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是門診和住院都能報銷。例如：新農(nóng)合門診衛(wèi)生所能報銷60%，有些大醫(yī)院門診不能報銷，住院鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷60%，三級甲等醫(yī)院報銷30%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的報銷比例高于新農(nóng)合，各地的報銷比例因體制和封閉的原因都有出入。

（3）???? 報銷醫(yī)藥目錄。新農(nóng)合可報銷的醫(yī)藥目錄比城鎮(zhèn)醫(yī)保少，新農(nóng)合在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報銷比例高，在市級醫(yī)院平均報銷比例比城鎮(zhèn)居民醫(yī)保低20%，最高封頂也比城鎮(zhèn)居民醫(yī)保少。

3.??? 就醫(yī)情況。一是醫(yī)療保險體系逐步健全，參加醫(yī)保和享受醫(yī)保待遇人數(shù)逐年提高，市本級和各縣市區(qū)全部實施了城鄉(xiāng)大病保險制度，并出臺了多項對低收入家庭、低保戶等困難群眾個人繳費及享受待遇方面都予以補貼的政策措施。二是醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合人均政府補助標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，各級財政投入補助資金逐年加大，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷金額逐年增加，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)進一步減輕，基本醫(yī)保制度的保障效應(yīng)進一步放大。三是醫(yī)療保障管理不斷完善，逐步取消了公立醫(yī)院藥品加成，建立了省內(nèi)、外異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)或利用省級大集中系統(tǒng)支持省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算，實行了醫(yī)保支付方式改革。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合思路

1.??? 做好信息系統(tǒng)整合。

（1）整合思路。為保持政策連續(xù)性，職能、機構(gòu)、人員、基金整合完成后，暫維持居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度雙軌制運行至年底。過渡期內(nèi)，信息系統(tǒng)暫按原方式運轉(zhuǎn)和管理，市人力資源社會保障部門按照市級統(tǒng)籌制定全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策體系、經(jīng)辦流程，并改造升級信息系統(tǒng)，逐步整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)，使用全市統(tǒng)一的“社會保障卡”作為載體，進行參保繳費和費用結(jié)算。自2020年 1月 1日起，實施全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

系統(tǒng)升級改造。市大數(shù)據(jù)中心等相關(guān)部門負(fù)責(zé)升級改造相關(guān)硬件服務(wù)器，擴展網(wǎng)絡(luò)連接設(shè)備，升級網(wǎng)絡(luò)線路，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定。對原新農(nóng)合和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)的參保卡片、定點醫(yī)療機構(gòu)的接口系統(tǒng)等情況做好調(diào)研。做好兼容性開發(fā)工作，使原新農(nóng)合系統(tǒng)和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)平穩(wěn)過渡到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。

2.??? 統(tǒng)一管理制度和經(jīng)辦機構(gòu)。

（1）???? 整合經(jīng)辦管理體制及職責(zé)，實行“集約化”管理。整合行政管理職能，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保職能、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室承擔(dān)的新農(nóng)合管理和經(jīng)辦職能全部整合歸口到統(tǒng)一部門，按照分級管理的原則行使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理職能，承擔(dān)所轄區(qū)域城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的建立、完善和管理職能。具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的發(fā)展規(guī)劃、實施辦法和相關(guān)政策的制定，基金運行管理指導(dǎo)和監(jiān)督、隊伍建設(shè)和培訓(xùn)、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為規(guī)范和監(jiān)管等工作。

（2）???? 整合成立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理服務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)。將原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)職能歸口管理，統(tǒng)一承擔(dān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務(wù)管理、指導(dǎo)和經(jīng)辦服務(wù)。具體負(fù)責(zé)全市轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務(wù)管理，執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施辦法和相關(guān)政策;管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?，落實基金財務(wù)管理辦法和基金會計核算辦法，審核城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷經(jīng)費，承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理;確定協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，承擔(dān)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的協(xié)議服務(wù);對鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理業(yè)務(wù)進行指導(dǎo)。同時城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理部門要加強日常服務(wù)和監(jiān)督管理，加大政策的執(zhí)行力度，引導(dǎo)參保人員形成科學(xué)就醫(yī)觀念，提高基金使用效率。實行“一個制度覆蓋、一個流程經(jīng)辦、一個系統(tǒng)操作、一張卡片管理”，直通到村一級醫(yī)療部門，參保人憑社會保障卡實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。

3.??? 整合醫(yī)?；鸺敖y(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。

整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和原新農(nóng)合基金合并，統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?，實行市級統(tǒng)籌。

統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。按照“保障適度、收支平衡、權(quán)利義務(wù)對等”原則，從2020年 1月 1日起執(zhí)行全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和最高支付限額等待遇保障政策，落實“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。對城鄉(xiāng)貧困人口的基本醫(yī)保和大病保險可采取降低起付線、提高報銷比例和封頂線等傾斜政策，提高貧困人口保障水平，做好醫(yī)保扶貧工作。此外，對于原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合建立個人賬戶或家庭賬戶的居民，如果其個人賬戶或家庭賬戶還有余額，可以繼續(xù)使用。

統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，對原新農(nóng)合人員來說，藥品保障品種與范圍將顯著加大，實際保障水平大幅提高。

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作者簡介：

時路，撫順市大數(shù)據(jù)應(yīng)用中心高級工程師。多年來一直在IT行業(yè)及信息化相關(guān)技術(shù)工作，有一定的管理水平和實踐經(jīng)驗。精通計算機網(wǎng)絡(luò)、硬件維修維護。有豐富的計算機網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)經(jīng)驗，多年來撰寫發(fā)表計算機及信息化論文多篇。

姓名：時路，性別：男，民族：漢族

出生年月：1979年 5月生，籍貫：遼寧省撫順市人，

學(xué)歷：大學(xué)本科，職稱：高級工程師，研究方向：自動化、信息化單位：撫順市大數(shù)據(jù)應(yīng)用中心