輸液泵在小兒體外糾正PICC置管異位頸內(nèi)靜脈中的應(yīng)用研究

陳瓊 簡黎 曾勇超 黎巧茹

【摘要】 目的：探討輸液泵對小兒體外糾正經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）置管異位頸內(nèi)靜脈中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2018年7月-2019年11月本院收治的PICC置管異位頸內(nèi)靜脈患兒60例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。按導(dǎo)管復(fù)位方法不同分為對照組（常規(guī)重新送管法復(fù)位）與試驗(yàn)組（體外導(dǎo)管連接輸液泵輸液法復(fù)位），每組30例。比較兩組臨床指標(biāo)、導(dǎo)管復(fù)位成功率、復(fù)位前后疼痛程度、焦慮及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：試驗(yàn)組復(fù)位過程出血量、平均復(fù)位時(shí)間及平均花費(fèi)均低于對照組（P<0.05）。復(fù)位后，試驗(yàn)組Wong-Baker面部表情疼痛量表評分與改良耶魯圍術(shù)期焦慮量表（the modified Yale preoperative anxiety scale，m-YPAS）評分均低于對照組（P<0.05）。試驗(yàn)組導(dǎo)管復(fù)位成功率為96.67%高于對照組的73.33%（P<0.05）。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%低于對照組的23.33%（P<0.05）。結(jié)論：體外導(dǎo)管連接輸液泵輸液法可有效提高PICC置管異位頸內(nèi)靜脈患兒復(fù)位成功率，緩解患兒疼痛及焦慮情況，安全性較好。

【關(guān)鍵詞】 PICC置管 異位頸內(nèi)靜脈 輸液泵 導(dǎo)管復(fù)位

[Abstract] Objective： To explore the application value of infusion pump in children vitro correction of peripherally inserted central catheter （PICC） catheterization ectopic internal jugular. Method： The clinical data of 60 children with PICC catheterization and ectopic internal jugular admitted to our hospital from July 2018 to November 2019 were retrospectively analyzed. According to different catheter reduction methods， they were divided into control group （conventional redelivery method） and experimental group （external catheter connection infusion pump infusion method）， with 30 cases in each group. Clinical indicators， success rate of catheter reduction， pain degree， anxiety before and after reduction and complications were compared between the two groups. Result： The amount of bleeding during reduction， the average time of reduction and the average cost in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. After reduction， the scores of Wong-Baker facial expression pain scale and the modified Yale perioperative anxiety scale （m-YPAS） in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. The success rate of catheter reduction in the experimental group was 96.67%， higher than 73.33% in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the experimental group was 3.33%， lower than 23.33% in the control group （P<0.05）. Conclusion： The method of external catheter connected with infusion pump can effectively improve the catheter reduction success rate of PICC ectopic internal jugular in children， relieve childrens pain and anxiety， and has good safety.

[Key words] PICC catheterization Ectopic internal jugular vein Infusion pump Catheter reduction

First-authors address： Zhongshan Peoples Hospital， Zhongshan 528400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.20.026

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）置管作為新型中心靜脈置管術(shù)，可規(guī)避藥液對血管壁的刺激，留置時(shí)間較長，安全性較好，已被臨床廣泛用于各科室靜脈輸液治療中[1-2]。但PICC置管復(fù)雜，實(shí)際運(yùn)用中置管成功率無法達(dá)100%，導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈比較常見，故臨床常在置管后對患兒進(jìn)行超聲波檢查，以觀察置管是否成功，對異位患兒進(jìn)行導(dǎo)管復(fù)位[3]。而傳統(tǒng)導(dǎo)管復(fù)位法為常規(guī)重新送管法，需先對患兒進(jìn)行退管處理，再重新送管，整個(gè)過程對患兒創(chuàng)傷較大。臨床為改善這一情況，開始逐漸采用體外導(dǎo)管連接輸液泵，通過輸液及調(diào)整患兒體位的方式，利用壓力、重力改變導(dǎo)管尖端，達(dá)到復(fù)位導(dǎo)管目的。但目前鮮有報(bào)道分析此復(fù)位法在小兒體外糾正PICC置管異位頸內(nèi)靜脈中的應(yīng)用價(jià)值，故本文展開相關(guān)研究，以供臨床參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月-2019年11月本院PICC置管異位頸內(nèi)靜脈患兒60例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次行導(dǎo)管異位復(fù)位;（2）年齡1～3歲;（3）無凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎、心等重要臟器功能不全;（2）伴各種PICC置管禁忌證;（3）過往有重大手術(shù)史;（4）腋下淋巴結(jié)腫大壓迫;（5）先天性腰椎畸形，無法完成置管所需體位;（6）上腔淋巴結(jié)腫大壓迫。按抽簽分為對照組與研究組，各30例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 小兒PICC置管過程中，一旦經(jīng)超聲首次判斷異位于頸內(nèi)靜脈者，先給予10～20 mL 0.9%氯化鈉溶液緩慢注射，再行一次復(fù)位處理。考慮復(fù)位過程中患兒可能要變換各種不同體位，因此復(fù)位前在保持原有無菌屏障不被污染的情況下，盡量擴(kuò)大無菌面。（1）對照組行常規(guī)重新送管法復(fù)位。患兒保持平臥位，PICC導(dǎo)管拔出異位至頸內(nèi)靜脈長度，調(diào)整穿刺側(cè)手臂、身體，使兩者處于直角，助手協(xié)助患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜貼緊肩膀，助手壓迫同側(cè)鎖骨上窩，緩慢送管至預(yù)設(shè)長度，使用血管超聲儀對鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈進(jìn)行觀察，明確導(dǎo)管有無進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，進(jìn)入則重新復(fù)位，未進(jìn)入則不撤導(dǎo)絲，固定后進(jìn)行X線攝片定位，導(dǎo)管末端進(jìn)入上腔靜脈，建立無菌區(qū)，將導(dǎo)絲撤出后修剪導(dǎo)管體外長度，并與連接器連接，檢查回血情況，安裝正壓接頭并封管，最后無菌紗布和透明敷貼固定，加彈性繃帶止血。（2）試驗(yàn)組行體外導(dǎo)管連接輸液泵輸液法復(fù)位。于胸片上分析導(dǎo)管尖端所處位置，確保導(dǎo)管尖端與下頜角在同一水平面上，以便導(dǎo)管尖端順利移動(dòng)，妥善固定患兒體外導(dǎo)管并連接輸液泵，借助輸液泵行體外連接5%葡萄糖注射液，以10 mL/kg的量持續(xù)30 min滴注完。助手協(xié)助患兒取端坐位或豎抱位，保持上身直立，以保證頸部與胸部成一縱軸，伸直肘部，行手臂內(nèi)收-外展動(dòng)作，并拍背。操作者并攏手指并彎曲關(guān)節(jié)，手掌呈空心狀后自上至下輕叩患兒頸部，每分鐘叩擊60次，外力對導(dǎo)管頭端施力，使導(dǎo)管頭端改變方向，使其到達(dá)上腔靜脈，囑患兒左右活動(dòng)頸部約20次，可保持站立，跳動(dòng)3～5次，無法自主跳動(dòng)的患兒，囑家屬協(xié)助垂直運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組臨床指標(biāo)比較。比較兩組平均復(fù)位時(shí)間（從復(fù)位開始至導(dǎo)管送入后B超檢查不在頸內(nèi)靜脈時(shí)結(jié)束）、復(fù)位過程出血量及平均花費(fèi);（2）比較兩組導(dǎo)管復(fù)位成功率。（3）比較兩組復(fù)位前后疼痛程度。以Wong-Baker面部表情疼痛量表評定置管前后兩組疼痛程度，自輕至重分別賦值1～5分，評分越高疼痛越嚴(yán)重[4]。（4）比較兩組復(fù)位前后焦慮情況。采用以改良耶魯圍術(shù)期焦慮量表（the modified Yale preoperative anxiety scale，m-YPAS）評定置管前后兩組焦慮狀況。該量表主要包括患兒對家屬依賴程度、情緒表達(dá)、發(fā)出聲音的方式、活力及覺醒狀態(tài)5個(gè)方面，總分21～100分。評分越高焦慮癥狀越嚴(yán)重[5]。（5）兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，包括穿刺部位皮下血腫、血栓、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞及感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組男16例，女14例;年齡1～3歲，平均（2.17±0.31）歲;置管病因：朗格罕細(xì)胞增生癥3例，白血病19例，淋巴瘤8例。對照組男15例，女15例;年齡1～3歲，平均（2.19±0.32）歲;置管病因：朗格罕細(xì)胞增生癥3例，白血病18例，淋巴瘤9例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 試驗(yàn)組復(fù)位過程出血量、平均復(fù)位時(shí)間及平均花費(fèi)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組復(fù)位成功率比較 試驗(yàn)組復(fù)位成功率為96.67%（29/30）高于對照組的73.33%（22/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.405，P=0.011）。

2.4 兩組Wong-Baker與m-YPAS評分比較 復(fù)位前，兩組Wong-Baker與m-YPAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。復(fù)位后，兩組Wong-Baker評分均高于復(fù)位前，而m-YPAS評分均低于復(fù)位前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。復(fù)位后，試驗(yàn)組Wong-Baker與m-YPAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，低于對照組的23.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.192，P=0.023），見表3。

3 討論

PICC置管屬新型穿刺手段，因安全性較高、液體流速不受病人體位影響、避免化療藥物外滲等優(yōu)點(diǎn)越來越廣泛應(yīng)用于臨床[6-9]。但有報(bào)道認(rèn)為，PICC置管過程中易出現(xiàn)導(dǎo)管異位，其中腋靜脈、頸內(nèi)靜脈等為常見異位部位[10-13]。導(dǎo)管異位會(huì)誘發(fā)液體滲漏，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，誘發(fā)靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥，因此導(dǎo)管發(fā)生異位時(shí)應(yīng)及時(shí)處理[14-16]。目前臨床多采取常規(guī)重新送管法（退管-送管）對異位導(dǎo)管進(jìn)行復(fù)位，但該法創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)明顯。近年來，體外導(dǎo)管連接輸液泵輸液法復(fù)位被逐漸應(yīng)用于臨床，但目前鮮有關(guān)于此法在小兒體外糾正PICC置管異位頸內(nèi)靜脈過程中的應(yīng)用報(bào)道，因此本文將對此進(jìn)行深入探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組復(fù)位過程出血量、平均復(fù)位時(shí)間及花費(fèi)均低于對照組（P<0.05），與趙美等[17]研究結(jié)果相似，表明相比常規(guī)重新送管法，體外導(dǎo)管連接輸液泵法能明顯降低復(fù)位所需時(shí)間及出血量。分析其原因可能是，在采用常規(guī)重新送管法對異位頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管進(jìn)行復(fù)位時(shí)，需先退出導(dǎo)管，再重新推送導(dǎo)管;而PICC置管手術(shù)本身較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長，因此二次送管可導(dǎo)致延長復(fù)位時(shí)間，且該過程對患兒創(chuàng)傷較大，故患兒出血量更大，同時(shí)二次送管會(huì)占用更多的醫(yī)療器械、藥品等，花費(fèi)也更大[18-20]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組復(fù)位成功率高于對照組（P<0.05），提示實(shí)施體外導(dǎo)管連接輸液泵輸液法復(fù)位，異位導(dǎo)管復(fù)位成功率較高。常規(guī)重新送管法二次送管過程中，導(dǎo)管可能遇到靜脈瓣阻擋，二次送管產(chǎn)生的疼痛可造成患兒血管痙攣，阻礙導(dǎo)管成功復(fù)位，同時(shí)患兒體位對導(dǎo)管復(fù)位也存在一定影響，而體外連接輸液泵法無需退管，且體位合適，輸液過程中，導(dǎo)管尖端可在壓力與重力作用下進(jìn)行復(fù)位，異位導(dǎo)管復(fù)位成功率較高。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)位后，試驗(yàn)組Wong-Baker與m-YPAS評分均低于對照組（P<0.05），與胡曉等[21]報(bào)道結(jié)論一致，證實(shí)體外連接輸液泵輸液復(fù)位法可有效降低患兒疼痛情況及圍術(shù)期焦慮狀況。分析其原因可能是，體外連接輸液泵輸液復(fù)位在異位導(dǎo)管的復(fù)位過程中，無需進(jìn)行退管及二次送管操作，可避免二次送管帶來的疼痛，緩解患兒由疼痛所致焦慮心理。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），提示體外導(dǎo)管連接輸液泵輸液法復(fù)位安全性較好。分析原因，主要因常規(guī)重新送管法操作過程中對患兒創(chuàng)傷較大，可增加患兒穿刺部位皮下血腫及感染風(fēng)險(xiǎn)，最終引發(fā)靜脈炎，同時(shí)重新送管還可導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞;而體外連接輸液泵輸液復(fù)位法對患兒創(chuàng)傷小，可避免這一情況，降低患兒并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，體外導(dǎo)管連接輸液泵輸液法復(fù)位對提高PICC置管異位頸內(nèi)靜脈患兒復(fù)位成功率、緩解疼痛及焦慮狀況、降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。但由于本文選取樣本量偏小，結(jié)果可能存在偏差，故今后需進(jìn)一步深入研究。

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（收稿日期：2019-12-10） （本文編輯：田婧）