高分級(jí)后交通動(dòng)脈瘤患者術(shù)后行腰大池置管持續(xù)引流術(shù)的臨床效果

程偉 仲瑤 楊少春 鄒連生 婁建云 劉德華 廖偉 傅煌武

【摘要】 目的：探討高分級(jí)后交通動(dòng)脈瘤患者術(shù)后行腰大池置管持續(xù)引流術(shù)的臨床效果。方法：回顧性分析2016年10月-2018年8月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的52例高分級(jí)后交通動(dòng)脈瘤患者的臨床診治資料，患者均待病情好轉(zhuǎn)后再行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，并進(jìn)行一般常規(guī)治療，26例患者術(shù)后行常規(guī)腰椎穿刺術(shù)引流設(shè)為對(duì)照組，26例患者術(shù)后行腰大池置管持續(xù)引流術(shù)設(shè)為觀察組。比較兩組治療效果、癥狀改善情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、治療后的GOS評(píng)分及治療前后大腦中動(dòng)脈流速（Vm）變化情況。結(jié)果：觀察組臨床治療總有效率為76.92%，明顯高于對(duì)照組的42.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組顱內(nèi)壓下降至正常的時(shí)間及認(rèn)知功能轉(zhuǎn)好時(shí)間分別為（13.16±2.86）、（11.75±2.65）d，均明顯短于對(duì)照組的（17.48±2.69）、（14.08±2.47）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者腦積水及腦血管痙攣的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組腦梗死、再出血的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組GOS評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組治療后的Vm均明顯低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用腰大池置管持續(xù)引流術(shù)可更有效縮短恢復(fù)時(shí)間，改善預(yù)后情況，提高治療效果。

【關(guān)鍵詞】 腰大池置管持續(xù)引流術(shù) 高分級(jí) 后交通動(dòng)脈瘤

Clinical Effect of Continuous Lumbar Drainage in Patients with High Grade Posterior Communicating Aneurysm/CHENG Wei， ZHONG Yao， YANG Shaochun， ZOU Liansheng， LOU Jianyun， LIU Dehua， LIAO Wei， FU Huangwu. //Medical Innovation of China， 2020， 17（28）： -147

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy of continuous lumbar drainage in patients with high grade posterior communicating aneurysm. Method： The clinical diagnosis and treatment data of 52 patients with high-grade posterior communication aneurysm admitted to the department of neurosurgery， the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University from October 2016 to August 2018 were retrospectively analyzed， all patients were treated with intracranial aneurysm clipping after their condition improved， and received general and conventional treatment， 26 patients underwent conventional lumbar puncture drainage after surgery and were set as the control group， while 26 patients underwent continuous lumbar drainage after surgery were set as the observation group. The treatment effect， symptoms improvement， complications， GOS score after treatment and Vm changes before and after treatment were compared between the two groups. Result： The total effective rate was 76.92% in the observation group， which was significantly higher than 42.31% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The time for the reduction of intracranial pressure to normal and the time for improvement of cognitive function in the observation group were （13.16±2.86）， （11.75±2.65） d， which were significantly shorter than （17.48±2.69）， （14.08±2.47） d in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of hydrocephalus and cerebral vasospasm in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there were no significant differences in the incidence of cerebral infarction and rebleeding between the two groups （P>0.05）. After treatment， the GOS score of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）. The Vm of both groups after treatment were significantly lower than those before treatment， and the observation group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Continuous drainage with lumbar cistern catheter can shorten the recovery time， improve the prognosis and improve the treatment efficiency.

[Key words] Continuous lumbar drainage High grade Posterior communicating aneurysm

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.037

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科最常見的急危重癥之一[1-4]，其主要原因?yàn)閯?dòng)脈瘤破裂出血，尤其高分級(jí)（Hunt-Hess分級(jí)4、5級(jí)）動(dòng)脈瘤患者，早期再出血率較高[5]，且病死率較高，存活者存在不同程度后遺癥[6]，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)不斷更新，療效及安全性明顯提高[7-8]?；仡櫺苑治龌仡櫺苑治?016年10月-2018年8月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的52例高分級(jí)后交通動(dòng)脈瘤患者的臨床診治資料，分析不同引流方式的選擇在高分級(jí)后交通動(dòng)脈瘤患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月-2018年8月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院52例高分級(jí)后交通動(dòng)脈瘤患者的臨床診治資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：均存在蛛網(wǎng)膜下腔出血;所有患者均行計(jì)算機(jī)斷層血管造影（computed tomographic angiography，CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;均待病情好轉(zhuǎn)后再行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療;Hunt-Hess分級(jí)4、5級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能障礙;不宜手術(shù)治療的患者。根據(jù)引流方式的不同分為對(duì)照組和觀察組，各26例。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者均行CTA或DSA檢查證實(shí)動(dòng)脈瘤。所有患者入院后均完善相關(guān)術(shù)前檢查，均待病情好轉(zhuǎn)后再行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療，均采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，顯微鏡下分離動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈，逐漸剝離瘤頸，根據(jù)動(dòng)脈瘤瘤體位置及動(dòng)脈瘤朝向等來(lái)挑選適合的動(dòng)脈瘤夾，根據(jù)需要可暫時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，直至夾閉滿意，如患者顱內(nèi)伴有大量血腫形成，可先予以清除血腫以便方便夾閉動(dòng)脈瘤，可根據(jù)腦壓情況，選擇時(shí)候需要切除部分腦葉（無(wú)功能區(qū)腦組織），充分暴露動(dòng)脈瘤;伴有腦疝的患者，可夾閉動(dòng)脈瘤及清除血腫后再行去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后采用選擇不同的引流方法：（1）觀察組采用腰大池置管持續(xù)引流術(shù)，選取患者L3～4及L4～5間隙進(jìn)針，待穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后可見腦脊液流出，將引流管沿穿刺針內(nèi)置入硬脊膜下腔約10 cm長(zhǎng)，穿刺點(diǎn)無(wú)菌敷料固定，引流管接三通后接引流袋，注意每日引流量及流速，引流量一般控制在150～200 mL/d，常規(guī)放置10～14 d。（2）對(duì)照組采用腰椎穿刺術(shù)引流，隔日行腰椎穿刺術(shù)1～2次，每次引流約30 mL，直至腦脊液呈淡紅色。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療效果。治愈：治療后，病殘程度0級(jí)，臨床癥狀消失;顯效：病殘程度1～3級(jí)，癥狀明顯減少;有效：癥狀較病后有改善;無(wú)效：功能障礙無(wú)改善甚至加重。總有效=治愈+顯效+有效。（2）比較兩組顱內(nèi)壓下降至正常的時(shí)間以及患者認(rèn)知功能轉(zhuǎn)好時(shí)間。（3）密切觀察患者病情，詳細(xì)記錄患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括腦積水、腦血管痙攣、腦梗死、再出血[9]。（4）根據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后情況：GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，患者5分為癥狀消失，基本恢復(fù)正常生活，伴有輕微殘疾;4分為中度殘疾，但可以獨(dú)立生活，可在保護(hù)下工作;3分為嚴(yán)重殘疾，不能自主活動(dòng)，需要照顧;2分為長(zhǎng)期植物狀態(tài)，存在眼部活動(dòng)和睡眠周期;1分為死亡[10-11]。預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：GOS評(píng)分4～5分為預(yù)后良好，2～3分為預(yù)后不良，1分為死亡。（5）檢測(cè)兩組治療前后大腦中動(dòng)脈流速（Vm），Vm正常值<120 cm/s。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男16例，女10例;年齡56～68歲，平均（62.12±6.38）歲;Hunt-Hess分級(jí)4級(jí)18例，5級(jí)8例;觀察組男14例，女12例;年齡55～70歲，平均（63.02±6.29）歲，Hunt-Hess分級(jí)4級(jí)16例，5級(jí)10例;兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 觀察組總有效率為76.92%，髙于對(duì)照組的42.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.509，P=0.000），見表1。

2.3 兩組癥狀改善時(shí)間比較 觀察組顱內(nèi)壓下降至正常的時(shí)間及認(rèn)知功能轉(zhuǎn)好時(shí)間分別為（13.16±2.86）、（11.75±2.65）d，均明顯短于對(duì)照組的（17.48±2.69）、（14.08±2.47）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.25、3.40，P<0.05）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者腦積水及腦血管痙攣的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組腦梗死、再出血的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.5 兩組GOS評(píng)分及Vm變化情況比較 治療后，觀察組GOS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組的Vm比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后的Vm均明顯低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的分級(jí)中，Hunt-Hess分級(jí)小于3級(jí)的患者中，治療效果一般較好，并且治療方法已經(jīng)得到認(rèn)可[12-15]，處于4、5級(jí)的患者中，預(yù)后較差[16]。在其發(fā)病中，高分級(jí)動(dòng)脈瘤所占比例較高，25%左右[17]，病死率亦較高。高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病特點(diǎn)：（1）起病較急;（2）早期出現(xiàn)意識(shí)障礙;（3）影像學(xué)表現(xiàn)顱內(nèi)（腦室、側(cè)裂池腦實(shí)質(zhì)內(nèi)等）大量血腫;（4）短時(shí)間內(nèi)死亡率高;（5）再出血率較高;對(duì)其治療主要根據(jù)患者情況，一般建議急診超早期或早期手術(shù)。對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)達(dá)到4、5級(jí)的患者，目前仍沒有更好的治療方法，仍舊面臨術(shù)后腦腫脹、動(dòng)脈瘤再次破裂出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者死亡。根據(jù)既往的研究表明，超早期（72 h）手術(shù)可明顯降低患者的病死率及致殘率，因此，早期處理動(dòng)脈瘤，仍是值得探討的問題，減少并發(fā)癥及也是一個(gè)有待解決的問題。

本次研究納入的患者，均采用翼點(diǎn)入路夾閉動(dòng)脈瘤，夾閉動(dòng)脈瘤前，釋放腦脊液，術(shù)后采用腰椎穿刺術(shù)或者腰大池置管持續(xù)引流置管術(shù)，以達(dá)到減少顱內(nèi)血管痙攣，甚至出現(xiàn)大面積腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥的情況，同時(shí)對(duì)于減少術(shù)后腦積水的發(fā)生也有一定的效果。有研究表明，夾閉治療動(dòng)脈瘤較介入治療術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率較低，效果明顯[18]，并且夾閉術(shù)作為治療動(dòng)脈瘤的主要方法，手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率較微創(chuàng)治療明顯降低[19-20]。另外，持續(xù)腰大池引流，可加快腦脊液的循環(huán)時(shí)間，使腦脊液向硬脊膜下腔的流動(dòng)速度增加，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)生的易誘發(fā)腦血管痙攣的物質(zhì)更快的排出蛛網(wǎng)膜下腔，降低顱內(nèi)壓，減少腦積水的發(fā)生，也可緩解患者腦膜刺激征帶來(lái)的頭痛癥狀，減少此種疾病對(duì)家庭及社會(huì)帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。

綜上所述，采用腰大池置管持續(xù)引流術(shù)可更有效的改善患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的臨床癥狀，有效縮短恢復(fù)時(shí)間，改善預(yù)后情況。

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（收稿日期：2020-05-11） （本文編輯：張爽）