術(shù)前短期綜合肺康復(fù)訓(xùn)練在云南高海拔地區(qū)肺癌康復(fù)護理中的應(yīng)用

郭堃嵐 陳穎 寧煥祺 王杰 李承成 譚祥秀

【摘要】 目的：探討術(shù)前短期綜合肺康復(fù)訓(xùn)練在云南高海拔地區(qū)肺癌患者康復(fù)護理中的應(yīng)用效果。方法：選取2017年6月-2019年6月入住本院行肺癌手術(shù)的云南高海拔地區(qū)的患者106例。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各53例。對照組行常規(guī)干預(yù)，觀察組行1周短期綜合肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。比較兩組干預(yù)前后6分鐘步行試驗（6-MWT）、動脈血氣分析指標、肺功能及術(shù)后第一次下床活動時間、術(shù)后平均住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、平均住院費用等指標。結(jié)果：訓(xùn)練后，觀察組的6-MWT距離長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的術(shù)后住院時間、術(shù)后首次下床活動時間均短與于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組的并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院費用、肺功能檢查指標、動脈血氣分析指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組訓(xùn)練前后的肺功能各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組訓(xùn)練后的血氣分析各項指標及6-MWD均高于訓(xùn)練前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：術(shù)前短期綜合肺康復(fù)訓(xùn)練可提高云南高海拔地區(qū)肺癌手術(shù)患者心肺耐力，縮短術(shù)后第一次下床活動時間及術(shù)后住院時間，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 短期綜合肺康復(fù)訓(xùn)練 高海拔地區(qū) 肺癌 康復(fù)護理

Application of Preoperative Short-term Comprehensive Pulmonary Rehabilitation Training in Rehabilitation Nursing of Lung Cancer in High Altitude Area of Yunnan Province/GUO Kunlan， CHEN Ying， NING Huanqi， WANG Jie， LI Chengcheng， TAN Xiangxiu. //Medical Innovation of China， 2020， 17（28）： 0-093

[Abstract] Objective： To investigate the effect of preoperative short-term comprehensive pulmonary rehabilitation training in rehabilitation nursing of lung cancer patients in high altitude area of Yunnan province. Method： A total of 106 patients admitted to our hospital from June 2017 to June 2019 for lung cancer surgery in high altitude areas of Yunnan province were selected. The patients were divided into control group and observation group by random number table method， 53 cases in each group. The control group received routine intervention， and the observation group received 1-week short-term comprehensive pulmonary rehabilitation training intervention. The 6-minute walking test （6-MWT）， arterial blood gas analysis indexes， lung function， first postoperative ambulation time， average postoperative hospital stay， postoperative complications， average hospitalization cost and other indexes before and after intervention were compared between the two groups. Result： After training， the 6-MWT distance in the observation group was longer than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The postoperative hospital stay and first postoperative ambulation time in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the incidence of complications， average hospitalization expenses， pulmonary function test indicators， and arterial blood gas analysis indicators （P>0.05）. Comparison of lung function indexes before and after training in the observation group， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The blood gas analysis indexes and 6-MWT of the observation group after training were all higher than those before training， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Preoperative short-term comprehensive pulmonary rehabilitation training can improve the cardiopulmonary endurance of patients undergoing lung cancer surgery in high-altitude areas of Yunnan， shorten the time of first postoperative ambulation and postoperative hospital stay， and is conducive to postoperative recovery of patients.

[Key words] Short-term comprehensive pulmonary rehabilitation training High altitude area Lung cancer

Rehabilitation nursing

First-authors address： The Third Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650118， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.023

肺康復(fù)是以患者保持和獲得最大限度的獨立生活能力和社會活動能力為目，專業(yè)人員多方位、持續(xù)性服務(wù)于肺疾病患者。肺康復(fù)護理包括鍛煉和教育方案，以及對患者的評估、訓(xùn)練、運動、心理社會干預(yù)和跟蹤等一系列綜合性內(nèi)容。以患者自主能力恢復(fù)、生命質(zhì)量提高，以及阻止或延緩肺部疾病進展為護理目的[1]。云南省云貴高原是中國乃至世界肺癌高發(fā)區(qū)，手術(shù)是肺癌的主要治療手段之一，在海拔2 000 m氧氣濃度為16.3%，僅為平原地區(qū)濃度的78%[2-3]，高海拔地區(qū)肺癌患者術(shù)前心肺耐力及術(shù)后恢復(fù)等方面與平均地區(qū)患者存在差異，針對高海拔地區(qū)肺癌患者的圍術(shù)期康復(fù)及肺康復(fù)訓(xùn)練目前相關(guān)研究未見報道。研究顯示，圍術(shù)期針對肺癌合并高危因素患者的肺康復(fù)治療，可以有效降低術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥，加快患者康復(fù)[4-5]。本文以106例云南高海拔地區(qū)行肺癌手術(shù)的患者為研究對象，探討短期綜合肺康復(fù)訓(xùn)練在云南高海拔地區(qū)肺癌護理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2019年6月入住本院行肺癌手術(shù)的云南高海拔地區(qū)的患者106例。（1）納入標準：①術(shù)后病理診斷為原發(fā)性非小細胞肺癌（Non-small-cell lung carcinoma， NSCLC），患者長期居住地海拔超過2 000 m;②首次手術(shù)且手術(shù)方式為肺切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù);③術(shù)前無心律失常、心肌梗死等心臟病病史;④能夠在無帶氧情況下獨立完成6 min行走試驗（6-MWT）。（2）排除標準：①存在學(xué)習(xí)障礙;②合并其他疾病，可能會在運動訓(xùn)練中出現(xiàn)危險，如活動性關(guān)節(jié)炎、嚴重肺動脈高壓、不穩(wěn)定心絞痛、近期心肌梗死發(fā)作等;③住院期間出現(xiàn)與實施肺康復(fù)計劃無關(guān)的嚴重并發(fā)癥。④呼吸訓(xùn)練器使用禁忌證。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組53例?；颊呔斫庋芯坑媱潈?nèi)容并自愿參加且簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準。

1.2 方法 于預(yù)約入院當天，未進行訓(xùn)練前，患者接受基線評估，評估項目包括6-MWT、動脈血氣分析指標[血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）]、肺功能檢查指標[用力肺活量（FVC）、1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC]。對照組常規(guī)術(shù)前準備及術(shù)后護理，包括藥物康復(fù)、健康宣教、心理護理、飲食及用藥指導(dǎo)。觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行短期綜合肺康復(fù)訓(xùn)練。短期綜合肺康復(fù)訓(xùn)練的實施如下，（1）入院建檔與評估?；颊呷朐簳r由責(zé)任護士建立“云南肺癌手術(shù)患者短期綜合肺康復(fù)訓(xùn)練管理檔案”記錄患者一般資料、各階段評估結(jié)果、康復(fù)訓(xùn)練計劃、康復(fù)訓(xùn)練記錄等，隨即進入方案的術(shù)前管理階段。（2）術(shù)前檢查，包括動脈血氣分析、肺功能檢查，各指標在臨界值時請多學(xué)科專家會診，實施心理、藥物、物理康復(fù)干預(yù)。（3）術(shù)前宣教，除常規(guī)的宣教內(nèi)容外，術(shù)前須教會患者呼吸鍛煉的方法，宣教形式為口述、宣教冊及視頻相結(jié)合。（4）呼吸訓(xùn)練，①腹式呼吸訓(xùn)練：患者取平臥位，集中精神，全身放松，經(jīng)鼻緩慢深吸氣到最大肺容量后稍屏氣，然后用口緩慢呼氣，吸氣時膈肌下降，腹部外凸;呼氣時膈肌上升，腹部內(nèi)凹。連續(xù)進行20～30次，

總時間15～30 min，早晚各一次。②深呼吸訓(xùn)練器，吸氣訓(xùn)練：患者取坐位，帶有“吸”字的底座放置在下方，含住咬嘴吸氣，以深長均勻的吸氣流速使浮子保持升起狀態(tài)，并盡量長時間的保持，換氣時正常呼吸。呼氣訓(xùn)練：患者取坐位，帶有“呼”字的底座放置在下方，含住咬嘴呼氣，以深長均勻的呼氣流速使浮子保持升起狀態(tài)，并盡量長時間的保持，換氣時正常呼吸。術(shù)前每日訓(xùn)練3組，

10～15 min/組;術(shù)后每日訓(xùn)練6組，10次/組。每組訓(xùn)練完成后，檢測當天訓(xùn)練最大吸/呼氣容量值，并完成患者肺康復(fù)訓(xùn)練記錄單的填寫?；颊咄瓿梢恢芸祻?fù)訓(xùn)練后，再次進行相關(guān)指標復(fù)評。③吹氣球訓(xùn)練：選擇800～1 000 mL的氣球，患者深吸氣后含住氣球，盡量把肺內(nèi)氣體吹進氣球內(nèi)。每天早晚各吹5次。吹氣球時，患者用力呼氣，提高了氣道內(nèi)壓，防止小氣道過早閉合，在擴張塌陷的小支氣管及肺泡等方面作用明顯，有效排出肺內(nèi)殘留氣體;另外膨脹的氣球如呼吸囊一樣反復(fù)鼓肺，促進肺復(fù)張[6]。（5）藥物康復(fù)，根據(jù)患者的病情需要抗感染、平喘、祛痰治療，術(shù)前3 d及術(shù)后3 d選用敏感抗生素。遵醫(yī)囑霧化吸入支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素治療，博利康尼2 mL+普米克令舒4 mL，2～4次/d，

霧化吸入。祛痰治療：沐舒坦（鹽酸氨溴索）注射液30 mg，2次/d，靜滴。為了保證給藥的效果，責(zé)任護士嚴格按照醫(yī)囑，遵循藥物說明書、藥物的半衰期、定時、定量的給藥。（6）下肢耐力訓(xùn)練。爬樓訓(xùn)練：術(shù)前階段于入院基線評估后開始。在專業(yè)護士陪同下進行，在運動過程中調(diào)整呼吸節(jié)奏，采用縮唇呼吸，用力時呼氣，避免閉氣，稍感氣短時可堅持進行?；颊呖稍谶\動過程中通過縮唇呼吸調(diào)節(jié)呼吸能力，增加潮氣量，提高肺泡通氣量，增加氧彌散能力，提高骨骼肌線粒體氧化能力，改善心肺耐力，增強心肺功能[7-8]。術(shù)后階段從拔除氣管插管后開始，抬高床頭30°～45°就可以在病床上進行直腿抬高訓(xùn)練。生命體征平穩(wěn)可以下床活動后，先在病區(qū)內(nèi)步行，以后逐漸增加強度，逐漸過渡到爬樓梯運動訓(xùn)練。15～30 min/次，1次/d，療程為1周。需要注意的是：①云南海拔高，患者由于長期的生活環(huán)境對低氧的耐受程度具有一定的閾值，不能單一用血氧飽和度值來評價患者的訓(xùn)練強度，應(yīng)將患者的運動強度控制在靶心率范圍內(nèi)。靶心率=（220-年齡-安靜心率）×（60%～80%）+安靜心率[9];②運動時監(jiān)測患者心率、血氧飽和度的同時，還應(yīng)該聽取患者主訴，關(guān)注患者的自我感受。若SaO2<90%或達到靶心率[10]，應(yīng)立即終止鍛煉。（7）上肢運動訓(xùn)練。許多醫(yī)院是用重量為0.25～0.50 kg的手持啞鈴，而本組患者采用250～

500 mL的袋裝液體（重量0.25 ～0.50 kg）作舉臂的運動，并逐漸使其高于肩部，其優(yōu)點是柔軟、抗摔、重量可以加減。如果患者訓(xùn)練中不小心滑落，不會對患者造成太大的傷害，安全性比啞鈴更好。術(shù)前與術(shù)后下床活動后均可進行。（8）出院宣教及隨訪。發(fā)放“云南肺癌手術(shù)患者短期綜合肺康復(fù)訓(xùn)練手冊”，指導(dǎo)患者或家屬填寫肺康復(fù)日記、訓(xùn)練記錄單，每次隨訪時根據(jù)相關(guān)記錄，結(jié)合肺康復(fù)情況，動態(tài)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練，直至達到最好結(jié)局。

1.3 觀察指標 （1）觀察比較兩組的術(shù)后臨床指標，包括6-MWT、術(shù)后平均住院時間、術(shù)后首次下床活動時間、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院費用、肺功能檢查指標、動脈血氣分析指標（PaO2、PaCO2、SaO2），6-MWT、肺功能檢查指標、動脈血氣分析指標可評價患者的運動能力及心肺功能。（2）觀察比較觀察組訓(xùn)練前后的肺功能指標、6-MWT、動脈血氣分析指標。入院時、訓(xùn)練1周后評價指標由責(zé)任護士記錄，若出院由隨訪護士記錄。設(shè)1名研究員，對所有入組患者的相關(guān)資料進行及時匯總統(tǒng)計并由第2名統(tǒng)計員復(fù)核。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 兩組的性別、年齡、手術(shù)方式、肺功能、6-MWT、血氣分析比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組術(shù)后臨床指標比較 訓(xùn)練后，觀察組的6-MWT距離長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的術(shù)后住院時間、術(shù)后首次下床活動時間均短與于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組的并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院費用、肺功能檢查指標、動脈血氣分析指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 觀察組訓(xùn)練前后的肺功能指標、6-MWT、動脈血氣分析指標比較 觀察組訓(xùn)練前后的肺功能各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組訓(xùn)練后的血氣分析各項指標及6-MWT均高于訓(xùn)練前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

大多數(shù)肺癌患者通常在術(shù)前就已出現(xiàn)不同程度的肺功能損害，其呼吸狀況、血氣分析都會出現(xiàn)不同程度的改變[11]。大量研究表明，肺切除早期肺功能下降，后逐步改善，至術(shù)后3個月基本同術(shù)前[12]。因而在圍術(shù)期采取有效的短期綜合肺康復(fù)訓(xùn)練來加速患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)具有積極意義。然而還有研究表明，肺康復(fù)訓(xùn)練前后肺功能不一定有明顯的改變，這取決于患者的基礎(chǔ)肺功能，若基礎(chǔ)肺功能越差，改變越明顯，同時也取決于訓(xùn)練的強度和時間[13]。本研究中，對比觀察組訓(xùn)練一周前后的肺功能指標，F(xiàn)VC、FEV1、FEV1/FVC訓(xùn)練前后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與近年來對肺切除術(shù)后肺功能的變化研究結(jié)果一致，這可能是由于訓(xùn)練方案的強度不夠或訓(xùn)練持續(xù)時間不夠長導(dǎo)致的。

血氣分析是臨床上常用的判斷機體是否有酸堿平衡失衡、缺氧以及判斷缺氧程度等的檢驗方法[14-15]。

PaO2正常范圍為80～100 mm Hg，<80 mm Hg且≥

60 mm Hg為輕度低氧血癥，<60 mm Hg為呼吸衰竭[16]。云南省大部分地區(qū)處于云貴高原，平均海拔超過2 000 m，而大氣中氧分壓水平會隨著海拔的升高不斷地下降[3]，長期居住在高原地區(qū)的人們由于適應(yīng)了高原地區(qū)的大氣環(huán)境，通過增加心臟每分鐘輸出量和紅細胞數(shù)、血紅蛋白量來使機體吸收氧氣的機能變強[17]。而久居高海拔地區(qū)的肺癌患者由于肺功能的損害，導(dǎo)致機體攝氧能力下降，進而導(dǎo)致未吸氧狀態(tài)下動脈血氧分壓的下降。本研究兩組患者的基線PaO2均未達到80 mm Hg，訓(xùn)練后均可以達到或接近正常水平，可能是由于無論是對照組還是觀察組，術(shù)后均遵醫(yī)囑予以氧氣吸入治療有關(guān)。氧療是低氧血癥的常規(guī)治療方法，可以提高肺泡氧分壓，促進氧在肺中的彌散與交換，提高動脈血氧分壓和氧飽和度，并糾正低氧血癥[18-19]。

肺癌患者行手術(shù)切除病變部位后，有效呼吸面積減少，加之肺部本身病變的影響，術(shù)后肺功能受到損傷，肺通氣、換氣功能下降。手術(shù)刺激引起呼吸道分泌物增多，增加炎性滲出物。術(shù)后患者疼痛，體質(zhì)下降等均可影響患者的呼吸功能和排痰效果[20]。本研究結(jié)果顯示訓(xùn)練后，觀察組的術(shù)后住院時間、術(shù)后首次下床活動時間均短與于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。分析原因為短期綜合肺康復(fù)訓(xùn)練中的呼吸訓(xùn)練包括腹式呼吸、深呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練和吹氣球訓(xùn)練，這均可改善呼吸肌功能，提高肺通氣、換氣能力，從而有利于痰液排出，促進肺復(fù)張，增加肺活量，并能改善患者的心肺耐力。加上上肢運動訓(xùn)練和下肢耐力訓(xùn)練，可明顯縮短術(shù)后第一次下床活動時間及住院時間，加速患者恢復(fù)。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院費用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?？赡苁鞘芟抻谠囼灅颖玖枯^小等原因，但是觀察組患者住院費用略低于對照組，術(shù)后住院時間相比對照組明顯縮短，這都提示短期綜合肺康復(fù)訓(xùn)練在術(shù)后快速康復(fù)上具有一定的作用和價值。訓(xùn)練后，觀察組的6-MWT距離長于對照組及訓(xùn)練前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示短期綜合肺康復(fù)訓(xùn)練可以提高患者的心肺耐力，而心肺耐力的提高使患者更好的耐受手術(shù)，手術(shù)后也更利于心肺功能的恢復(fù)，最終降低術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，加速患者術(shù)后快速康復(fù)。由于臨床試驗的特殊性，本研究樣本量較小，使得一些試驗結(jié)果，如術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥并不能在統(tǒng)計學(xué)上出現(xiàn)意義;此外，對照組患者按常規(guī)術(shù)前準備，不能排除患者自行進行鍛煉，如自己爬樓梯，自己進行呼吸訓(xùn)練等，這些都對試驗結(jié)果造成干擾。下一步擬擴大樣本量，與更多三級醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)及街道醫(yī)療機構(gòu)取得合作，進一步推動方案的實施，并不斷調(diào)整，為云南高海拔地區(qū)肺癌手術(shù)患者群體提供最佳護理服務(wù)。

本研究借鑒了華西醫(yī)院的“肺癌患者術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練方案”，結(jié)合本院的實際情況，如選用爬樓梯訓(xùn)練代替功率自行車運動訓(xùn)練，用輸液軟袋代替啞鈴進行上肢訓(xùn)練，制定出了符合本院的短期綜合肺康復(fù)訓(xùn)練。該訓(xùn)練簡單易行，能夠短時間內(nèi)提高患者心肺耐力，縮短術(shù)后第一次下床活動時間和術(shù)后平均住院時間，加速患者術(shù)后康復(fù)，可在臨床中使用與推廣。

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（收稿日期：2020-03-20） （本文編輯：姬思雨）