貧困地區(qū)健康扶貧實(shí)施困境與優(yōu)化路徑

王亞輝 孟勇 王守英

實(shí)施健康扶貧工程對(duì)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)、全面建成小康社會(huì)意義重大。當(dāng)前貧困地區(qū)健康扶貧工作面臨諸多挑戰(zhàn)：貧困地區(qū)醫(yī)療制度不完善、醫(yī)療服務(wù)能力弱、政策宣傳效果差等問(wèn)題，在一定程度上影響了貧困地區(qū)群眾脫貧攻堅(jiān)進(jìn)程。對(duì)此，建議完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，讓貧困人口“看得起病”;加大醫(yī)療資源投入，讓貧困人口“看得上病”;加強(qiáng)醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)，讓貧困人口“看得好病”;提升宣傳服務(wù)效果，讓貧困人口“懂得防病”，切實(shí)拔掉因病致貧、因病返貧這個(gè)貧困問(wèn)題的“病根”，確保健康扶貧目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，脫貧攻堅(jiān)任務(wù)如期完成。

一、貧困地區(qū)因病致貧現(xiàn)狀

河南省南陽(yáng)市位于河南省西南部、豫鄂陜?nèi)〗唤缣?，為三面環(huán)山、南部開(kāi)口的盆地，因地處伏牛山以南，漢水以北而得名。全市人口1010.75萬(wàn)人，在河南省18個(gè)地市中，人口最多，面積最廣。截止2019年底，南陽(yáng)市農(nóng)村貧困人口39.3萬(wàn)人，是河南省集中連片貧困地區(qū)核心地區(qū)。

本研究對(duì)南陽(yáng)市2824個(gè)貧困戶所做的調(diào)查結(jié)果顯示，超過(guò)六成貧困戶是由于疾病導(dǎo)致貧窮，占比為61.76%，高于其他致貧原因。在其他致貧原因中，因殘致貧占比14.02%，因缺少勞動(dòng)力致貧占比5.91%，因缺乏資金致貧5.74%，因?qū)W致貧占比5.70%，還有部分貧困戶是由于缺技術(shù)、自然資源不足、交通不便等因素等而致貧?？梢?jiàn)在各種致貧原因中，因病致貧是貧困戶致貧返貧的首要影響因素，健康人力資本在農(nóng)戶脫貧過(guò)程中發(fā)揮著更為基礎(chǔ)的作用。進(jìn)一步對(duì)深度貧困地區(qū)貧困人口因病致貧的深層次分析，雖然深度貧困地區(qū)貧困人口大多數(shù)都參加了新農(nóng)合，但是醫(yī)保報(bào)銷比例有限，且較多醫(yī)療費(fèi)用難以納入醫(yī)保范圍，高額的治療費(fèi)用給患病家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由此可見(jiàn)，實(shí)施健康扶貧是精準(zhǔn)扶貧的題中之意。

二、貧困地區(qū)健康扶貧實(shí)施困境

（一）醫(yī)療保障制度不完善

（1）實(shí)際報(bào)銷比例偏低

南陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策中取消了門診統(tǒng)籌，貧困戶日常門診所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用超出賬戶額度后即需自付，對(duì)于慢性病患者或大病患者而言門診支出加重，實(shí)際報(bào)銷減少。同時(shí)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，慢性病患者門診實(shí)際報(bào)銷比例為24.93%，大病患者為28.57%;也就是說(shuō)貧困地區(qū)慢性病患者和大病患者實(shí)際報(bào)銷比例不到30%。

（2）保險(xiǎn)受益群體狹窄

在入出院結(jié)算環(huán)節(jié)，南陽(yáng)市制定的“先治療、后付費(fèi)”、“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)等醫(yī)療保險(xiǎn)制度均是針對(duì)貧困戶和脫貧未滿2年的農(nóng)戶，以此提高貧困戶脫貧能力和脫貧戶的反貧困能力。但是，制度設(shè)計(jì)忽略了經(jīng)濟(jì)條件一般的非貧困家庭，這一群體一旦患有重大疾病會(huì)將面臨著無(wú)錢治病或舉債治病的窘迫，在次年評(píng)定貧困戶之前，這一群體有可能因?yàn)闊o(wú)法承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用而陷入貧困。

（3）墊付交易風(fēng)險(xiǎn)偏高

南陽(yáng)市針對(duì)建檔立卡貧困戶住院實(shí)行“先治療、后付費(fèi)”政策，解決了住院貧困戶沒(méi)錢看病的問(wèn)題，但增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)農(nóng)戶拖欠醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，南陽(yáng)市為簡(jiǎn)化報(bào)銷流程，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊付大病保險(xiǎn)承保公司補(bǔ)償款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷窗口提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，但由于資金墊付管理缺乏有力監(jiān)督，承保公司補(bǔ)償款不能按時(shí)打到醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬戶，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付壓力增大，正常運(yùn)營(yíng)受影響。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力弱

（1）對(duì)口支援關(guān)系有待加強(qiáng)

城市大醫(yī)院對(duì)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支援幫扶，對(duì)增強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)能力具有重要意義，但在南陽(yáng)市貧困地區(qū)調(diào)查的60個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，有15%的衛(wèi)生院沒(méi)有對(duì)口支援單位，僅85%的有上級(jí)對(duì)口支援單位;且78%有支援單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)其對(duì)接單位為縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，22%的為市級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?？梢?jiàn)，南陽(yáng)市貧困地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未實(shí)現(xiàn)對(duì)口支援全覆蓋，且缺乏省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)口支援。

（2）醫(yī)療設(shè)備藥品配備不完備

一方面，醫(yī)療設(shè)備無(wú)法滿足需求。調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，分別有40%鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、30.51%村衛(wèi)生室的醫(yī)療設(shè)備供給尚不能滿足實(shí)際需求。另一方面，基本藥品無(wú)法滿足需求。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生院中，基本藥物勉強(qiáng)滿足的占比分別為62.71%、61.28%，不能滿足的占比分別為16.95%、5.95%?？傮w地來(lái)看，南陽(yáng)市貧困地區(qū)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備和基本藥物尚不能得到完全的滿足，制約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

（3）項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)投入不足

南陽(yáng)市2017年啟動(dòng)了貧困地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，但并未為縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，無(wú)疑加重各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)任務(wù)與經(jīng)濟(jì)壓力，影響了醫(yī)生開(kāi)展服務(wù)的積極性，導(dǎo)致部分貧困戶家庭簽約服務(wù)停留在表層，未能真正落實(shí)到位，雖然簽約率較高，但實(shí)際簽約服務(wù)實(shí)現(xiàn)率偏低。另外，因經(jīng)費(fèi)投入不足，基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康教育、健康管理、健康宣傳、疾病預(yù)防等健康扶貧項(xiàng)目在基層推進(jìn)受阻，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)持續(xù)發(fā)展能力下降。

（三）健康扶貧政策宣傳效果差

（1）宣傳方式落后

貧困地區(qū)主要采用影印文字和醫(yī)務(wù)人員集中講解的方式向貧困農(nóng)戶宣傳政策內(nèi)容，導(dǎo)致政策宣傳效果不理想。72.66%的貧困戶主要是通過(guò)醫(yī)生或衛(wèi)生計(jì)生人員宣傳而獲取健康教育和疾病防治相關(guān)知識(shí)，43.02%的是通過(guò)宣傳手冊(cè)獲得相關(guān)知識(shí)，還有21.32%的通過(guò)農(nóng)村書屋科普宣傳、17.46%的通過(guò)宣傳欄、14.48%的通過(guò)專題講座、10.66%的通過(guò)電視/網(wǎng)絡(luò)/報(bào)刊方式獲得相關(guān)知識(shí)。

（2）內(nèi)容傳達(dá)不到位

一方面，大部分貧困人口識(shí)字能力和理解能力有限，對(duì)文字性的宣傳資料、專業(yè)性強(qiáng)的政策講解、繁瑣的辦事流程等相關(guān)內(nèi)容只知其表層意思，深度理解不夠。另一方面，幫扶工作人員進(jìn)行政策宣傳時(shí)，自身缺乏系統(tǒng)組織和培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)療、健康等專業(yè)內(nèi)容了解不透徹，導(dǎo)致農(nóng)戶接受信息有誤。同時(shí)，少數(shù)幫扶人員對(duì)貧困戶學(xué)習(xí)政策文件不加重視，對(duì)入戶傳達(dá)政策敷衍了事。

（3）信息傳遞滯后

南陽(yáng)市地理環(huán)境惡劣、傳遞信息設(shè)備缺乏，容易導(dǎo)致信息傳遞“卡殼”，貧困戶無(wú)法及時(shí)獲取最新消息，尤其是有關(guān)醫(yī)療報(bào)銷、健康體檢等等，影響農(nóng)戶醫(yī)療報(bào)銷。也有貧困戶表示，政府部門或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)選擇農(nóng)忙時(shí)組織健康扶貧項(xiàng)目學(xué)習(xí)或活動(dòng)，有農(nóng)活家庭的則無(wú)法及時(shí)學(xué)習(xí)，還有部分外出務(wù)工貧困人口因?yàn)榫嚯x較遠(yuǎn)無(wú)法及時(shí)獲知信息，進(jìn)而影響貧困人口從健康扶貧項(xiàng)目中受益。

三、貧困地區(qū)健康扶貧優(yōu)化路徑

（一）完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，讓貧困人口“看得起病”

一方面，全面開(kāi)展門診統(tǒng)籌工作。鼓勵(lì)貧困地區(qū)積極開(kāi)展門診統(tǒng)籌工作，取消家庭賬戶，由家庭賬戶向門診統(tǒng)籌過(guò)渡，擴(kuò)大貧困地區(qū)參合群眾受益面，提高農(nóng)戶受益水平。同步推進(jìn)普通門診統(tǒng)籌與慢性病門診統(tǒng)籌，擴(kuò)大門診受益面。同時(shí)，針對(duì)醫(yī)療條件差、醫(yī)療技術(shù)落后的地區(qū)，調(diào)整鎮(zhèn)二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院門診報(bào)銷比例。

另一方面，加強(qiáng)重大疾病補(bǔ)償力度。一是結(jié)合貧困農(nóng)戶就醫(yī)情況，提高貧困戶大病報(bào)銷比例，降低住院報(bào)銷起付線，提高報(bào)銷封頂線;二是根據(jù)醫(yī)療系統(tǒng)了解各類病種的發(fā)生率以及費(fèi)用支出情況，將患病率高、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病納入重大疾病病種范圍，切實(shí)提高患病農(nóng)戶的實(shí)際收益率。三是允許經(jīng)濟(jì)水平一般但患大病的非貧困農(nóng)戶享受貧困戶就醫(yī)的惠民政策，減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止非貧困戶“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。

（二）加大醫(yī)療資源投入，讓貧困人口“看得上病”

對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、服務(wù)能力等做到精確掌握， 依據(jù)填平補(bǔ)齊的原則，對(duì)貧困地區(qū)采取相應(yīng)的幫扶和改革措施。一是在村級(jí)衛(wèi)生室內(nèi)需配備基本的醫(yī)療衛(wèi)生及公共服務(wù)器械;二是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中則需配備更為高級(jí)的器械。同時(shí)，建議政府加強(qiáng)財(cái)政投入，保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施配備齊全，保證貧困農(nóng)戶的大部分病癥可以在離家近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到治療。根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)戶用藥習(xí)慣與疾病發(fā)生頻率，將適合治療常見(jiàn)病、慢性病、兒童疾病的基本藥物增加到醫(yī)?？蓤?bào)銷范圍內(nèi)，及時(shí)調(diào)整基本用藥目錄。

構(gòu)建“省—市—縣—鄉(xiāng)”四級(jí)聯(lián)動(dòng)醫(yī)療體系，鼓勵(lì)省市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)優(yōu)質(zhì)高效的技術(shù)手段、診療設(shè)備及高素質(zhì)人員下沉到縣鄉(xiāng)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中服務(wù)，增強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力。同時(shí)，構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)共享病患診療信息，提供遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程會(huì)診等服務(wù)，最大限度做到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，全方位、多層次的提升本區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生水平。

（三）提升宣傳服務(wù)效果，讓貧困人口“懂得防病”

一是探索有效宣傳形式。轉(zhuǎn)變貧困地區(qū)以傳統(tǒng)發(fā)放文字資料或干部傳達(dá)的宣傳方式，增加入戶講解、廣播宣講等以語(yǔ)言傳達(dá)為主的宣講活動(dòng)，將健康扶貧的內(nèi)容融入到農(nóng)村題材的電視劇、歌舞、戲曲中，潛移默化地進(jìn)行健康宣傳。同時(shí)，及時(shí)落實(shí)貧困戶對(duì)新政策或新規(guī)定的了解和學(xué)習(xí);另外，強(qiáng)化貧困戶對(duì)脫貧相關(guān)政策流程、手續(xù)、注意事項(xiàng)等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

二是合理規(guī)劃健康扶貧活動(dòng)方案。開(kāi)展健康知識(shí)的時(shí)候列舉貧困戶身邊患重病或疾病傳播等事例來(lái)強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生服務(wù)的重要性，提升農(nóng)戶主動(dòng)參與或接受公共衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)的意識(shí)。另外，開(kāi)展健康服務(wù)活動(dòng)合理安排時(shí)間，結(jié)合貧困戶居住地分布情況合理選擇活動(dòng)開(kāi)展地點(diǎn)，方便貧困戶參與。

（王亞輝/孟勇/王守英：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院）