健康管理在老年慢性病患者中的應(yīng)用效果

陳娟 張燕

1.甘肅省人民政府辦公廳醫(yī)務(wù)所，甘肅 蘭州 730030；2.蘭州市城關(guān)區(qū)張掖路廣武門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，甘肅 蘭州 730030

當(dāng)前，慢性病已經(jīng)成為威脅我國人民健康的最大公共衛(wèi)生問題，2017 年統(tǒng)計(jì)報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，慢性病導(dǎo)致的死亡占總體死亡的86.6%且仍有上升趨勢，現(xiàn)已超過87%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%，慢性病已經(jīng)成為威脅我國人民健康最大的公共衛(wèi)生問題，是因病致貧、返貧的重要原因，若不及時(shí)有效控制，將帶來嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題［1］?？茖W(xué)預(yù)防、有效管理，提高老年患者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，迫切需要對老年慢性病患者建立慢性病健康管理和連續(xù)醫(yī)療服務(wù)體系。本研究探討健康管理在老年慢性病患者中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 選擇某機(jī)關(guān)2016 年10 月60 歲及以上且患有一種及以上慢性病/慢性病前期者338 例，其中男性 235 例，女性 103 例。年齡 60～93 歲，平均（74.7±8.75）歲，體重 49～78kg，平均（63.52±7.61）kg。按照健康管理干預(yù)時(shí)間分為干預(yù)前（2016 年10 月至2017 年10月）和干預(yù)后（2018 年 10 月至 2019 年 10 月）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①2016 年10 月達(dá)到60 歲及以上者。②有一種及以上慢性病/慢性病前期的患者。③所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生活完全不能自理者。②患有精神疾病、認(rèn)知障礙及癡呆患者。③終末期及期間死亡者。

1.3 研究方法 健康管理干預(yù)前：對老年常見病、多發(fā)病的診療提供基層老年醫(yī)療服務(wù)，慢性病管理主要以每年定期健康體檢并按照綜合醫(yī)院處方隨診，隨訪服務(wù)以面對面式的健康宣教和自我管理為主。健康管理干預(yù)：從醫(yī)療細(xì)節(jié)的優(yōu)化和個(gè)人健康資料的完善著手，通過個(gè)性化干預(yù)指導(dǎo)方案進(jìn)行慢性病健康管理。

1.3.1 健康信息的收集管理。收集方式：①依托2017年老干部信息化平臺(tái)建設(shè)工作，全覆蓋收集個(gè)人健康狀況自我評估信息；②收集歷年健康體檢資料；③門診干預(yù)治療、定期隨訪資料的補(bǔ)充完善。健康信息的管理方式：①專人專機(jī)維護(hù)，按程序報(bào)備；②妥善保管信息，按級別授權(quán)使用；③保護(hù)個(gè)人隱私，保障信息安全。

1.3.2 健康風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測評估。①數(shù)據(jù)分析：匯總分析年度健康體檢數(shù)據(jù)資料和信息采集的自我評估資料，將慢性病的主要危險(xiǎn)因素納入篩查指標(biāo)，對慢性病前期患者早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)采用以非藥物治療為主的干預(yù)措施，并保持定期的跟蹤隨訪；對慢性病患者依據(jù)綜合醫(yī)院的治療方案作為指南，按照“以健康為中心”的診療模式從患者全身綜合考慮，提供治小病、管慢病、轉(zhuǎn)大病的基層醫(yī)療服務(wù)。②綜合評估：參照2017 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)推出的《老年綜合評估技術(shù)應(yīng)用中國專家共識》［2］，2018 年中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)提出的《醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)老年綜合評估基本標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)規(guī)范（試行）》［3］等，通過平時(shí)面對面問診和定期隨訪取得資料，對慢性病/慢性病前期者的機(jī)體功能、生活能力、心理狀態(tài)等整體狀況進(jìn)行綜合評估，在關(guān)注慢性病進(jìn)展程度的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對老年綜合征的篩查。

1.3.3 監(jiān)測管理的策略。①將基本信息資料、歷年體檢資料、門診干預(yù)治療方案、定期隨訪資料匯總整編，建立并逐步完善個(gè)人健康檔案及評估報(bào)告，提出慢性病管理的建議措施，最終完成慢性病防控全覆蓋及慢性病健康事件的監(jiān)測管理。②搭建信息化平臺(tái)。在建立完善的政務(wù)短信服務(wù)平臺(tái)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步通過老同志微信群和老干部局搭建的夕陽風(fēng)采APP 平臺(tái)分組管理。③省保健局和綜合醫(yī)院的長期良好指導(dǎo)關(guān)系。以疾病康復(fù)為目標(biāo)的健康協(xié)同管理，具體執(zhí)行綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生對患者做出的個(gè)體化干預(yù)，既讓綜合醫(yī)院好的資源下沉到基層，也實(shí)現(xiàn)了基層信息共享。

1.3.4 個(gè)性化干預(yù)。①充分告知患者預(yù)測評估的個(gè)體健康風(fēng)險(xiǎn)和有關(guān)慢性病各種醫(yī)療決定的利弊，確?；颊叱浞掷斫狻＂诔浞挚紤]方案的可行性，建立“以患者為中心”的系統(tǒng)管理理念。對于多種慢性病共存患者，依據(jù)各個(gè)?？漆t(yī)療決定和病情發(fā)展結(jié)合患者的合理意愿制定個(gè)體化治療方案，做到根據(jù)病情發(fā)展隨時(shí)調(diào)整醫(yī)療決策。③綜合評估慢性病干預(yù)獲益時(shí)間，合理選擇最佳管理方案。④重視心理干預(yù)。及時(shí)疏導(dǎo)患者正確認(rèn)識慢性病，養(yǎng)成良好的心理和身體健康行為習(xí)慣等。

1.3.5 互助組群協(xié)同管理。①運(yùn)動(dòng)互助小組：根據(jù)醫(yī)生的建議按照自愿原則成立運(yùn)動(dòng)互助小組，每組人數(shù)控制在20~30 人左右，醫(yī)生加入組群加強(qiáng)宣講指導(dǎo)，組員之間持續(xù)督促和伙伴式陪同，達(dá)到長期堅(jiān)持鍛煉的效果。醫(yī)生對各個(gè)小組的分組建議主要依據(jù)：健步快走組和健美操組主要針對糖尿病伴其他慢性疾病、輕中度心血管疾病人群；太極拳組和散步慢走組主要針對慢性阻塞性肺氣腫、中重度心血管疾病或骨關(guān)節(jié)炎人群；老年泳協(xié)主要針對患骨關(guān)節(jié)炎的游泳愛好者等。②網(wǎng)絡(luò)宣講互助小組：按照慢性病主要病種不同進(jìn)行篩選，利用信息化平臺(tái)及微信群開展系列健康教育課程，教給患者自我管理所需的知識、技能、信心及與醫(yī)生溝通的技巧并進(jìn)行生活行為方式、膳食習(xí)慣等方面的宣講活動(dòng)，老年人自由選擇適合自己的小組參與活動(dòng)。③自我管理互助小組：患者采用自發(fā)自愿組團(tuán)的方式，選取組長定期自由開展活動(dòng)，主要依靠患者互助解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題。

1.3.6 定期家庭隨訪服務(wù)。通過定期主動(dòng)隨訪收集患者生活方式及行為危險(xiǎn)因素改善情況資料，并隨時(shí)調(diào)整診治管理方案。在傳統(tǒng)的面對面式交流的基礎(chǔ)上按照每三個(gè)月一次分批輪流主動(dòng)隨訪，利用電話、微信、夕陽風(fēng)采APP 等信息化方式定期開展家庭隨訪服務(wù)以加強(qiáng)對個(gè)體的監(jiān)控管理。

1.4 觀察與評價(jià)指標(biāo) 比較干預(yù)前后規(guī)范管理率、健康知識知曉率、健康生活質(zhì)量、隨訪次數(shù)、醫(yī)療服務(wù)依存性、醫(yī)療服務(wù)滿意度六項(xiàng)慢性病群體管理水平效果評價(jià)指標(biāo)和體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血壓、血脂、空腹血糖、血尿酸五項(xiàng)慢性病臨床輔助檢測指標(biāo)達(dá)標(biāo)率的變化情況，分析慢性病健康管理在老年人中的應(yīng)用效果。慢性病群體管理水平效果評價(jià)通過問卷調(diào)查的方式取得，慢性病臨床輔助檢測指標(biāo)由歷年體檢統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和日常門診資料獲得。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后管理水平效果評價(jià)指標(biāo)的比較 干預(yù)后規(guī)范管理率、健康知識知曉率、隨訪次數(shù)、醫(yī)療服務(wù)依存性、醫(yī)療服務(wù)滿意度及健康生活質(zhì)量均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 干預(yù)前后臨床輔助檢測指標(biāo)達(dá)標(biāo)率的比較 干預(yù)后BMI、血壓、血脂、空腹血糖、血尿酸5 項(xiàng)慢性病檢測指標(biāo)達(dá)標(biāo)率上均優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.05）。見表2。

3 討論

目前，人口老齡化已經(jīng)成為廣泛關(guān)注的社會(huì)問題。2018 年國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，我國60 歲以上老年人口已經(jīng)突破2.4 億，占總?cè)丝?7.3%，預(yù)計(jì)到2040 年，每3 位中就有1 位60 歲以上老人［4］。本研究的老年人群中70 歲及以上者占總數(shù)的46.50%，慢性病/慢性病前期患者占機(jī)關(guān)60 歲以上人群的87.10%。隨著年齡的增加，慢性疾病增多，機(jī)體各項(xiàng)功能衰退，認(rèn)知功能和活動(dòng)能力下降，對醫(yī)療服務(wù)的快捷性和方便性有著更高的要求。老年患者對新環(huán)境適應(yīng)能力差，在熟悉環(huán)境中開展慢性病管理等基本醫(yī)療服務(wù)有其優(yōu)勢。

表1 兩組管理水平效果評價(jià)（n=338，%）

表2 兩組臨床輔助檢測指標(biāo)達(dá)標(biāo)率對比（n=338，%）

全面系統(tǒng)收集健康信息，準(zhǔn)確了解老年群體的健康狀況是老年人慢性病健康管理和預(yù)測評估的基石，我們在首次收集健康信息后，進(jìn)一步通過再隨訪、再收集、再調(diào)整的方式完善資料，實(shí)現(xiàn)對個(gè)人健康狀況的長期跟蹤。在健康預(yù)測評估方面，除了評估老年慢性疾病的進(jìn)展程度，針對老年人生理心理、認(rèn)知情緒及社會(huì)適應(yīng)情況，我們加強(qiáng)了對老年人睡眠狀況、心理疾患、視力聽力、骨質(zhì)疏松等功能狀態(tài)下降引起的一系列臨床癥狀的評估和診療，準(zhǔn)確為老年人制定科學(xué)合理的綜合性、連續(xù)性醫(yī)療計(jì)劃和干預(yù)措施，維持老年人的功能狀態(tài)、生活質(zhì)量和對醫(yī)療服務(wù)的滿意度和依存性，逐步實(shí)現(xiàn)“首診在基層”的工作目標(biāo)。

老年人易患多種代謝性疾病和心血管疾病，多重用藥問題比較嚴(yán)重。338 例均患有3 種及以上疾病，且主要為循環(huán)系統(tǒng)疾?。?9.90%）和代謝性疾病（46.63%），50.00%以上同時(shí)使用3 種及以上藥物。老年人不良反應(yīng)出現(xiàn)的概率明顯高于年輕人［5］，老年人出現(xiàn)多種慢性疾病共存的情況時(shí)，如果都按各自疾病的?？浦改现笇?dǎo)臨床實(shí)踐，患者可能會(huì)同時(shí)接受多種藥物和/或非藥物治療措施，這些藥物與藥物之間的相互作用、藥物與疾病之間的相互作用必將導(dǎo)致患者的最終療效更差、預(yù)后更差、不良反應(yīng)更多［6］。綜合醫(yī)院各個(gè)?？聘鶕?jù)臨床指南制定各自疾病的醫(yī)療決定時(shí)，是“以疾病為中心”的還原論診療觀念為主，側(cè)重對疾病的診治往往忽略對老年人的整體功能狀態(tài)的關(guān)注。我們逐步建立“以患者為中心”的系統(tǒng)管理理念，采用連續(xù)的、個(gè)體化的診治模式對患者進(jìn)行慢性病的管理。在執(zhí)行綜合醫(yī)院各種醫(yī)療決定時(shí)如果老年患者出現(xiàn)多重用藥、治療矛盾、療效不佳、不良反應(yīng)增多，或是雖然可以長期獲益但是短期可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥物應(yīng)用時(shí)，尊重慢性病患者的合理意愿，摒棄無法獲益的不合理意愿，同時(shí)綜合考慮老年慢性病患者的預(yù)期壽命、功能狀態(tài)、生活質(zhì)量、治療獲益、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后等各種因素適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療決策。我們根據(jù)美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)針對老年慢性病共病患者制定的臨床管理指導(dǎo)原則［7，8］完善慢性病診療服務(wù)：①考慮患者意愿：在患者完全知情的情況下將患者的意愿加入到醫(yī)療決策中；②評估證據(jù)的可靠性：充分認(rèn)識各個(gè)?？漆t(yī)療決定的局限性，合理解讀疾病防治指南，適時(shí)調(diào)整醫(yī)療決策；③考慮預(yù)后：綜合考慮慢性病患者的治療獲益、用藥風(fēng)險(xiǎn)和臨床預(yù)后等因素；④臨床操作可行性：制定臨床方案時(shí)綜合考慮治療的復(fù)雜性與可行性；⑤優(yōu)化臨床干預(yù)和管理方案：選擇獲益大、風(fēng)險(xiǎn)小、能最大程度改善生活質(zhì)量的干預(yù)手段，確?；颊咧委熇娴淖畲蠡?。

互助群組協(xié)同管理的相互監(jiān)督和督促可以促進(jìn)老年人持續(xù)堅(jiān)持，提高鍛煉及宣講效果。運(yùn)動(dòng)小組通過定期向醫(yī)生和隊(duì)友反饋健步走的步數(shù)來督促其堅(jiān)持鍛煉。傳統(tǒng)的健康宣教和管理模式以面對面交流為主，易受到時(shí)間和空間的限制，且信息傳播和反饋效率低，不適合醫(yī)務(wù)人員與大量老年慢性病群體長期聯(lián)系。網(wǎng)絡(luò)宣講互助小組是醫(yī)療社交網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為增進(jìn)同病患者間交流所采用的一種形式［9］，在面對面健康宣教的基礎(chǔ)上加強(qiáng)膳食習(xí)慣和生活行為方式的網(wǎng)絡(luò)宣講，討論制定個(gè)體化營養(yǎng)處方、個(gè)體化心理干預(yù)處方等，從而控制慢性病相關(guān)指標(biāo)，提高慢性病患者生活質(zhì)量和對治療的依存性，使老年人達(dá)到對健康生活方式知、信、行的統(tǒng)一。慢性病的長期性和不可治愈性突顯自我管理的重要性，互助群組、網(wǎng)絡(luò)宣講、定期主動(dòng)隨訪等方式都有利于老年慢性病群體主動(dòng)尋求基層醫(yī)生的幫助、主動(dòng)記錄監(jiān)測項(xiàng)目數(shù)據(jù)、細(xì)心觀察用藥效果并與醫(yī)務(wù)人員一起選擇藥物。

健康生活質(zhì)量是慢性病群體管理水平重要的效果評價(jià)指標(biāo)，它從多個(gè)維度反映個(gè)體整體健康水平，主要涵蓋軀體、情感和社會(huì)方面的功能。通過全面收集個(gè)人健康信息資料，匯總分析體檢數(shù)據(jù)資料和日常門診取得資料、積極主動(dòng)的家庭隨訪，著重從醫(yī)療細(xì)節(jié)的改進(jìn)、優(yōu)化著手，調(diào)整制定適合的個(gè)性化干預(yù)指導(dǎo)方案，并通過互助組群協(xié)同管理和定期家庭隨訪服務(wù)等的慢性病健康管理方式針對固定人群開展慢性病的長期監(jiān)測和綜合防控診治以控制慢性病，使得老年人慢性病規(guī)范管理率、慢性病指標(biāo)達(dá)標(biāo)率、醫(yī)療服務(wù)滿意度明顯提高，滿足老年人多樣化、多層次的健康需求，提高老年人健康生活質(zhì)量，讓老年人更有獲得感、幸福感、安全感。