血小板輸注不良反應案例分析

丁佳棟 張曉萍 王媛 楊楠 張麗娟 王藝媛 張曉晶 黃曉燕 趙小麗

1.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學生命科學學院，甘肅 蘭州 730000

血小板是機體凝血機制重要的組成部分，目前，臨床對于血小板的需求日益增多，而血小板的供應常常出現(xiàn)不足。反復輸注血小板，尤其是未經(jīng)配型的血小板，患者機體容易產(chǎn)生血小板抗體。同時，血小板中含有血漿成分，多次反復輸注容易引起血漿蛋白過敏，導致過敏性輸血不良反應。懸浮紅細胞中的白細胞也可以刺激機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生HLA 抗體，從而導致血小板輸注無效以及輸血不良反應［1，2］。

臨床對輸注血小板的療效評估指標包括：血小板計算增高指數(shù)（CCI），同時結(jié)合患者臨床癥狀：如手術(shù)止血、血小板計數(shù)正常但是功能低下、臨床出血停止或減輕等進行一定的修正，判斷輸注是否有效。本文對于輸注無效的病歷進行血小板抗體檢測等，查找原因，提高輸注有效率。

1 材料與方法

1.1 病歷資料 本研究回顧分析2016 年1 月1 日至2018 年10 月31 日輸注血小板的病例4046 例，分析患者血小板輸注無效及不良反應情況。根據(jù)有輸血反應的發(fā)生原理分為：過敏反應組、血小板抗體組、非溶血性發(fā)熱組，根據(jù)患者的體溫、血小板抗體陽性率等計算分析。在全部4046 例病例中，根據(jù)比例隨機抽取143 例，計算CCI 分析血小板輸注有效率，并進一步根據(jù)臨床反饋修正血小板輸注有效率，根據(jù)血小板抗體檢測結(jié)果分組，計算分析血小板抗體檢測對于血小板輸注無效的意義，指導臨床有效合理輸注血小板。

1.2 實驗方法

1.2.1 血樣采集。EDTA 抗凝管或枸櫞酸抗凝管采集患者空腹靜脈血樣3mL。

1.2.2 不規(guī)則抗體篩查。不規(guī)則抗體指除ABO 血型系統(tǒng)以外的抗體，本研究應用抗人球蛋白微柱凝膠檢測卡對患者血樣進行不規(guī)則抗體篩查。

1.2.3 血小板抗體檢測。采用固相凝集法。

1.2.4 方法。統(tǒng)計輸血不良反應的病例，病人發(fā)生的反應、處理對策、病歷書寫、相關(guān)檢測結(jié)果，分析發(fā)生的輸血不良反應類型。另外，對隨機抽取的輸注血小板的143 病例進行輸注有效性分析，統(tǒng)計血小板輸注無效的比例。

1.3 試劑和儀器 抗人球蛋白檢測卡（微柱凝膠法）（中山生科，批號20161103）?？贵w篩查3 種譜細胞（上海血液生物醫(yī)藥有限責任公司，批號：20181121）血小板抗體檢測試劑（長春博德生物有限責任公司，批號HM0519）。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS20 軟件分析數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 13 例輸血不良反應患者分析 2016 年1 月1 日至2018 年10 月31 日共計輸注血小板4046 例，發(fā)生輸血不良反應13 例，占0.282%。12 例為血液病患者，其中 1、2、3、4、7 號病例血小板抗體檢測陽性，且均有輸血史，11 例患者出現(xiàn)有皮疹、皮膚瘙癢。見表1。

2.2 輸注血小板引起的輸血不良反應 考慮為血小板抗體引起的血小板輸注無效，血小板輸注無效屬于輸血不良反應。排除其他因素可確診為過敏反應。2號、5 號病例體溫達到38.3℃，7 號病例為寒戰(zhàn)、氣短、發(fā)熱，體溫達到38.5℃，13 號病例為寒戰(zhàn)、氣短，確診有非溶血性發(fā)熱反應，占30.77%。2 號、7 號血小板抗體陽性，可能是引起發(fā)熱的原因，占16.67%。

表1 13 例輸血小板不良反應患者基本信息

2.3 輸血反應分組比較 根據(jù)統(tǒng)計分析，過敏反應組與血小板抗體陽性組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01；過敏反應組與非溶血性發(fā)熱組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；非溶血性發(fā)熱組與血小板抗體陽性組，無顯著性差異（P＞0.05）。見圖1。

2.4 血小板輸注24 小時CCI 血小板輸注有效的患者為 5 人，比例為 38.46%（CCI≥10），其中患者血小板輸注有效的患者血小板抗體陽性比例為20%，未查血小板抗體的比例為80%；血小板輸注無效的患者血小板抗體陽性率為50%，未查的為50%。

圖1 輸血不良反應分組比較

2.5 隨機抽取143 例病例計算血小板輸注有效率根據(jù)CCI 計算得出，55 例輸注血小板有效，占38.5%，修正后（包括輸注后止血、手術(shù)預防性出血等），68 例輸注有效，有效率為47.6%。輸注無效的有88 例，修正后為75 例。輸血反應組與無輸血反應組的血小板輸注有效率無顯著性差異（P＞0.05）；而修正前組與修正后組之間的血小板輸注有效率，有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。其中48 例輸注無效（修正前）的病例未查血小板抗體，占54.5%，修正后40 例未查血小板抗體，占53.3%。其中，88 例輸注無效（修正前）的病例中，8 例血小板特異性抗體陰性，占9.1%；修正后，4 例血小板特異性抗體陰性，占4%；32 例血小板特異性抗體陽性，占36.3%；修正后，42.7%。修正前，未查組與陰性組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；陰性組與陽性組有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；未查組與陽性組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。修正后，未查組與陽性組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；未查組與陰性組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；陽性組與陰性組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。修正前后未查組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；修正前后陰性組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學意義；修正前后血小板陽性率，無顯著性差異（P＞0.05）。

輸注有效的55 例病例中，41 例（修正前）未查血小板抗體，占74.5%；修正后，49 例未查血小板抗體，占72.1%；血小板抗體陰性有9 例，占16.4%；修正后，有14 例，占20.6%；血小板抗體陽性5 例，占9.1%，修正后，有 5 例，占 7.4%。見圖 3～7。

統(tǒng)計分析得出，修正前，未查組與陰性組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；未查組與陽性組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；陰性組與陽性組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。修正后，未查組與陰性組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；未查組與陽性組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；陰性組與陽性組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。修正前未查組差異無顯著性差異（P＞0.05）；陰性組（P＞0.05）、陽性組（P＞0.05），均無統(tǒng)計學差異。

修正前輸注血小板病例中，有效組與無效組中，未查組P＜0.01，有極顯著性的差異，有統(tǒng)計學意義；陰性組P＞0.05，無顯著性差異；陽性組P＜0.01，有極顯著性的差異，有統(tǒng)計學意義；見圖4，圖5。

2.6 病歷書寫 在查閱病歷中發(fā)現(xiàn)，13 例輸血不良反應中5 例病例中提到輸血不良反應的癥狀、治療措施，僅占38.46%，其余均未提及輸血不良反應。

3 討論

血小板是重要的凝血物質(zhì)，在新發(fā)現(xiàn)的凝血機制中，血小板的作用被重新認識。血小板在各個科室，尤其是血液科，需求量很大。多次輸注血小板容易導致產(chǎn)生血小板抗體，會造成血小板輸注無效、輸血后紫癜、發(fā)熱（由血小板抗體引起）等輸血不良反應。

圖2 13 例輸血不良反應患者24hCCI

圖3 輸血患者中血小板抗體陽性率

圖4 修正前血小板輸注患者血小板抗體檢測陽性率

圖5 修正后血小板輸注患者血小板抗體檢測陽性率

圖6 修正前后血小板輸注患者血小板抗體檢測結(jié)果

圖7 修正前后輸注血小板患者血小板抗體檢測結(jié)果

血小板制品中含有血漿成分，而且血漿成分復雜，極易引起過敏等輸血不良反應。本文中的輸血不良反應主要為過敏反應，而且多數(shù)患者有多次輸血史。而且，所有血液均經(jīng)過血液輻照，可以排除因為輸注的血小板中含有白細胞而引起的輸血不良反應。血液輻照可以有效減少輸血不良反應的發(fā)生，季麗麗等［3］通過對比發(fā)現(xiàn)，輻照的血小板對于輸注的有效性無影響，即血小板經(jīng)過輻照不會影響血小板質(zhì)量，該研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過輻照的血小板輸血不良反應率有明顯的下降，具有統(tǒng)計學意義。本研究中輸注的血小板均為輻照血小板，對于發(fā)生的輸血不良反應率有明顯的降低。

非溶血性發(fā)熱性輸血不良反應（FNHTR）是指在輸血中或輸血后體溫升高≥1℃，并以發(fā)熱、寒戰(zhàn)等為主要臨床表現(xiàn)，且能排除溶血、細菌污染、嚴重過敏等引起發(fā)熱的一類輸血不良反應。66%～88%的FNHTR由 HLA 抗體、HNA 抗體或 HPA 抗體引起［4］。多次輸血和妊娠，受血者逐漸產(chǎn)生這種同種抗體，其中以HLA抗體最為多見。通常多次輸血者體內(nèi)產(chǎn)生HLA 抗體頻率為54.70%。本例中有4 例病人出現(xiàn)非溶血性發(fā)熱性輸血不良反應，有2 例血小板抗體檢測陽性，可以確診為血小板抗體引起的發(fā)熱。

另外，輸注血液制品應當嚴格掌握適應證，應當減少“安慰血”“人情血”等不合理的血液輸注。醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法第十九條：醫(yī)務人員應當認真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴格掌握臨床輸血適應證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治療方案。輸注了血液成分后，應當嚴格對其療效及臨床癥狀的改善進行評估，對本例而言，血小板的輸注應當計算CCI，以評估血小板輸注的有效性，只有輸注后24 小時CCI≥10 的才被認為是輸注有效，對于輸注無效的，應當查明原因，如檢測血小板抗體［5］，不應盲目多次輸注。

本例中，只有5 例患者輸注血小板有效，其中，血小板抗體陽性的患者中只有1 例（占20%）血小板輸注有效，其余8 例未查血小板抗體的患者只有4 例的患者（占50%）血小板輸注有效，懷疑這些病人中可能有部分患者也存在血小板抗體。對于有抗體的應當進行血小板配型［6-9］，配型成功才可輸注。由本實驗結(jié)果看出，輸注有效比輸注無效的病例中，血小板抗體陽性率降低，陰性率提高。

有研究表明［10-12］，多次輸注血小板可導致血小板抗體陽性率升高，相應的配型成功率也越低。郭凱等［10］研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒及＜6 周歲的患者，有更高的幾率產(chǎn)生血小板抗體；急性淋巴細胞白血病、神經(jīng)母細胞瘤、免疫性血小板減少癥和膽汁淤積性肝病可能是導致患兒產(chǎn)生血小板抗體的危險因素。楊乾坤等［11］研究發(fā)現(xiàn)，血小板相合組與不合組相比，輸注血小板后24hCCI有顯著性差距，相合組效果更好。另外，金琪等［13］研究發(fā)現(xiàn)，血小板抗體陽性率與孕婦分娩次數(shù)呈正相關(guān)，分娩次數(shù)越多，產(chǎn)生抗體的幾率越大；但是對于不同分娩方式而言，不影響血小板抗體陽性率。

對于血小板的輸注應當重視CCI 的評價作用。利用24 小時CCI 排查出患者輸注血小板是否有效，以此為基礎(chǔ)，評價血小板輸注的效果。對于輸注效果不好的患者，應當積極尋找原因，排除不利因素，以達到最佳輸注效果。同時減輕患者經(jīng)濟負擔，節(jié)約血液。

另外，評價血小板輸注不應當單純的引用24 小時CCI 這一個指標，應當結(jié)合臨床實際工作流程，把血小板的實際功能計算到有效輸注當中。例如，本例所排查的病例當中，有許多病例血小板輸注24 小時CCI 達不到有效的標準，但是根據(jù)血栓彈力圖和臨床止血效果等方面來看，是有效輸注的病例。因此，不能因為24 小時CCI 未達標就單純的下結(jié)論，應當根據(jù)臨床的實際情況來分析。

由于血小板體外保存時間只有5 天，而且由于社會對于捐獻血小板的認知問題，捐獻血小板的人數(shù)不多，主要為高校學生等對其認知較深的人群，多種因素導致血小板供應不足。本研究的5 例血小板抗體患者也未作血小板配型，其中一個原因就是血小板數(shù)量不足以進行配型。應當對于社會進行大力宣傳，提高人群對于捐獻血小板的意識，提高血小板的數(shù)量，才能保證將寶貴的血液資源輸注給最合適的患者，提高輸血效能，減少輸血不良反應的發(fā)生。

另外，臨床對于血小板的功能檢測認識不夠。往往根據(jù)經(jīng)驗進行輸注，一般只看血常規(guī)的血小板計數(shù)，認為計數(shù)低了一定是有風險，計數(shù)高就不考慮出血風險，例如有些患者血小板計數(shù)低，但是，血栓彈力圖顯示血小板功能正常，不需要輸注血小板；另有患者雖然血小板計數(shù)高，但是血小板功能低下，存在出血風險，這就需要臨床醫(yī)生對于不同的情況進行分析，加強對于血液輸注的認識。由于血液制品成分復雜，不易標準化，尤其是含有血漿成分的血液制品，如新鮮冰凍血漿、血小板等，里面存在的血漿蛋白對于患者都屬于異體蛋白，存在過敏的風險；無論輸注哪一種血液制品，對于患者都是增加了風險。

本研究還發(fā)現(xiàn)，對于輸血不良反應有漏報的情況，對查閱病例和找出輸血不良反應的原因造成了一定的影響。另外，還對預防輸血不良反應不利。

對于輸注血小板的療效是本實驗的后續(xù)研究方向，對于輸注了血小板的患者應當評價其輸注療效，是否達到理論值；如沒達到，是什么原因?qū)е碌?？是否有血小板抗體存在？怎樣制定臨床輸注血小板的指標？這些都是以后需要解決的問題。

臨床上對于輸注無效沒有引起足夠的認識，對于輸注的效果沒有系統(tǒng)分析，對于輸注無效的病例沒有進行深入的分析，查找原因，尋找解決的辦法。因此，應該建立一個輸注效果評價的體系，利用評分機制來對每一份輸注血液制品的病例進行打分，對于無效輸注的病例完善相關(guān)檢查，找出原因。