93例結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液分離株耐藥性檢測(cè)結(jié)果分析

馮瑩 馬進(jìn)寶 楊翰 楊元利 任斐

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。2018年，全球新發(fā)結(jié)核病患者約1000萬(wàn)例，新增利福平(RFP)耐藥結(jié)核病約50萬(wàn)例，其中78%為耐多藥結(jié)核病[1]。結(jié)核性腦膜炎(tuberculosis menigitis, TBM)約占全部結(jié)核病患者的1%，病亡率高達(dá)26.8%[2]；TBM一般依賴(lài)于臨床診斷，病原學(xué)檢查陽(yáng)性率低，因此耐藥性檢測(cè)及診斷非常困難，一旦出現(xiàn)耐藥，其治療將更加困難。本研究通過(guò)對(duì)西安市胸科醫(yī)院2013年12月至2019年12月腦脊液(CSF)分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性且菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌的藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果進(jìn)行分析，為本地區(qū)TBM的早期診治提供參考。

資料和方法

一、研究對(duì)象

收集西安市胸科醫(yī)院2013年12月至2019年12月93例CSF培養(yǎng)陽(yáng)性且菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果。其中初治75例(80.6%)，復(fù)治18例(19.4%)；男 52 例(55.9%)，女41例(44.1%)；年齡2～73歲，中位年齡26.5歲。

二、液體培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

采用BACTEC MGIT 960培養(yǎng)系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱(chēng)“MGIT 960系統(tǒng)”)進(jìn)行液體培養(yǎng)，參照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化操作與網(wǎng)絡(luò)建設(shè)》[3]進(jìn)行操作。取處理好的腦脊液標(biāo)本0.5 ml加入MGIT液體培養(yǎng)管中，放入MGIT 960系統(tǒng)中進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本，進(jìn)一步用MPB64單克隆抗體(杭州創(chuàng)新生物檢控技術(shù)有限公司)進(jìn)行測(cè)定，鑒定為結(jié)核分枝桿菌菌株者進(jìn)行表型藥敏試驗(yàn)。一線(xiàn)抗結(jié)核藥品異煙肼(INH)藥物濃度為0.1 μg/ml，利福平(RFP)藥物濃度為1.0 μg/ml，乙胺丁醇(EMB)藥物濃度為5.0 μg/ml，鏈霉素(Sm)藥物濃度為1.0 μg/ml；二線(xiàn)抗結(jié)核藥品阿米卡星(Am)藥物濃度為1.0 μg/ml，卷曲霉素(Cm)藥物濃度為2.5 μg/ml,左氧氟沙星(Lfx)藥物濃度為2.0 μg/ml，莫西沙星(Mfx)藥物濃度為2.0 μg/ml，丙硫異煙胺(Pto)藥物濃度為40.0 μg/ml，對(duì)氨基水楊酸鈉(PAS)藥物濃度為1.0 μg/ml。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)、Fishier精確檢驗(yàn)(當(dāng)最小理論值小于5時(shí)采用)統(tǒng)計(jì)分析各組間耐藥率的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、從CSF分離的結(jié)核分枝桿菌菌株的耐藥順位

93例TBM患者CSF中分離培養(yǎng)出的結(jié)核分枝桿菌56株(60.2%)對(duì)抗結(jié)核藥品均敏感。其余37株(39.8%)對(duì)至少一種一線(xiàn)抗結(jié)核藥品耐藥。耐藥率從高到低分別為INH(31.2%)>Sm(25.8%)>RFP(21.5%)>Lfx(7.0%)>EMB(5.4%)=PAS(5.4%)>Mfx(3.2%)=Am(3.2%)=Cm(3.2%)>Pto(0.0%)。其中12株(9.7%)為單耐藥，在單耐藥患者中耐藥率最高的仍為INH(5.4%)，19株(20.4%)為耐多藥(表1)。

表1 93例TBM患者CSF中分離出的結(jié)核分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥品的耐藥情況

二、耐多藥TBM患者的耐藥譜

在19例耐多藥TBM患者中，最常見(jiàn)的耐藥譜為INH+RFP+Sm(47.4%)，其次分別為INH+RFP+Sm+氟喹諾酮類(lèi)(fluoroquinolones ，F(xiàn)Qs)(15.8%)和INH+RFP+EMB+Sm(10.5%)(表2)。

表2 19例耐多藥TBM患者的耐藥譜

三、初、復(fù)治TBM患者CSF分離的結(jié)核分枝桿菌耐藥性檢測(cè)結(jié)果

初治TBM患者耐藥率從高到低為INH(29.3%)、Sm(20.0%)、RFP(17.3%)、EMB(4.0%)、Cm(4.0%)、Lfx(2.7%)、Am(2.7%)、Mfx(1.3%)、PAS(1.3%)。復(fù)治TBM患者耐藥率從高到低為Sm(50.0%)、INH(38.9%)、RFP(38.9%)、Lfx(27.8%)、 PAS(22.2%)、EMB(11.1%)、Mfx(11.1%)、Am(5.6%)。INH、EMB、Am、PAS、Cm、Mfx在初、復(fù)治患者中耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。RFP、Sm、Lfx在復(fù)治患者中的耐藥率高于初治患者, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3，4)。

討 論

TBM作為最嚴(yán)重的肺外結(jié)核，有高病亡率和高致殘率。隨著結(jié)核病的耐藥率增高，耐藥菌株的不斷擴(kuò)散，TBM的診斷和治療更加困難[4]。快速診斷及早期合理治療是減少TBM神經(jīng)系統(tǒng)缺陷與死亡的關(guān)鍵，因此需要盡可能選用血腦屏障滲透性高的敏感藥品。臨床分離菌株的藥敏試驗(yàn)結(jié)果在化療方案制定中占據(jù)著舉足重輕的地位[5]，但由于CSF結(jié)核分枝桿菌載量較低，培養(yǎng)陽(yáng)性率低[6]，TBM相關(guān)耐藥譜的研究少有報(bào)道，所以亟需大量的多中心研究。

表3 初、復(fù)治TBM患者對(duì)一線(xiàn)抗結(jié)核藥品的耐藥率比較分析

表4 初、復(fù)治TBM患者對(duì)二線(xiàn)抗結(jié)核藥品的耐藥率比較分析

一、耐藥TBM并不少見(jiàn)

TBM常繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病灶，絕大部分原發(fā)灶分布在肺部和氣管、支氣管淋巴結(jié)，也可以是腸系膜淋巴結(jié)及泌尿生殖器的結(jié)核或骨結(jié)核，這些病灶中的結(jié)核分枝桿菌通過(guò)血行播散進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起TBM；另外結(jié)核分枝桿菌也可以從顱骨或脊椎的結(jié)核病灶直接破入顱內(nèi)或椎管內(nèi)引起發(fā)病。臨床中觀察到的TBM多為初治患者，一般認(rèn)為肺外結(jié)核耐藥率并不高于肺結(jié)核[7-8]。因CSF中分離出結(jié)核分枝桿菌的概率低，故其耐藥率尚不清楚。目前耐藥TBM患者的報(bào)道多數(shù)來(lái)自結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家[9]。在印度，耐多藥TBM占5.5%，但對(duì)RFP的耐藥率僅為0.5%；越南的一項(xiàng)研究中，耐多藥TBM占4.7%；歐、美發(fā)達(dá)國(guó)家報(bào)告TBM患者中的耐多藥及對(duì)RFP的耐藥率普遍偏低[10-11]。Wang等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)西南地區(qū)近6年TBM患者CSF培養(yǎng)陽(yáng)性分離的42株菌株中，整體耐藥率為31%，其中對(duì)INH耐藥者占23.8%，對(duì)RFP耐藥者占7.1%，耐多藥者占4.8%。筆者的研究數(shù)據(jù)為T(mén)BM患者CSF培養(yǎng)陽(yáng)性分離菌株，整體耐藥率為39.8%；其中對(duì)INH的耐藥率達(dá)31.2%，RFP為21.5%, 耐多藥為20.4%。Wang等[12]的研究數(shù)據(jù)與筆者的研究數(shù)據(jù)相比較，總的耐藥順位大致相同；但本研究中TBM患者的耐藥率偏高，考慮與我院為陜西省結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，同時(shí)輻射甘肅、青海等西北地區(qū)周邊省市，收治危重耐藥患者較多有關(guān)。因此，在制訂TBM治療方案時(shí)需根據(jù)本地區(qū)耐藥情況，并參照我國(guó)最新《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019年)》[13]選藥。

二、 INH及RFP耐藥

INH在CSF中的藥物濃度約為血清藥物濃度的80%～90%，鞘內(nèi)注射可提高INH在CSF中的濃度，改善CSF環(huán)境，是敏感TBM化療的核心藥品[6,14]。筆者和歐美國(guó)家一些學(xué)者[10-11,15]的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)INH 的耐藥率較高，一旦發(fā)生對(duì)INH耐藥，將在很大程度上影響TBM的治療效果。INH快速乙酰化導(dǎo)致的INH低血藥濃度可能是影響TBM治療的另一因素，對(duì)INH快乙酰化患者給予大劑量INH可能改善治療結(jié)局[16]。筆者發(fā)現(xiàn)，93例菌株中，對(duì)RFP的耐藥率僅次于INH、Sm，而且復(fù)治患者對(duì)RFP的耐藥率明顯高于初治患者(P<0.05),考慮與復(fù)治患者有RFP藥物暴露史有關(guān)。因此，在組成化療方案時(shí)，獲得患者既往用藥史能夠更有把握組成有效抗結(jié)核藥品治療方案。對(duì)于復(fù)治、治療效果差的TBM患者，應(yīng)高度警惕對(duì)RFP耐藥的可能。對(duì)INH、RFP耐藥者，其對(duì)治療結(jié)局的影響是災(zāi)難性的，美國(guó)和越南的數(shù)據(jù)提示對(duì)INH耐藥患者的死亡率明顯增高[17-18]。當(dāng)對(duì)INH與RFP同時(shí)耐藥時(shí)，大部分患者在取得傳統(tǒng)表型藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前就已經(jīng)死亡。如何從TBM患者的CSF中快速分離培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌并盡早取得藥敏試驗(yàn)結(jié)果，尤其是對(duì)INH、RFP的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，是今后TBM診斷和治療的重要方面。

三、對(duì)FQs耐藥不容忽視

FQs作為二線(xiàn)抗結(jié)核藥品中A組藥品，其是否耐藥對(duì)TBM的預(yù)后意義重大[6]；因?yàn)镕Qs的早期殺菌活性接近INH，而且具有良好的滲透性，其CSF濃度為血清藥物濃度的70%～80%。有研究表明，早期，尤其是患者昏迷前，在4種一線(xiàn)抗結(jié)核藥品方案中加用Lfx，可提高TBM患者的生存率[19-22]。本組93例菌株中，對(duì)Lfx的耐藥率僅次于INH、Sm、RIF，居二線(xiàn)抗結(jié)核藥品首位。Lfx在復(fù)治患者中的耐藥率也顯著高于初治患者(P<0.05)。本地區(qū)對(duì)Lfx的高耐藥率可能與呼吸結(jié)核領(lǐng)域不規(guī)范使用該藥有關(guān)；我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎將FQs作為推薦藥品行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，另外部分結(jié)核病醫(yī)院對(duì)初治患者即采用FQs類(lèi)藥品治療，這些初治失敗的患者很有可能對(duì)FQs耐藥[23]。在本研究中，對(duì)Mfx的耐藥率低于Lfx，考慮與其最小抑菌濃度低有關(guān)；同時(shí)Mfx更容易透過(guò)血-腦屏障，使其在CSF中的濃度較高，其抗菌活性是Lfx的2倍，且患者耐受性好[24-25]。因此，如果考慮使用FQs以加強(qiáng)抗結(jié)核化療方案，選擇Mfx可能更加有效[26]。耐多藥TBM耐藥譜中最常見(jiàn)的為INH+RFP+Sm(47.4%)，其次為INH+RFP+Sm+FQs(15.8%)，也與本地區(qū)對(duì)Lfx的高耐藥率有關(guān)。值得注意的是，在筆者的研究中，CSF結(jié)核分枝桿菌分離株耐藥譜為INH+RFP+Sm+FQs的患者均為復(fù)治患者，因此應(yīng)重視對(duì)FQs藥品的合理應(yīng)用，尤其是管控好初治肺結(jié)核患者治療過(guò)程中對(duì)Lfx的使用。

四、血腦屏障通透性對(duì)制訂TBM方案的影響

不良的血腦屏障通透性，導(dǎo)致CSF中藥物濃度水平欠佳，是TBM預(yù)后差的另一重要原因。一旦發(fā)現(xiàn)耐藥，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡早采用對(duì)血腦屏障通透性好的藥品替代。FQs(通透性約70%～80%)、環(huán)絲氨酸(cycloserine，Cs)(通透性約80%～90%)、Pto(通透性約80%～90%)可能是很好的選擇，上述藥品在CSF中的濃度較高；其他二線(xiàn)抗結(jié)核藥品如利奈唑胺(linezolid，Lzd)則個(gè)體差異較大，通透性約30%～70%[6]。在本研究中未發(fā)現(xiàn)對(duì)Pto耐藥的情況，所以制訂本地區(qū)耐多藥TBM化療方案時(shí)可酌情考慮選用Pto。

在本研究中，TBM患者CSF培養(yǎng)陽(yáng)性分離菌株對(duì)Am、Cm的敏感性較好。但Am、Cm在CSF中的濃度僅為血清藥物濃度的10%～20%；在TBM急性炎癥期，Am、Cm滲透率增高。所以當(dāng)本地區(qū)其他藥品獲取困難或受藥品不良反應(yīng)限制時(shí)，可酌情考慮TBM化療方案中加用該類(lèi)藥品。PAS和EMB在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中無(wú)滲透或滲透率很低[6,14]，并且在本地區(qū)有一定的耐藥率，故在TBM尤其是耐多藥TBM治療中的作用有限。

五、本研究的意義和局限性

綜上所述，93例TBM患者CSF臨床分離菌株對(duì)一線(xiàn)抗結(jié)核藥品INH、Sm、RIF的耐藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重，二線(xiàn)抗結(jié)核藥品中對(duì)Lfx的耐藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重，且復(fù)治患者中對(duì)RFP、Sm、Lfx的耐藥率明顯高于初治患者。因此，在本地區(qū)采用Pto、Mfx則更有把握組成有效的抗結(jié)核化療方案，同時(shí)可酌情加用二線(xiàn)針劑類(lèi)抗結(jié)核藥品。應(yīng)強(qiáng)調(diào)重視抗結(jié)核藥品的合理使用，并盡快至少對(duì)INH、RFP、FQs進(jìn)行快速耐藥性檢測(cè)，對(duì)制訂化療方案、改善TBM患者預(yù)后有重要意義。本次研究不足之處在于未納入患者臨床癥狀及治療結(jié)局，對(duì)預(yù)后評(píng)估作用有限。