馮瑩 馬進(jìn)寶 楊翰 楊元利 任斐
結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題。2018年,全球新發(fā)結(jié)核病患者約1000萬例,新增利福平(RFP)耐藥結(jié)核病約50萬例,其中78%為耐多藥結(jié)核病[1]。結(jié)核性腦膜炎(tuberculosis menigitis, TBM)約占全部結(jié)核病患者的1%,病亡率高達(dá)26.8%[2];TBM一般依賴于臨床診斷,病原學(xué)檢查陽性率低,因此耐藥性檢測及診斷非常困難,一旦出現(xiàn)耐藥,其治療將更加困難。本研究通過對西安市胸科醫(yī)院2013年12月至2019年12月腦脊液(CSF)分枝桿菌培養(yǎng)陽性且菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌的藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結(jié)果進(jìn)行分析,為本地區(qū)TBM的早期診治提供參考。
收集西安市胸科醫(yī)院2013年12月至2019年12月93例CSF培養(yǎng)陽性且菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌的藥敏試驗結(jié)果。其中初治75例(80.6%),復(fù)治18例(19.4%);男 52 例(55.9%),女41例(44.1%);年齡2~73歲,中位年齡26.5歲。
采用BACTEC MGIT 960培養(yǎng)系統(tǒng)(簡稱“MGIT 960系統(tǒng)”)進(jìn)行液體培養(yǎng),參照《結(jié)核病實驗室標(biāo)準(zhǔn)化操作與網(wǎng)絡(luò)建設(shè)》[3]進(jìn)行操作。取處理好的腦脊液標(biāo)本0.5 ml加入MGIT液體培養(yǎng)管中,放入MGIT 960系統(tǒng)中進(jìn)行培養(yǎng),培養(yǎng)陽性標(biāo)本,進(jìn)一步用MPB64單克隆抗體(杭州創(chuàng)新生物檢控技術(shù)有限公司)進(jìn)行測定,鑒定為結(jié)核分枝桿菌菌株者進(jìn)行表型藥敏試驗。一線抗結(jié)核藥品異煙肼(INH)藥物濃度為0.1 μg/ml,利福平(RFP)藥物濃度為1.0 μg/ml,乙胺丁醇(EMB)藥物濃度為5.0 μg/ml,鏈霉素(Sm)藥物濃度為1.0 μg/ml;二線抗結(jié)核藥品阿米卡星(Am)藥物濃度為1.0 μg/ml,卷曲霉素(Cm)藥物濃度為2.5 μg/ml,左氧氟沙星(Lfx)藥物濃度為2.0 μg/ml,莫西沙星(Mfx)藥物濃度為2.0 μg/ml,丙硫異煙胺(Pto)藥物濃度為40.0 μg/ml,對氨基水楊酸鈉(PAS)藥物濃度為1.0 μg/ml。
使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計分析,采用χ2檢驗、Fishier精確檢驗(當(dāng)最小理論值小于5時采用)統(tǒng)計分析各組間耐藥率的差異,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
93例TBM患者CSF中分離培養(yǎng)出的結(jié)核分枝桿菌56株(60.2%)對抗結(jié)核藥品均敏感。其余37株(39.8%)對至少一種一線抗結(jié)核藥品耐藥。耐藥率從高到低分別為INH(31.2%)>Sm(25.8%)>RFP(21.5%)>Lfx(7.0%)>EMB(5.4%)=PAS(5.4%)>Mfx(3.2%)=Am(3.2%)=Cm(3.2%)>Pto(0.0%)。其中12株(9.7%)為單耐藥,在單耐藥患者中耐藥率最高的仍為INH(5.4%),19株(20.4%)為耐多藥(表1)。
表1 93例TBM患者CSF中分離出的結(jié)核分枝桿菌對抗結(jié)核藥品的耐藥情況
在19例耐多藥TBM患者中,最常見的耐藥譜為INH+RFP+Sm(47.4%),其次分別為INH+RFP+Sm+氟喹諾酮類(fluoroquinolones ,F(xiàn)Qs)(15.8%)和INH+RFP+EMB+Sm(10.5%)(表2)。
表2 19例耐多藥TBM患者的耐藥譜
初治TBM患者耐藥率從高到低為INH(29.3%)、Sm(20.0%)、RFP(17.3%)、EMB(4.0%)、Cm(4.0%)、Lfx(2.7%)、Am(2.7%)、Mfx(1.3%)、PAS(1.3%)。復(fù)治TBM患者耐藥率從高到低為Sm(50.0%)、INH(38.9%)、RFP(38.9%)、Lfx(27.8%)、 PAS(22.2%)、EMB(11.1%)、Mfx(11.1%)、Am(5.6%)。INH、EMB、Am、PAS、Cm、Mfx在初、復(fù)治患者中耐藥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P≥0.05)。RFP、Sm、Lfx在復(fù)治患者中的耐藥率高于初治患者, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3,4)。
TBM作為最嚴(yán)重的肺外結(jié)核,有高病亡率和高致殘率。隨著結(jié)核病的耐藥率增高,耐藥菌株的不斷擴(kuò)散,TBM的診斷和治療更加困難[4]。快速診斷及早期合理治療是減少TBM神經(jīng)系統(tǒng)缺陷與死亡的關(guān)鍵,因此需要盡可能選用血腦屏障滲透性高的敏感藥品。臨床分離菌株的藥敏試驗結(jié)果在化療方案制定中占據(jù)著舉足重輕的地位[5],但由于CSF結(jié)核分枝桿菌載量較低,培養(yǎng)陽性率低[6],TBM相關(guān)耐藥譜的研究少有報道,所以亟需大量的多中心研究。
表3 初、復(fù)治TBM患者對一線抗結(jié)核藥品的耐藥率比較分析
表4 初、復(fù)治TBM患者對二線抗結(jié)核藥品的耐藥率比較分析
TBM常繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病灶,絕大部分原發(fā)灶分布在肺部和氣管、支氣管淋巴結(jié),也可以是腸系膜淋巴結(jié)及泌尿生殖器的結(jié)核或骨結(jié)核,這些病灶中的結(jié)核分枝桿菌通過血行播散進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起TBM;另外結(jié)核分枝桿菌也可以從顱骨或脊椎的結(jié)核病灶直接破入顱內(nèi)或椎管內(nèi)引起發(fā)病。臨床中觀察到的TBM多為初治患者,一般認(rèn)為肺外結(jié)核耐藥率并不高于肺結(jié)核[7-8]。因CSF中分離出結(jié)核分枝桿菌的概率低,故其耐藥率尚不清楚。目前耐藥TBM患者的報道多數(shù)來自結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家[9]。在印度,耐多藥TBM占5.5%,但對RFP的耐藥率僅為0.5%;越南的一項研究中,耐多藥TBM占4.7%;歐、美發(fā)達(dá)國家報告TBM患者中的耐多藥及對RFP的耐藥率普遍偏低[10-11]。Wang等[12]研究發(fā)現(xiàn),在我國西南地區(qū)近6年TBM患者CSF培養(yǎng)陽性分離的42株菌株中,整體耐藥率為31%,其中對INH耐藥者占23.8%,對RFP耐藥者占7.1%,耐多藥者占4.8%。筆者的研究數(shù)據(jù)為TBM患者CSF培養(yǎng)陽性分離菌株,整體耐藥率為39.8%;其中對INH的耐藥率達(dá)31.2%,RFP為21.5%, 耐多藥為20.4%。Wang等[12]的研究數(shù)據(jù)與筆者的研究數(shù)據(jù)相比較,總的耐藥順位大致相同;但本研究中TBM患者的耐藥率偏高,考慮與我院為陜西省結(jié)核病定點醫(yī)院,同時輻射甘肅、青海等西北地區(qū)周邊省市,收治危重耐藥患者較多有關(guān)。因此,在制訂TBM治療方案時需根據(jù)本地區(qū)耐藥情況,并參照我國最新《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019年)》[13]選藥。
INH在CSF中的藥物濃度約為血清藥物濃度的80%~90%,鞘內(nèi)注射可提高INH在CSF中的濃度,改善CSF環(huán)境,是敏感TBM化療的核心藥品[6,14]。筆者和歐美國家一些學(xué)者[10-11,15]的研究發(fā)現(xiàn)對INH 的耐藥率較高,一旦發(fā)生對INH耐藥,將在很大程度上影響TBM的治療效果。INH快速乙?;瘜?dǎo)致的INH低血藥濃度可能是影響TBM治療的另一因素,對INH快乙?;颊呓o予大劑量INH可能改善治療結(jié)局[16]。筆者發(fā)現(xiàn),93例菌株中,對RFP的耐藥率僅次于INH、Sm,而且復(fù)治患者對RFP的耐藥率明顯高于初治患者(P<0.05),考慮與復(fù)治患者有RFP藥物暴露史有關(guān)。因此,在組成化療方案時,獲得患者既往用藥史能夠更有把握組成有效抗結(jié)核藥品治療方案。對于復(fù)治、治療效果差的TBM患者,應(yīng)高度警惕對RFP耐藥的可能。對INH、RFP耐藥者,其對治療結(jié)局的影響是災(zāi)難性的,美國和越南的數(shù)據(jù)提示對INH耐藥患者的死亡率明顯增高[17-18]。當(dāng)對INH與RFP同時耐藥時,大部分患者在取得傳統(tǒng)表型藥敏試驗結(jié)果之前就已經(jīng)死亡。如何從TBM患者的CSF中快速分離培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌并盡早取得藥敏試驗結(jié)果,尤其是對INH、RFP的藥敏試驗結(jié)果,是今后TBM診斷和治療的重要方面。
FQs作為二線抗結(jié)核藥品中A組藥品,其是否耐藥對TBM的預(yù)后意義重大[6];因為FQs的早期殺菌活性接近INH,而且具有良好的滲透性,其CSF濃度為血清藥物濃度的70%~80%。有研究表明,早期,尤其是患者昏迷前,在4種一線抗結(jié)核藥品方案中加用Lfx,可提高TBM患者的生存率[19-22]。本組93例菌株中,對Lfx的耐藥率僅次于INH、Sm、RIF,居二線抗結(jié)核藥品首位。Lfx在復(fù)治患者中的耐藥率也顯著高于初治患者(P<0.05)。本地區(qū)對Lfx的高耐藥率可能與呼吸結(jié)核領(lǐng)域不規(guī)范使用該藥有關(guān);我國社區(qū)獲得性肺炎將FQs作為推薦藥品行經(jīng)驗性抗感染治療,另外部分結(jié)核病醫(yī)院對初治患者即采用FQs類藥品治療,這些初治失敗的患者很有可能對FQs耐藥[23]。在本研究中,對Mfx的耐藥率低于Lfx,考慮與其最小抑菌濃度低有關(guān);同時Mfx更容易透過血-腦屏障,使其在CSF中的濃度較高,其抗菌活性是Lfx的2倍,且患者耐受性好[24-25]。因此,如果考慮使用FQs以加強(qiáng)抗結(jié)核化療方案,選擇Mfx可能更加有效[26]。耐多藥TBM耐藥譜中最常見的為INH+RFP+Sm(47.4%),其次為INH+RFP+Sm+FQs(15.8%),也與本地區(qū)對Lfx的高耐藥率有關(guān)。值得注意的是,在筆者的研究中,CSF結(jié)核分枝桿菌分離株耐藥譜為INH+RFP+Sm+FQs的患者均為復(fù)治患者,因此應(yīng)重視對FQs藥品的合理應(yīng)用,尤其是管控好初治肺結(jié)核患者治療過程中對Lfx的使用。
不良的血腦屏障通透性,導(dǎo)致CSF中藥物濃度水平欠佳,是TBM預(yù)后差的另一重要原因。一旦發(fā)現(xiàn)耐藥,應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果盡早采用對血腦屏障通透性好的藥品替代。FQs(通透性約70%~80%)、環(huán)絲氨酸(cycloserine,Cs)(通透性約80%~90%)、Pto(通透性約80%~90%)可能是很好的選擇,上述藥品在CSF中的濃度較高;其他二線抗結(jié)核藥品如利奈唑胺(linezolid,Lzd)則個體差異較大,通透性約30%~70%[6]。在本研究中未發(fā)現(xiàn)對Pto耐藥的情況,所以制訂本地區(qū)耐多藥TBM化療方案時可酌情考慮選用Pto。
在本研究中,TBM患者CSF培養(yǎng)陽性分離菌株對Am、Cm的敏感性較好。但Am、Cm在CSF中的濃度僅為血清藥物濃度的10%~20%;在TBM急性炎癥期,Am、Cm滲透率增高。所以當(dāng)本地區(qū)其他藥品獲取困難或受藥品不良反應(yīng)限制時,可酌情考慮TBM化療方案中加用該類藥品。PAS和EMB在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中無滲透或滲透率很低[6,14],并且在本地區(qū)有一定的耐藥率,故在TBM尤其是耐多藥TBM治療中的作用有限。
綜上所述,93例TBM患者CSF臨床分離菌株對一線抗結(jié)核藥品INH、Sm、RIF的耐藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重,二線抗結(jié)核藥品中對Lfx的耐藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重,且復(fù)治患者中對RFP、Sm、Lfx的耐藥率明顯高于初治患者。因此,在本地區(qū)采用Pto、Mfx則更有把握組成有效的抗結(jié)核化療方案,同時可酌情加用二線針劑類抗結(jié)核藥品。應(yīng)強(qiáng)調(diào)重視抗結(jié)核藥品的合理使用,并盡快至少對INH、RFP、FQs進(jìn)行快速耐藥性檢測,對制訂化療方案、改善TBM患者預(yù)后有重要意義。本次研究不足之處在于未納入患者臨床癥狀及治療結(jié)局,對預(yù)后評估作用有限。