戶主視角下醫(yī)療資源可達(dá)性對(duì)就醫(yī)行為的影響研究*
——以上海市郊區(qū)為例

李 亮 申 悅 LI Liang, SHEN Yue

0 引言

公共醫(yī)療資源的合理配置，有利于促進(jìn)社會(huì)公平[1]。醫(yī)療資源可達(dá)性能夠有效地評(píng)價(jià)醫(yī)療資源與服務(wù)的空間配置情況[2-3]。國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者在不同尺度上圍繞可達(dá)性的測(cè)度方法展開(kāi)研究，不斷提高模型精度、細(xì)化研究空間單元。常見(jiàn)的測(cè)度方法主要有兩步移動(dòng)搜尋算法和重力模型方法。為提高模型精度，在傳統(tǒng)方法上不斷衍生出拓展形式[4]?？臻g單元方面，研究多在縣區(qū)尺度開(kāi)展，繼而出現(xiàn)居住用地、居住區(qū)尺度，研究尺度有所細(xì)化[5-7]。此外，也有學(xué)者在基本公共服務(wù)均等化理念的引導(dǎo)下，結(jié)合問(wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù)，將研究視角聚焦到人，尤其是對(duì)弱勢(shì)群體，包括孕產(chǎn)婦、老年人、殘疾人等群體[8]就醫(yī)可達(dá)性問(wèn)題的關(guān)注。居民就醫(yī)行為的影響機(jī)理較為復(fù)雜，并非簡(jiǎn)單地遵循距離衰減原則，單純地通過(guò)改善醫(yī)療資源可達(dá)性未必能夠很好地解決“看病難”問(wèn)題。因而可達(dá)性對(duì)不同群體就醫(yī)行為的影響程度有待進(jìn)一步探究[9]。

戶籍制度是我國(guó)的一項(xiàng)基本國(guó)家行政制度，通常是指中華人民共和國(guó)成立后為了進(jìn)行人口管理和資源分配而實(shí)施的一種行政制度[10-11]。家庭戶口以“具有血緣、婚姻或收養(yǎng)關(guān)系”來(lái)立戶。在中國(guó)，戶籍制度和傳統(tǒng)文化鼓勵(lì)明確指定戶主，即戶籍上的一家之主。受傳統(tǒng)文化及儒家思想影響，戶主通常由家庭經(jīng)濟(jì)來(lái)源的主要承擔(dān)者或家庭主事者來(lái)?yè)?dān)當(dāng)。因此，在一定程度上戶主可能擁有更高的家庭地位，享有更多的家庭資源。在以往關(guān)于同一家庭不同成員之間建成環(huán)境影響和行為差異的研究中，許多學(xué)者主要集中關(guān)注性別差異。Zhang和Chai[12]通過(guò)建立多項(xiàng)邏輯回歸模型，分析了基于性別的通勤優(yōu)先權(quán)的家庭內(nèi)部選擇。Fan[13]研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)性別角色和關(guān)系的影響在當(dāng)代美國(guó)家庭中仍然有效，不同性別居民出行時(shí)間的差異對(duì)家庭結(jié)構(gòu)有著復(fù)雜的交互作用。家庭的戶主通常是男性或收入最高的人，往往擁有汽車(chē)使用權(quán)、居住區(qū)位選擇等家庭決策權(quán)[14]361。戶主與非戶主的研究視角對(duì)于揭示家庭內(nèi)部結(jié)構(gòu)與分工也具有重要意義，因而關(guān)注戶主與非戶主家庭成員之間的區(qū)別就顯得尤為重要。

行為地理學(xué)研究中，通勤行為、出行行為等研究都關(guān)注到家庭內(nèi)部結(jié)構(gòu)中戶主成員與非戶主成員之間的差異。在通勤行為方面，戶主與非戶主的職住分離程度存在顯著不同，原因是早期中國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下單位福利分房的享有者為單位職工，因此分配到住房的家庭往往以單位職工為戶主[15]。在出行行為方面，建成環(huán)境對(duì)出行行為的影響在同一家庭的不同成員之間是異質(zhì)的?？刂屏俗晕疫x擇后，建成環(huán)境的變化不影響戶主的小汽車(chē)出行時(shí)長(zhǎng)或小汽車(chē)出行頻率，但顯著影響其他家庭成員的小汽車(chē)出行行為[14]369。由此可見(jiàn)，戶主與非戶主成員之間的行為存在區(qū)別，從戶主視角出發(fā)研究醫(yī)療設(shè)施可達(dá)性對(duì)就醫(yī)行為的影響，能夠細(xì)化群體差異，更好地透視家庭內(nèi)部的分工和差異，具有研究?jī)r(jià)值。

基于Anderson就醫(yī)行為模型，國(guó)內(nèi)外學(xué)者就不同疾病、不同群體的就醫(yī)行為特征展開(kāi)大量研究，并對(duì)就醫(yī)行為的影響因素進(jìn)行分析[16-18]。在以往研究中，不同群體就醫(yī)行為的差異主要集中在性別差異研究。男性和女性在生理結(jié)構(gòu)和家庭社會(huì)分工等諸多方面存在差異[19-20]，導(dǎo)致男性和女性在就醫(yī)行為方面的差異。有研究認(rèn)為女性相比于男性健康水平更低，對(duì)疾病的感知程度更為敏感，患病時(shí)女性及時(shí)就醫(yī)的比例高于男性[21]。也有研究認(rèn)為由于受教育程度和收入偏低，在家庭中承擔(dān)更多的家務(wù)分工，導(dǎo)致女性在家庭中的經(jīng)濟(jì)角色是“看管錢(qián)，而不是管理錢(qián)”，因而時(shí)常忽略一些小病的治療，導(dǎo)致結(jié)核病等診斷機(jī)會(huì)低[22]。但已有的從性別視角出發(fā)關(guān)注居民就醫(yī)行為的研究，在揭示家庭內(nèi)部結(jié)構(gòu)差異方面有所欠缺。家庭中戶主與非戶主就醫(yī)行為的差異和影響機(jī)理的探討還不夠深入。傳統(tǒng)來(lái)說(shuō)，戶主多由男性擔(dān)任，而隨著當(dāng)今社會(huì)文化的發(fā)展和女性地位的改善，尤其在上海等思想文化較為開(kāi)放的大城市，不乏一些家庭由女性擔(dān)當(dāng)戶主。因此在研究醫(yī)療資源可達(dá)性對(duì)就醫(yī)行為的影響時(shí)，有必要結(jié)合戶主和性別進(jìn)行綜合考慮。

基于此，本文從戶主視角出發(fā)，以上海市郊區(qū)為例，采用問(wèn)卷與訪談相結(jié)合的方式，獲取相關(guān)居民就醫(yī)信息的一手?jǐn)?shù)據(jù)，基于ArcGIS平臺(tái)，對(duì)就醫(yī)距離進(jìn)行測(cè)算。繼而在Stata平臺(tái)建立多元線性回歸模型和二項(xiàng)logistics模型，探討社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性和醫(yī)療資源可達(dá)性等建成環(huán)境要素對(duì)就醫(yī)行為的影響。分析患常見(jiàn)病的樣本是否選擇就醫(yī)以及就醫(yī)距離與哪些因素相關(guān)。旨在從戶主視角出發(fā)，綜合性別要素，探究戶主與非戶主群體之間就醫(yī)行為及就醫(yī)行為影響機(jī)理的差異。

圖1 調(diào)查區(qū)域分布圖Fig.1 Study areas

1 研究數(shù)據(jù)與方法

1.1 研究區(qū)域與數(shù)據(jù)

本文采用的數(shù)據(jù)主要來(lái)源于2017年華東師范大學(xué)時(shí)空間行為研究團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的“上海市居民日?；顒?dòng)與出行調(diào)查”。調(diào)查采取多階段抽樣方法，在上海市選擇除崇明區(qū)以外的8個(gè)郊區(qū)行政區(qū)進(jìn)行取樣（見(jiàn)圖1），包括寶山區(qū)顧村鎮(zhèn)、嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)、松江區(qū)九亭鎮(zhèn)、閔行區(qū)梅隴鎮(zhèn)、金山區(qū)朱涇鎮(zhèn)、青浦區(qū)徐涇鎮(zhèn)，以及浦東新區(qū)南匯新城鎮(zhèn)、南橋鎮(zhèn)、張江鎮(zhèn)、周浦鎮(zhèn)。每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道中結(jié)合社區(qū)類型（商品房社區(qū)、售后公房社區(qū)、拆遷安置房社區(qū)、社會(huì)保障房社區(qū)、城中村等）選取3—7個(gè)社區(qū)，在最終選取的58個(gè)社區(qū)中開(kāi)展隨機(jī)抽樣和社區(qū)入戶問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查員手持移動(dòng)設(shè)備對(duì)18—60歲常住居民進(jìn)行訪問(wèn)。問(wèn)卷信息包括個(gè)人社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性、健康與就醫(yī)方面信息?；厥諉?wèn)卷1 593份，其中自匯報(bào)患常見(jiàn)病樣本486份，根據(jù)研究需求及信息完整度，篩選出431份患常見(jiàn)病樣本作為本研究的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。其中，患常見(jiàn)病后選擇就醫(yī)且就醫(yī)信息完整、能夠提取出就醫(yī)距離的樣本數(shù)為193份①根據(jù)受訪者對(duì)“近3年來(lái)您患常見(jiàn)?。ǜ忻?、胃痛等）是否就醫(yī)”的回答以及就醫(yī)地點(diǎn)信息的完整性進(jìn)行篩選。。

在調(diào)查過(guò)程中，結(jié)合第六次人口普查結(jié)果對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的各類樣本比例進(jìn)行一定控制。因此，樣本能夠較好地代表郊區(qū)居民的基本特征。對(duì)篩選后樣本的個(gè)人及家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)（見(jiàn)表1），樣本男女比例較為均衡，接近1: 1，戶主樣本占全樣本的43.62%，略低于非戶主樣本。樣本中男性戶主占比為24.83%，女性戶主占比為18.79%，男女戶主比例約為1.3: 1，與2017年中國(guó)家庭金融調(diào)查（CHFS）數(shù)據(jù)相比，男性戶主比例偏高。樣本中擁有大專及以上學(xué)歷者占55.45%。上海本地戶籍樣本占52.20%。各年齡段樣本采樣數(shù)量較為均勻。有駕照的樣本占51.28%，45.48%的樣本家庭擁有小汽車(chē)。家庭月收入在6 000元及以下、6 001—20 000元以及20 000元以上比例分別為27.15%、45.71%、27.15%。樣本自評(píng)生理健康結(jié)果為“較差”“一般”“較好”“好”的比例分比為4.64%、25.75%、54.29%、15.31%，自評(píng)生理健康狀況總體較好?？傮w上，研究樣本基本特征與上海市郊區(qū)居民相符，樣本具有較好的代表性。

表1 樣本基本特征（N=431）Tab.1 Characteristics of samples (N=431)

1.2 研究方法

1.2.1 可達(dá)性和就醫(yī)距離的測(cè)度

可達(dá)性的測(cè)度能夠有效地評(píng)價(jià)醫(yī)療資源與服務(wù)的空間配置情況。結(jié)合調(diào)查問(wèn)卷數(shù)據(jù)、上海市空間數(shù)據(jù)以及上海市公共交通數(shù)據(jù)對(duì)居民的就醫(yī)可達(dá)性進(jìn)行測(cè)度，包括交通可達(dá)性和醫(yī)療資源可達(dá)性兩方面。交通可達(dá)性指標(biāo)包括道路交叉口數(shù)量、公交站可達(dá)性以及地鐵站可達(dá)性。參考已有研究，本文將道路交叉口數(shù)量的緩沖區(qū)半徑設(shè)為0.5 km[23]，基于ArcGIS平臺(tái)，以樣本匯報(bào)的居住點(diǎn)經(jīng)緯度為中心、以0.5 km為半徑建立緩沖區(qū)，統(tǒng)計(jì)緩沖區(qū)內(nèi)的道路交叉口數(shù)量，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化；公交站可達(dá)性通過(guò)計(jì)算樣本匯報(bào)的居住點(diǎn)周?chē)钹徑徽军c(diǎn)路網(wǎng)距離的倒數(shù)來(lái)獲得；地鐵站可達(dá)性以居民點(diǎn)為中心、以1 km為半徑建立緩沖區(qū)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)緩沖區(qū)內(nèi)的地鐵站數(shù)量來(lái)獲得。醫(yī)療資源可達(dá)性通過(guò)計(jì)算居民點(diǎn)周?chē)钹徑t(yī)院（包括社區(qū)醫(yī)院和綜合醫(yī)院）的路網(wǎng)距離的倒數(shù)來(lái)測(cè)度。

就醫(yī)距離在一定程度上體現(xiàn)了居民的醫(yī)療資源可獲得性以及就醫(yī)的便利度。在就醫(yī)距離測(cè)度方面，根據(jù)問(wèn)卷中患常見(jiàn)病樣本自匯報(bào)的就醫(yī)醫(yī)院，匯總患者前往就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)緯度坐標(biāo)，結(jié)合樣本匯報(bào)的居住地經(jīng)緯度坐標(biāo)，計(jì)算兩點(diǎn)間的路網(wǎng)距離。

1.2.2 模型構(gòu)建

通過(guò)構(gòu)建多元線性回歸模型和二項(xiàng)logistics回歸模型，探究戶主視角下醫(yī)療資源可達(dá)性對(duì)就醫(yī)傾向和就醫(yī)距離的影響。在關(guān)于就醫(yī)傾向和就醫(yī)距離的研究中，分別構(gòu)建3個(gè)模型。基礎(chǔ)模型為傳統(tǒng)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性要素對(duì)就醫(yī)行為的影響。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合研究問(wèn)題增加建成環(huán)境因素，探討其對(duì)就醫(yī)行為的影響。最后對(duì)不同性別戶主進(jìn)行細(xì)化，綜合考慮性別和戶主在就醫(yī)行為方面的不同。從研究?jī)?nèi)容出發(fā)，綜合已有關(guān)于就醫(yī)行為影響因素的研究，確定指標(biāo)體系，包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性要素（是否為戶主、性別、是否為上海戶籍、年齡、受教育程度）和建成環(huán)境要素（0.5 km緩沖區(qū)內(nèi)道路交叉口數(shù)、公交站可達(dá)性、地鐵站可達(dá)性、醫(yī)療資源可達(dá)性）以及自評(píng)生理健康結(jié)果，探討各因素對(duì)居民患病后是否就醫(yī)和就醫(yī)距離的影響（見(jiàn)表2）。

表2 變量設(shè)置情況Tab.2 Model variables

表3 戶主與非戶主之間社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性差異（N=431）Tab.3 Differences in socio-economic attributes between household head and household members (N=431)

2 戶主與非戶主的差異分析

2.1 社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性差異

戶主是指戶口本上的一家之主，本文戶主與非戶主的界定來(lái)自被調(diào)查者的自我報(bào)告。戶主與非戶主的社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性差異反映了兩者在個(gè)人文化水平、移動(dòng)能力、資源獲取能力和家庭地位上的不同。對(duì)調(diào)查問(wèn)卷數(shù)據(jù)中戶主與非戶主的社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和單因素方差分析，發(fā)現(xiàn)戶主與非戶主在性別、受教育程度、有無(wú)駕照以及個(gè)人月收入方面都存在著顯著差異，具體結(jié)果如表3所示。在性別方面，戶主樣本中男性戶主比例為56.91%，女性非戶主比例為43.09%。非戶主樣本中男性非戶主比例為39.09%，女性非戶主比例為60.91%。戶主更多由男性群體來(lái)?yè)?dān)任。在受教育程度方面，戶主與非戶主群體的受教育程度存在差異，戶主群體的受教育程度高于非戶主群體。以本科及以上學(xué)歷為例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，戶主群體中本科及以上學(xué)歷者比例為38.30%，比非戶主群體高出5.79%。在是否有駕照方面，戶主群體中有駕照者所占比例為62.23%，比非戶主群體高出19.43%。一定程度上可以反映出戶主的個(gè)人活動(dòng)能力要強(qiáng)于非戶主。在個(gè)人月收入方面，戶主群體個(gè)人月收入明顯高于非戶主群體，戶主群體平均個(gè)人月收入為7 842元，比非戶主群體個(gè)人月收入高出1 615元。

通過(guò)對(duì)個(gè)人社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，相比于非戶主群體，戶主群體在個(gè)人受教育程度、移動(dòng)能力和個(gè)人月收入方面均存在優(yōu)勢(shì)。這些優(yōu)勢(shì)可能導(dǎo)致戶主群體在家庭中擁有更高的家庭地位，從而享有更多的資源。

2.2 就醫(yī)行為差異分析

通過(guò)以上分析發(fā)現(xiàn)，戶主和性別要素之間存在一定聯(lián)系。為削減性別這一要素對(duì)研究問(wèn)題的影響，本文對(duì)戶主和非戶主進(jìn)行了更為詳細(xì)的劃分，分成男性戶主、女性戶主、男性非戶主和女性非戶主4類。對(duì)調(diào)查問(wèn)卷數(shù)據(jù)中4類群體的就醫(yī)行為進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和單因素方差分析，得到結(jié)果如表4所示。患常見(jiàn)病后，選擇就醫(yī)的男性戶主在男性戶主樣本中占比為62.62%，選擇就醫(yī)的女性戶主在女性戶主樣本中占比為65.43%，選擇就醫(yī)的男性非戶主在男性非戶主樣本中占比為50.53%，選擇就醫(yī)的女性非戶主在女性非戶主樣本中占比為52.03%。

對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，在患常見(jiàn)病后，戶主群體相對(duì)于非戶主群體更傾向于前往醫(yī)院就醫(yī)，其中女性戶主比男性戶主的就醫(yī)主動(dòng)性更強(qiáng)。同樣，在非戶主樣本中，女性非戶主比男性非戶主的就醫(yī)主動(dòng)性更強(qiáng)，與已有研究結(jié)果中女性比男性更傾向于在患病后就醫(yī)保持一致。在就醫(yī)距離方面，男性戶主的就醫(yī)距離長(zhǎng)于女性戶主和男性非戶主。女性戶主的就醫(yī)距離最短，女性非戶主的就醫(yī)距離最長(zhǎng)。

分別對(duì)戶主和非戶主群體、男性和女性群體的就醫(yī)傾向和就醫(yī)距離進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和單因素方差分析。在就醫(yī)傾向方面，戶主與非戶主群體在患常見(jiàn)病后的就醫(yī)傾向在1%的水平上存在顯著差異。與非戶主相比，戶主在患常見(jiàn)病后更傾向于就醫(yī)。而男性和女性群體在就醫(yī)傾向方面則沒(méi)有顯著差異。在就醫(yī)距離方面，戶主與非戶主群體在5%的水平上存在顯著差異。戶主群體的就醫(yī)距離明顯小于非戶主群體。男性和女性群體在就醫(yī)距離方面并不存在顯著差異。

由此也進(jìn)一步證明，單純基于性別的就醫(yī)行為差異研究在揭示家庭內(nèi)部結(jié)構(gòu)差異方面存在一定的局限性，有必要結(jié)合戶主與非戶主視角進(jìn)行研究。

3 可達(dá)性對(duì)就醫(yī)行為的影響

3.1 可達(dá)性對(duì)就醫(yī)傾向的影響

對(duì)患病后是否就醫(yī)的影響因素進(jìn)行分析，研究構(gòu)建了3個(gè)模型（見(jiàn)表5）。模型1為基礎(chǔ)模型，考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性和自評(píng)生理健康對(duì)就醫(yī)傾向的影響。模型2在此基礎(chǔ)上增加了建成環(huán)境要素，包括交通可達(dá)性和醫(yī)療資源可達(dá)性。模型3在模型2的基礎(chǔ)上對(duì)戶主性別進(jìn)行細(xì)分，以此分析可達(dá)性對(duì)就醫(yī)傾向的影響。

從模型的擬合結(jié)果來(lái)看，擬合度較低。這是因?yàn)榫用窕汲Ｒ?jiàn)病后是否就醫(yī)的影響機(jī)理較為復(fù)雜，不僅受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性、自評(píng)健康和可達(dá)性的影響，可能還受到疾病嚴(yán)重程度和時(shí)空制約等因素的影響。

從回歸結(jié)果來(lái)看，模型1和2中患常見(jiàn)病后戶主群體更傾向于前往醫(yī)院就醫(yī)。主要是因?yàn)閼糁髯鳛榧彝ソ?jīng)濟(jì)來(lái)源的主要承擔(dān)者或家庭主事者，相比于非戶主擁有更高的家庭地位。在個(gè)人移動(dòng)能力和受教育程度等方面要優(yōu)于非戶主，與非戶主相比形成了不同的就醫(yī)觀念。戶主作為家庭的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源之一，在家庭中享有更高的家庭地位，生病時(shí)會(huì)得到其他非戶主家庭成員的就醫(yī)敦促。模型3中，對(duì)戶主性別進(jìn)一步細(xì)分發(fā)現(xiàn)，男性非戶主和女性非戶主相比于男性戶主都更傾向于患常見(jiàn)病后不就醫(yī)。這說(shuō)明在家庭內(nèi)部結(jié)構(gòu)中，戶主與非戶主之間的差異可能比性別差異對(duì)就醫(yī)傾向的影響程度更顯著。

此外，公交站可達(dá)性對(duì)患常見(jiàn)病后是否就醫(yī)具有顯著影響，公交站點(diǎn)可達(dá)性越好，居民在患病后越傾向于就醫(yī)，可見(jiàn)改善公共交通可達(dá)性對(duì)提升醫(yī)療資源可達(dá)性具有一定作用。

表4 就醫(yī)行為方差分析Tab.4 Analysis of variance of medical seeking behavior

表5 就醫(yī)傾向影響因素回歸分析結(jié)果Tab.5 Regression analysis results of influencing factors of medical seeking tendency

3.2 可達(dá)性對(duì)就醫(yī)距離的影響

在對(duì)患常見(jiàn)病后就醫(yī)距離的影響因素進(jìn)行分析時(shí)，本文同樣構(gòu)建了3個(gè)模型（見(jiàn)表6）。對(duì)比發(fā)現(xiàn)就醫(yī)距離回歸模型的擬合度要優(yōu)于就醫(yī)傾向回歸模型的擬合度。在模型5中加入建成環(huán)境變量后，擬合度相對(duì)于模型4的擬合度得到大幅度提升，說(shuō)明交通可達(dá)性和醫(yī)療資源可達(dá)性等建成環(huán)境要素對(duì)就醫(yī)距離具有一定解釋力。模型6相對(duì)于模型4和模型5，將戶主性別進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)分，模型的擬合度得到提升，說(shuō)明在研究戶主對(duì)就醫(yī)距離的影響時(shí)，綜合考慮性別影響是必要的。

回歸結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從模型4來(lái)看，戶主與非戶主的就醫(yī)距離存在顯著差異，戶主相對(duì)于非戶主在患常見(jiàn)病后的就醫(yī)距離更短。從模型5來(lái)看，加入建成環(huán)境變量之后，戶主的就醫(yī)距離相比于非戶主仍然更短。地鐵站可達(dá)性越好，患者的就醫(yī)距離越短。一方面，鄰近地鐵站提高了就醫(yī)的交通可達(dá)性，縮短了就醫(yī)距離；另一方面，地鐵站周邊通常基礎(chǔ)設(shè)施比較完備，醫(yī)療資源常配置于交通便利地段，因而地鐵站可達(dá)性越好，就醫(yī)距離越短。此外，醫(yī)療資源可達(dá)性越好，居民的就醫(yī)距離越短。這與已有研究結(jié)果保持一致。在模型6中，對(duì)不同性別的戶主進(jìn)行細(xì)分，發(fā)現(xiàn)女性戶主的就醫(yī)距離相比于男性戶主更短。已有研究發(fā)現(xiàn)相同類型的活動(dòng)對(duì)于男性和女性產(chǎn)生的時(shí)空制約程度可能存在差異，例如家務(wù)活動(dòng)對(duì)女性而言屬于固定性制約，而對(duì)于男性的制約則相對(duì)較弱[24]。女性戶主承擔(dān)更多的家庭責(zé)任，受到更強(qiáng)的時(shí)空約束，因而更傾向于就近就醫(yī)。在建成環(huán)境要素方面，就醫(yī)距離仍隨著地鐵站可達(dá)性的增大而縮短，且就醫(yī)距離隨著醫(yī)療資源可達(dá)性的增加而縮短。

4 結(jié)論和討論

本文以上海市郊區(qū)為案例地區(qū)，采集了居民個(gè)人和家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性、就醫(yī)及健康信息等一手?jǐn)?shù)據(jù)，借助ArcGIS平臺(tái)對(duì)就醫(yī)距離及相關(guān)可達(dá)性指標(biāo)進(jìn)行測(cè)算，探討戶主視角下醫(yī)療資源可達(dá)性對(duì)居民就醫(yī)行為的影響，研究了居民患常見(jiàn)病后的就醫(yī)傾向以及就醫(yī)距離特征，對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，并揭示了戶主與非戶主群體就醫(yī)行為的差異性。

主要結(jié)論包括：（1）戶主因其更強(qiáng)的資源獲取能力和更高的家庭地位，在患常見(jiàn)病后更傾向于就醫(yī)；也因其承擔(dān)更多的家庭責(zé)任，受到更強(qiáng)的時(shí)空制約，因而更傾向于就近就醫(yī)。（2）女性戶主比男性戶主更注重就醫(yī)的便利程度，趨向于就近就醫(yī)。女性在家庭中往往承擔(dān)更多的家務(wù)責(zé)任，加之女性作為家庭掌事者，可支配時(shí)間較少。（3）在建成環(huán)境方面，一方面，醫(yī)療資源可達(dá)性對(duì)就醫(yī)距離具有顯著影響，醫(yī)療資源可達(dá)性越好，就醫(yī)距離越短。提高醫(yī)療資源可達(dá)性、優(yōu)化醫(yī)療設(shè)施布局有利于改善居民的就醫(yī)行為。另一方面，交通可達(dá)性對(duì)就醫(yī)傾向和就醫(yī)距離具有顯著影響。交通可達(dá)性的改善有利于促使居民在患常見(jiàn)病后主動(dòng)就醫(yī)，且能夠縮短就醫(yī)距離。

表6 就醫(yī)距離影響因素回歸分析結(jié)果Tab.6 Regression analysis of influencing factors of distance to healthcare facilities

本文揭示了不同性別戶主與非戶主成員在就醫(yī)行為方面的差異。已有關(guān)于家庭內(nèi)部成員的就醫(yī)行為差異研究多關(guān)注性別差異。而就醫(yī)行為的差異不僅與男性和女性資源獲取能力不同有關(guān)，還受到男性和女性生理基礎(chǔ)不同的影響，女性客觀生理健康狀況相比男性而言較差，而對(duì)疾病的敏感程度更高。區(qū)別于以往只考慮性別對(duì)居民就醫(yī)行為的影響，從戶主視角出發(fā)，揭示出家庭地位和資源獲取能力會(huì)影響居民的就醫(yī)傾向。研究有利于細(xì)化醫(yī)療資源可達(dá)性對(duì)不同群體影響的差異性，對(duì)細(xì)化家庭內(nèi)部結(jié)構(gòu)和家庭分工也具有重要意義。未來(lái)研究應(yīng)綜合性別與戶主視角，更好地透視家庭內(nèi)部分工和家庭成員就醫(yī)行為差異。

此外，本文也存在著一定的不足。首先，由于數(shù)據(jù)限制，研究沒(méi)有對(duì)疾病類型及嚴(yán)重程度做出詳細(xì)劃分，僅以自評(píng)生理健康代替患者身體狀況，不能充分客觀地反映居民的患病情況，而重要控制變量的遺失可能導(dǎo)致了文中就醫(yī)傾向部分模型擬合度較低。其次，本文對(duì)比的是不同家庭的戶主與非戶主間就醫(yī)行為的差異，雖然這種對(duì)比在一定程度上也可以反映戶主與非戶主群體間的就醫(yī)行為差異，但不同家庭間可能受到家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭就醫(yī)觀念等因素的影響，從而增大研究的誤差。未來(lái)的研究可針對(duì)同一家庭的戶主與非戶主成員進(jìn)行取樣，研究同一家庭內(nèi)不同個(gè)體的差異，可以更好地減小誤差。最后，研究以郊區(qū)為案例地區(qū)，城區(qū)相比于郊區(qū)醫(yī)療資源密度和建成環(huán)境密度都更高，可能會(huì)削減可達(dá)性對(duì)居民就醫(yī)行為的影響，因而研究結(jié)果在城區(qū)的適用性有待進(jìn)一步討論。