外科醫(yī)師病歷書寫中治療相關(guān)記錄缺陷的分析

倪 俊

（中國人民解放軍海軍第九〇五醫(yī)院，上海 200052）

書寫完整規(guī)范的病歷是培養(yǎng)外科醫(yī)師臨床思維能力的重要方法，是提高外科醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑，也是外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量評估的重要內(nèi)容[1]。病歷中治療相關(guān)記錄應(yīng)體現(xiàn)治療的整體性、層次性、連續(xù)性、安全性和合理性。手術(shù)是外科患者最主要的治療方式，隨著手術(shù)技術(shù)和手術(shù)條件的進(jìn)步，復(fù)雜、高風(fēng)險的手術(shù)明顯增多。這對外科醫(yī)師病歷質(zhì)量也提出了更高要求。本研究對某院外科醫(yī)師病歷中治療相關(guān)記錄進(jìn)行了專項檢查，分析缺陷原因并提出改進(jìn)建議，以提高外科醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平。

1 資料與方法

1.1 研究資料

隨機(jī)抽取某院2018年1月—12月100份外科手術(shù)病歷。

1.2 研究方法

以原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)，按照上海市病歷質(zhì)量管理質(zhì)控中心制定的《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)考核表》，對病歷治療相關(guān)記錄質(zhì)量進(jìn)行檢查。檢查項目包括：（1）入院后治療計劃；（2）主要疾病的手術(shù)治療、圍術(shù)期處理、非手術(shù)治療、告知；（3）既往疾病、入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見的治療；（4）抗菌藥物治療；（5）出院后隨訪、康復(fù)及治療計劃等住院期間的治療相關(guān)記錄。分析缺陷原因并提出改進(jìn)建議。

2 結(jié)果

2.1 缺陷類目構(gòu)成

100份外科病歷中出現(xiàn)治療相關(guān)記錄缺陷共212個（見表1）。

表1 治療相關(guān)記錄缺陷

2.2 主要缺陷

圍術(shù)期治療相關(guān)記錄缺陷有：未能結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病、年齡、入院后異常檢查結(jié)果等情況，準(zhǔn)確評估手術(shù)風(fēng)險、分析手術(shù)利弊；對手術(shù)治療的可能并發(fā)癥意外及防范措施記錄不全面；替代方案缺乏針對性，籠統(tǒng)寫成藥物治療、等待觀察、保守療法，未提供全面的替代方案，未告知替代方案的利弊；術(shù)中情況告知不詳細(xì)；未分析術(shù)后病情變化原因、記錄治療依據(jù)；對術(shù)后輔助化療等特殊治療的告知記錄不詳細(xì)等。

非手術(shù)治療相關(guān)記錄缺陷有：對營養(yǎng)支持、術(shù)后康復(fù)、腫瘤放化療及免疫治療等非手術(shù)治療的記錄，存在少記或漏記現(xiàn)象，有的缺少具體治療方案。對既往疾病、入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見的治療記錄簡單，有的甚至漏記?？咕幬镏委熡涗浫毕萦校何茨苷f明預(yù)防性抗菌藥物的使用指征，未記錄經(jīng)驗性選用抗菌藥物理由，未書寫更換抗菌藥物的原因，未評估抗菌藥物療效等。

入院后治療計劃記錄書寫缺陷主要是治療計劃籠統(tǒng)，未能按病歷書寫規(guī)范提出具體檢查及治療措施。出院小結(jié)中治療相關(guān)記錄缺陷有：未書寫出院帶藥的用法用量，對腫瘤患者后繼續(xù)治療方案記錄不詳細(xì)，未告知預(yù)防疝復(fù)發(fā)、預(yù)防瘢痕增生等疾病預(yù)防措施。

3 討論

3.1 缺陷原因

3.1.1 外科醫(yī)師學(xué)術(shù)準(zhǔn)備不充分 優(yōu)秀的外科醫(yī)師應(yīng)具有充分的學(xué)術(shù)準(zhǔn)備，有正確的臨床治療思維，掌握病歷書寫基本規(guī)范，掌握疾病治療規(guī)范，熟悉專業(yè)指南和共識。如果缺乏良好的治療思維訓(xùn)練，不遵守整體性和統(tǒng)一性原則，未能處理好各種治療方法之間的關(guān)系，或不遵守預(yù)防為主、個體化治療等原則，就會出現(xiàn)治療相關(guān)記錄缺陷。外科醫(yī)師未能全面掌握疾病治療規(guī)范、專業(yè)指南和共識，也是出現(xiàn)缺陷的原因。檢查發(fā)現(xiàn)，有的外科醫(yī)師在書寫多發(fā)傷患者病歷時，能準(zhǔn)確書寫本專業(yè)治療相關(guān)記錄，但在涉及其他專業(yè)治療相關(guān)記錄部分易出現(xiàn)缺陷；在書寫腫瘤患者病歷時，能準(zhǔn)確書寫手術(shù)治療相關(guān)記錄，但在涉及化療或免疫治療相關(guān)記錄部分易出現(xiàn)缺陷。

3.1.2 外科醫(yī)師職業(yè)素質(zhì)不全面 醫(yī)師的職責(zé)是救死扶傷，保障人民生命健康。職業(yè)素質(zhì)的高低決定著其能否成為一名德才兼?zhèn)涞尼t(yī)師，能否更好地服務(wù)患者[2]。由于傳統(tǒng)教學(xué)模式缺陷、繼續(xù)教育培訓(xùn)不全面、市場經(jīng)濟(jì)的沖擊等原因，有的外科醫(yī)師缺乏敬業(yè)意識、法律意識、安全意識、服務(wù)意識[3]。本次檢查發(fā)現(xiàn)，有的外科醫(yī)師缺乏敬業(yè)意識，在醫(yī)療工作繁忙時，為完成病歷書寫任務(wù)隨意復(fù)制病歷，或套用病歷模板而不認(rèn)真修改；有的滿足于病歷的真實、及時、完整，不注重病歷的內(nèi)涵質(zhì)量；有的缺乏法律意識，對現(xiàn)行法律法規(guī)不熟悉，未能在病歷中體現(xiàn)規(guī)章制度的落實，如不按照《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定認(rèn)真書寫知情同意書；有的缺乏安全意識，對患者的圍術(shù)期管理安全、抗菌藥物使用安全不重視，相關(guān)記錄不規(guī)范；有的缺乏服務(wù)意識，出院小結(jié)書寫簡單，體現(xiàn)不出治療的連續(xù)性，也不利于患者的后續(xù)治療。這些缺陷嚴(yán)重影響病歷質(zhì)量，體現(xiàn)不出外科醫(yī)師專業(yè)水平，還存在醫(yī)療糾紛、訴訟的隱患[4]。

3.1.3 科室病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控不及時 科室病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控屬于事前質(zhì)控，可及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)缺陷的發(fā)生[5]?？剖裔t(yī)務(wù)人員病歷質(zhì)量意識淡漠，對病歷質(zhì)量管理重視不夠、要求不高是導(dǎo)致缺陷發(fā)生的重要原因。雖然醫(yī)院建立了病歷檢查制度，病歷經(jīng)過了各級質(zhì)控和審核簽名，但有的上級醫(yī)師、科室病案質(zhì)控員在簽審病歷時，把關(guān)不嚴(yán)，僅隨意簽名了事，未對病歷的內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行認(rèn)真檢查，導(dǎo)致病歷存在記錄缺陷。

3.2 改進(jìn)建議

3.2.1 完善外科醫(yī)師的學(xué)術(shù)準(zhǔn)備 正確的臨床思維是科學(xué)臨床治療決策的前提。年輕外科醫(yī)師大多未經(jīng)過正規(guī)的臨床思維訓(xùn)練，包括治療思維在內(nèi)的臨床思維要納入醫(yī)師培訓(xùn)中[6]。通過閱讀臨床思維的專業(yè)書籍，接受臨床思維基本原則和方法的培訓(xùn)，可使臨床醫(yī)師盡快養(yǎng)成正確的思維方式，保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量。病歷書寫技能培訓(xùn)是醫(yī)師培訓(xùn)的重要內(nèi)容[1]。上級醫(yī)師要承擔(dān)病歷書寫帶教任務(wù)，特別要講解?？撇v書寫要點。書寫病歷也是訓(xùn)練臨床思維的一種手段[7]，上級醫(yī)師審查治療相關(guān)病歷的過程，也是分析臨床診療記錄、傳授理論知識的過程。通過系統(tǒng)化疾病治療過程的主觀思維，使外科醫(yī)師學(xué)習(xí)掌握疾病治療的過程，進(jìn)一步進(jìn)行歸納總結(jié)[8]。外科醫(yī)師除了要全面掌握疾病診療規(guī)范外，還應(yīng)熟悉專業(yè)指南和共識。通過閱讀專業(yè)書籍、雜志，參加會議培訓(xùn)等，不斷獲得新知識。

3.2.2 優(yōu)化外科醫(yī)師的職業(yè)素質(zhì) 職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)是醫(yī)院文化建設(shè)的重要組成部分，要將人文醫(yī)療、醫(yī)德規(guī)范等作為外科醫(yī)師繼續(xù)教育內(nèi)容[9]。通過教育和培訓(xùn)，提高外科醫(yī)師的敬業(yè)意識、法律意識、安全意識、服務(wù)意識。外科醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識到病歷規(guī)范化書寫的重要性，認(rèn)真書寫病歷，保證病案的內(nèi)涵質(zhì)量，使病歷不僅反映診斷、治療、護(hù)理質(zhì)量，還反映各項法律法規(guī)、規(guī)章制度的落實。

3.2.3 強(qiáng)化科室病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控 對運(yùn)行中的病案加強(qiáng)監(jiān)控，可有效降低病案中的錯誤發(fā)生率。上級醫(yī)師應(yīng)及時審閱病歷，督促下級醫(yī)師及時修改缺陷，提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量[10]?？剖也“纲|(zhì)控員定期審核即將被歸檔的病歷，將發(fā)現(xiàn)的問題反饋給各級醫(yī)師，并限期修改。通過加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控，構(gòu)建全方位的病歷質(zhì)控體系，可及時干預(yù)缺陷的產(chǎn)生，提高外科醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量[11]。