新生兒臍動脈血?dú)夥治鲈谛律鷥褐舷⒃\斷中的價值

鄭 云，王小青，王秀芹

（1.大同市第三人民醫(yī)院產(chǎn)科，山西大同 037008；2.大同市第三人民醫(yī)院兒科,山西大同 037008）

新生兒窒息可導(dǎo)致新生兒發(fā)生缺血缺氧性腦病，甚至發(fā)生永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷，還可使新生兒發(fā)生多器官功能損害，嚴(yán)重者引起新生兒死亡。降低新生兒窒息的發(fā)生率，是產(chǎn)科質(zhì)量控制的一項(xiàng)重要內(nèi)容。傳統(tǒng)的新生兒窒息診斷方法是由出生后1 min、5 min Apgar評分作為診斷依據(jù)。2016年，中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會新生兒復(fù)蘇學(xué)組制定了適合我國國情的專家共識[1]，共識中明確提到應(yīng)將臍動脈血?dú)夥治雠cApgar 評分相結(jié)合作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而，診斷標(biāo)準(zhǔn)并不完全一致。臍動脈血?dú)夥治黾夹g(shù)簡單易獲得，本研究旨在研究臍動脈血?dú)夥治鲈谛律鷥褐舷⑴c不良預(yù)后中價值，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

大同市第三人民醫(yī)院產(chǎn)科20160601—20180131 期間共活產(chǎn)4 742 例，排除34 周內(nèi)早產(chǎn)、胎兒生長受限及低體重兒，新生兒嚴(yán)重畸形，成功采集臍動脈血?dú)? 310 例。其中根據(jù)Apgar 評分診斷為輕度窒息42例，重度窒息12例。選取2017年1 月分娩的228 例活產(chǎn)兒作為正常對照組，排除條件一致。將3組新生兒臍動脈血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)和臨床資料進(jìn)行分析。

1.2 方法

1.2.1 臍動脈血?dú)獾牟杉c檢測方法

新生兒娩出后約1min左右斷臍帶，2把止血鉗鉗夾臍帶近新生兒端，保留鉗間距離約20 cm。用專用PICO70 采血針采集胎兒端臍動脈血約1 mL，立即封閉針尖。20 min內(nèi)送檢。檢測使用丹麥雷度ABL80FLEX 血?dú)夥治鰞x，檢測臍動脈血pH、、、BE、。

1.2.2 新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)

Apgar 評分由5項(xiàng)新生兒體征組成，包括心率、呼吸、肌張力、喉反射和皮膚顏色，滿分10分。傳統(tǒng)的新生兒窒息以新生兒出生后1min Apgar評分作為診斷依據(jù)。1 min 評分4～7 分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。1 min Apgar 評分反應(yīng)宮內(nèi)狀況，5 min 評分反映復(fù)蘇效果。所有新生兒出生后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行1 min、5 min、10 min評分。

1.2.3 新生兒窒息多器官損害的標(biāo)準(zhǔn)

新生兒窒息多器官損害依據(jù)全國新生兒窒息多器官損害臨床診斷多中心研究協(xié)作組“新生兒窒息多器官損害的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)”[2]，診斷資料源自新生兒病歷記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用SNK多重方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究期間成功采集符合研究條件的臍動脈血?dú)? 310 例，根據(jù)1min Apgar 評分將研究期間的新生兒診斷為輕度窒息組42 例、重度窒息組21 例，合計窒息63 例，窒息率1.46%。比較正常對照組，輕度窒息組、重度窒息組的孕產(chǎn)婦一般資料如表1。3 組孕周、新生兒體重、男嬰比例、妊娠合并癥、剖宮產(chǎn)率比較，盡管重度窒息組母體合并癥和剖宮產(chǎn)率更低，但差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 輕度窒息組、重度窒息組、正常對照組一般資料比較

表2 輕度窒息組、重度窒息組、正常對照組血?dú)庵笜?biāo)比較

根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版，我國新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，加入標(biāo)準(zhǔn)臍動脈血?dú)夥治鰌H＜7.15[3]，故本研究將臍動脈血?dú)鈖H 分為4 組。不同臍動脈血?dú)鈖H值新生兒結(jié)局比較見表3。4組間比較，新生兒結(jié)局均有顯著性差異，P＜0.01。

表3 不同臍動脈血?dú)鈖H值新生兒結(jié)局比較

3 討論

3.1 關(guān)于新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)

新生兒窒息是由于各種原因使新生兒出生后不能建立正常的呼吸，引起缺氧導(dǎo)致全身多器官損害。1953 年由美國學(xué)者Virginin Apgar 首先提出應(yīng)用新生兒出生后的五項(xiàng)體征進(jìn)行評分。目前，國內(nèi)仍以Apgar 評分作為新生兒窒息的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是，Apgar 評分受多種因素影響，如早產(chǎn)、低體重、產(chǎn)婦使用鎮(zhèn)靜藥物等影響，因此，國內(nèi)外均提出應(yīng)用臍動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)合Apgar評分進(jìn)行新生兒窒息的診斷。

由于Apgar 評分本身存在主觀因素的干擾，因此不能客觀反映新生兒出生時的氧合情況。國外學(xué)者[4]做了大量的研究，提出臍動脈血?dú)夥治隹煽陀^反映新生兒窒息的情況。早在1996 年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會提出的新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],必須同時符合以下4條：①出生后嚴(yán)重的代謝性酸中毒，臍動脈pH ＜7；②Apgar 評分0～3 分持續(xù)＞5 min；③有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；④有多器官損害。我國學(xué)者經(jīng)過研究，認(rèn)為美國的診斷標(biāo)準(zhǔn)過于苛刻，容易導(dǎo)致新生兒窒息的漏診。2016年，提出中國的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：

①輕度窒息：Apgar評分1 min≤7分，或5 min≤7 分，伴臍動脈血pH＜7.2；②重度窒息：Apgar 評分1 min≤3 分，或5 min≤5 分，伴臍動脈血pH＜7.0。這成為目前臨床應(yīng)用最多的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版[3]，新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①5 min Apgar評分≤7分，仍未建立有效呼吸；②臍動脈血?dú)鈖H＜7.15；③排除其他引起低Apgar 評分的病因；④產(chǎn)前具有導(dǎo)致窒息的高危因素。以上①～③為必備條件，④為參考條件。可見對于新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍無一致的標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 新生兒血?dú)夥治龅呐R床意義

本研究通過對4 310 例活產(chǎn)新生兒資料的研究，利用Apgar 評分，共診斷輕度窒息42 例，重度窒息12 例，窒息發(fā)生率1.46%。研究期間，1 例重度窒息新生兒死亡。新生兒窒息是反映產(chǎn)科質(zhì)量的主要指標(biāo)。國外研究表明[5]，母體和胎兒的酸堿平穩(wěn)紊亂，代謝性酸中毒是影響圍產(chǎn)結(jié)局的主要因素。pH 值是反映酸堿狀態(tài)的穩(wěn)定指標(biāo)，BE 反映代謝性酸中毒的情況，是呼吸性酸中毒的指標(biāo)，可緩沖pH的結(jié)果。WHO估計29%的新生兒死亡原因?yàn)樾律鷥褐舷ⅰＲ虼?，降低新生兒窒息的發(fā)生率，可有效降低圍產(chǎn)兒死亡率。

本研究將輕度窒息、重度窒息與同期正常對照組進(jìn)行血?dú)夥治鲅芯浚＝MpH 均值7.30±0.04，輕度窒息組pH 均值7.17±0.06，重度窒息組pH 均值7.09 ± 0.10，與文獻(xiàn)報道相近[6]。這也提示我們?nèi)绻詐H7.20 作為輕度窒息診斷界值，不容易漏診，而以pH7.0 作為重度窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能過于嚴(yán)格，會漏診部分重度窒息的新生兒。如將pH7.10作為重度窒息的診斷界值，可避免重度窒息新生兒的漏診。另外，本研究中，堿剩余反應(yīng)新生兒代謝性酸中毒的情況，3 組堿剩余也具有顯著的差異，重度窒息堿剩余均值為-11.92±2.34。因此，如以BE小于-12作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能靈敏度不如pH。3組均有顯著差異，也與文獻(xiàn)報道一致[6]。

本研究還分析了不同pH 水平下，新生兒窒息、多器官損害、轉(zhuǎn)ICU 等不良結(jié)局，發(fā)現(xiàn)pH≥7.20 組新生兒不良妊娠結(jié)局最低。全國新生兒窒息多器官損害臨床多中心研究協(xié)作組曾報道[7]：pH ≤7.20，多器官損害靈敏度74.5%，特異度42.2%；pH≤7.15，多器官損害靈敏度66%，特異度56.3%；pH≤7.0，多器官損害靈敏度42.6%，特異度87.6%。本研究發(fā)現(xiàn)：pH＜7.2后顯著增加窒息等不良結(jié)局的發(fā)生率；pH＜7.15新生兒多器官損害率達(dá)95.5%；pH＜7.0，新生兒預(yù)后不良，多器官損害100%，新生兒死亡率50%。pH＜7.15后多器官損害發(fā)生率高于全國資料，可能與樣本量小有關(guān)。

綜上所述，臍動脈血?dú)饨Y(jié)合Apgar 評分診斷新生兒窒息已成為共識，本研究顯示：pH＜7.2可作為新生兒窒息的診斷界值。pH＜7.20會增加新生兒窒息、多器官損害等不良妊娠結(jié)局；pH＜7.15新生兒多器官損害發(fā)生率明顯增加；pH＜7.0 新生兒預(yù)后不良。另外，本研究數(shù)量有限，期待更多的臨床研究為新生兒窒息提供有價值的數(shù)據(jù)。