康復護理在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)腦卒中吞咽障礙患者中的應用效果

肖霞 彭文根 劉江蓉 易國萍 劉世中 方巧 王紅玫

[摘要]目的 探討康復護理在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)腦卒中（CVA）吞咽障礙患者中的應用效果。方法 選取2017年1月～2019年2月我院收治的60例CVA吞咽障礙患者為研究對象，采取隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。觀察組采取康復護理，對照組采取常規(guī)護理，比較兩組的吞咽功能評分、生活質(zhì)量評分、肺部感染發(fā)生情況。結(jié)果 兩組護理干預前的吞咽功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組護理干預后的吞咽功能評分低于護理干預前，觀察組護理干預后的吞咽功能評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組護理干預后的社會活動狀態(tài)、自覺癥狀、心理情緒狀態(tài)、軀體生理功能評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組的肺部感染總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 對CVA吞咽障礙患者應用康復護理，可明顯改善患者的吞咽功能，改善生活質(zhì)量，預防肺部感染，值得臨床推廣應用。

[關(guān)健詞]康復護理;腦卒中;醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;吞咽障礙

[中圖分類號] R473.74? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）9（b）-0203-03

Application effect of rehabilitation nursing in patients with dysphagia after stroke in medical and nursing institutions

XIAO Xia? ?PENG Wen-gen? ?LIU Jiang-rong? ?YI Guo-ping? ?LIU Shi-zhong? ?FANG Qiao? ?WANG Hong-mei

The Elderly Nursing Hospital， Yichun Third People′s Hospital， Jiangxi Province， Yichun? ?336000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of rehabilitation nursing in patients with dysphagia after stroke （CVA） in medical and nursing institutions. Methods A total of 60 patients with CVA and dysphagia who were admitted to our hospital from January 2017 to February 2019 were selected as the research subjects， and they were divided into observation group （n=30） and control group （n=30） by random number table method. The observation group took rehabilitation nursing and the control group took routine nursing， the swallowing function score， quality of life score， and pulmonary infection of the two groups were compared. Results There was no significant difference in the swallowing function score of patients between the two groups before nursing intervention （P>0.05）; the swallowing function score after the nursing intervention in the two groups was lower than that before nursing intervention; after nursing intervention， the swallowing function score of one observation group was lower than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of social activity state， subjective symptoms， psychological and emotional states， and physical and physiological functions of the observation group after nursing intervention were higher than those of the control group， and the differences showed statistical significance （P<0.05）. The total incidence of pulmonary infection in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of rehabilitation nursing to patients with dysphagia after CVA can significantly improve the swallowing function， improve the quality of life， and prevent lung infections， so it is worthy of popularization and application.

[Key words] Rehabilitation nursing; Stroke; Combination of medical and nursing; Swallowing disorders

吞咽障礙是指在吞咽過程出現(xiàn)異常。腦卒中（CVA）吞咽障礙患者是指患者不能安全的將食物、液體從口腔送達胃部，如咀嚼障礙、舌運動異常等[1]。在VA患者中，吞咽障礙的發(fā)生率高達45%～65%。吞咽障礙容易導致患者出現(xiàn)誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞、窒息，還可引起脫水和營養(yǎng)不良等多種并發(fā)癥[2]，且患者的吸入性肺炎風險增加6倍，死亡率增加3倍[3]，嚴重影響患者的生命安全和生活質(zhì)量。相關(guān)研究文獻顯示[4]，吞咽功能障礙影響著68%居住在護理院的老年人，30%的住院老年人，64%的CVA后患者及13%～38%獨立生活老年人。隨著我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展，更多CVA后存在吞咽功能障礙的患者選擇進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型護理機構(gòu)，因此改善吞咽功對障礙采取有效康復護理干預顯得尤為重要，本研究所在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型護理院的CVA吞咽障礙患者開展了康復護理干預，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2019年2月入住我院的60例CVA吞咽障礙患者為研究對象，采取隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批。兩組均自愿參與并簽署知情同意書，兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①均符合腦卒中吞咽障礙診斷標準[5];②生命體征平穩(wěn)者。排除標準：①有其他原因?qū)е峦萄使δ苷系K者;②存在肺部感染者;③有重要臟器嚴重功能不全者;④有嚴重消化系統(tǒng)疾病者;⑤有精神疾病患者;⑥交流障礙者。

1.2方法

兩組均予藥物CVA二級預防治療。對照組按照常規(guī)護理模式（健康宣教、預防并發(fā)癥等護理措施），觀察組采取康復護理，具體措施如下。①心理干預：護理人員詳細講解吞咽功能障礙的原因及解決方案，消除患者進食恐懼心理。每周組織1次志愿者活動，與患者交流，鼓勵患者樹立信心。②物理治療：使用常州思雅醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的YS1002型吞咽功能障礙治療儀對患者治療[6]，1次/d，每次20 min，每周治療5次。③吞咽功能訓練：a.針對吞咽有關(guān)的肌肉進行功能訓練，包括舌唇肌、面肌、咀嚼肌、喉內(nèi)收肌的功能鍛煉。b.加強頸部肌肉鍛煉，幫助患者利用頸部肌肉輔助吞咽動作。c.加強口咽部的感覺刺激訓練，利用冰棉簽刺激患者咽部，誘發(fā)咽反射。以上訓練，1次/d，每周訓練5次。④攝食訓練：a.進食環(huán)境安靜明亮，具備一定急救條件。b.進食體位。根據(jù)患者情況選擇直立位或半臥位。c.食物選擇。食物選擇遵循硬的變軟、稀的增稠、避免異相夾雜、減少過大顆粒、少食用纖維狀食物。兩組均護理3個月。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組的吞咽功能評分、生活質(zhì)量評分、肺部感染發(fā)生情況。①吞咽功能評分。采取飲水試驗對兩組吞咽功能進行評估[7]，共5分，分數(shù)越高吞咽功能越差。②生活質(zhì)量評分。用生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）對兩組的生活質(zhì)量進行評估[8]，分別為社會活動狀態(tài)、自覺癥狀、心理情緒狀態(tài)、軀體生理功能等，每項分值為100分，分數(shù)越高生活質(zhì)量越好。③肺部感染發(fā)生情況。胸部X線或胸部CT結(jié)果提示肺部炎癥，并伴有以下至少1項臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳痰、白細胞降低或增多等臨床癥狀。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.兩組護理干預前后吞咽功能評分的比較

兩組護理干預前的吞咽功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組護理干預后的吞咽功能評分低于護理干預前，觀察組護理干預后的吞咽功能評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組護理干預后GIQLI評分的比較

觀察組的社會活動狀態(tài)、自覺癥狀、心理情緒狀態(tài)、軀體生理功能評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組肺部感染發(fā)生情況的比較

對照組肺部感染7例，發(fā)生率為23.3%，觀察組肺部感染1例，發(fā)生率為3.33%，觀察組肺部感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.192，P=0.023）。

3討論

吞咽功能障礙是CVA后患者常見功能障礙之一，多為60歲以上老年患者，也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)主要收治對象，這些患者因為年齡、基礎(chǔ)疾病等不良因素的影響，機體抵抗能力明顯下降，不僅容易發(fā)生噎食、誤咽等不良事件，還因吞咽功能障礙無法得到足夠營養(yǎng)攝入，造成營養(yǎng)不良，進一步導致免疫力下降，如此形成惡性循環(huán)，嚴重影響患者生活和生命質(zhì)量[9]。目前，我國CVA患者的康復體系主要分為三級康復，在經(jīng)過醫(yī)院CVA病房及康復醫(yī)學科的一二級康復后，大部分患者轉(zhuǎn)歸以社區(qū)醫(yī)院的三級康復為主[10]。而近年來，隨著我國養(yǎng)老體系的完善，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)為新型老年健康衛(wèi)生服務的主要醫(yī)療場所，更多CVA后存在功能障礙的老年患者選擇進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，由醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)承擔起照護任務。但我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展相對國外發(fā)展較為滯后，專業(yè)康復人員和護理人員相對有限[11]，對這類老年患者康復意識淡薄、康復水平較低。本研究通過對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)存在吞咽功能障礙的CVA患者進行康復護理干預和標準化管理，探索出適合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)廣泛開展、安全有效、規(guī)范科學的康復護理模式。研究結(jié)果顯示，對CVA后吞咽功能障礙患者的口腔、咽部、食道肌肉及吞咽輔助肌群進行主動控制訓練，可促進吞咽器官血液循環(huán)，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對吞咽敏感性，能促進該處肌群功能的部分甚至全部功能恢復;冰刺激可增加本體感覺輸入，而強化咽反射，促進吞咽功能恢復[12]。吞咽功能障礙也是CVA患者肺部感染危險因素之一，患者在進食中常常因為嗆咳，使食物進入氣道，導致誤吸，從而形成吸入性肺炎。本研究針對患者食物性狀進行選擇，主要以糊狀食物為主。研究認為[13]，糊狀食團所需吞咽時程較長，可使食團有相對充足的通過時間，有利于吞咽啟動較滯后患者調(diào)動不夠協(xié)調(diào)的各吞咽肌群，且糊狀食物還有黏性適當、通過咽和食管時容易變形、不易在黏膜上殘留，滲漏和噎食、誤吸率較小等優(yōu)點，而減少患者誤吸的發(fā)生[14]。此外，隨著患者吞咽功能的不斷改善，進食中嗆咳發(fā)生率減少，從而減少誤吸。認為患者肺部感染發(fā)生率減少可能與以上機制有關(guān)。

此次探討康復護理在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)CVA吞咽障礙患者中的應用效果，結(jié)果顯示，兩組護理干預前的吞咽功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組護理干預后的吞咽功能評分低于護理干預前，觀察組護理干預后的吞咽功能評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組護理干預后的社會活動狀態(tài)、自覺癥狀、心理情緒狀態(tài)、軀體生理功能高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組肺部感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示應用康復護理后，可明顯改善吞咽功能，改善生活質(zhì)量，預防肺部感染，為患者的病情奠定相應的基礎(chǔ)性，達到較好的應用目的。陳琪等[15]的研究數(shù)據(jù)與本研究相似，此次研究存在一定的研究價值，值得后續(xù)臨床中不斷推廣以及應用。

綜上所述，對腦卒中吞咽障礙患者應用康復護理，可明顯改善吞咽功能，改善生活質(zhì)量，減少肺部感染，值得推廣應用。

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（收稿日期：2020-02-25）