腹腔鏡下經(jīng)直腸癌根治術保留盆腔自主神經(jīng)對患者尿流動力學指標的影響

夏綠池

[摘要]目的 探討腹腔鏡下經(jīng)直腸癌根治術保留盆腔自主神經(jīng)對患者尿流動力學指標的影響。方法 選擇2017年2月～2019年5月我院收治的80例直腸癌患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為A組（40例）、B組（40例）。A組行腹腔鏡下經(jīng)直腸癌根治術保留盆腔自主神經(jīng)治療，B組行腹腔鏡下經(jīng)直腸癌根治術治療。比較兩組的術后并發(fā)癥發(fā)生情況及術后6個月的尿流動力學、射精功能、勃起功能狀況。結果 兩組的術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A組的最大尿流率（Qmax）、排尿量、最大膀胱逼尿肌收縮壓（Pdet Qmax）[（17.60±2.19）ml/s、（296.31±34.68）ml、（25.62±3.24）ml]高于B組[（13.01±1.89）ml/s、（230.49±30.18）ml、（20.12±2.37）ml]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組的殘余尿量（PVR）為（33.48±5.21）ml，低于B組的（60.14±7.59）ml，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;A組的術后射精功能、勃起功能優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 腹腔鏡下經(jīng)直腸癌根治術保留盆腔自主神經(jīng)治療直腸癌患者可有效改善患者排尿功能、射精功能和勃起功能，且不會增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高，值得臨床推廣。

[關鍵詞]直腸癌;直腸癌根治術;腹腔鏡;保留盆腔自主神經(jīng);尿流動力學

[中圖分類號] R735.3+7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）9（b）-0081-04

Influence of laparoscopic radical resection of rectal carcinoma with pelvic autonomic nerve preservation on patients′ urodynamic indexes

XIA Lv-chi

Department of Emergency， Jiujiang First People′s Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang? ?332000， China

[Abstract] Objective To explore the influence of laparoscopic radical resection of rectal carcinoma with pelvic autonomic nerve preservation on patients′ urodynamic indexes. Methods Totally 80 patients with rectal carcinoma admitted to our hospital from February 2017 to May 2019 were selected as research subjects. They were divided into group A （n=40） and group B （n=40） by a random number table method. Group A adopted laparoscopic radical resection of rectal carcinoma with pelvic autonomic nerve preservation， and group B used laparoscopic radical resection of rectal carcinoma. The incidence of postoperative complications and the urodynamics indexes， ejaculation function and erectile function after operation for six months were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the total incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. The maximum urinary flow rate （Qmax）， urine output， and maximum bladder detrusor systolic pressure （Pdet Qmax） in group A were （17.60±2.19） ml/s， （296.31±34.68） ml， and （25.62±3.24） ml， respectively， which were higher than those in group B （[13.01±1.89] ml/s， [230.49±30.18] ml， [20.12±2.37] ml）， respectively， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The residual urine volume （PVR） in group A was （33.48±5.21） ml， which was lower than that of group B （[60.14±7.59] ml）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Postoperative ejaculation function and erectile function in group A were better than those of the group B， with statistical significances （P<0.05）. Conclusion Applying laparoscopic radical resection of rectal carcinoma with pelvic autonomic nerve preservation to treat patients with rectal carcinoma can effectively improve patient′s urinary function， ejaculation function and erectile function without increasing the incidence of complications. It has high safety and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Rectal carcinoma; Radical resection of rectal carcinoma; Laparoscope; Pelvic autonomic nerve preservation; Urodynamics

直腸癌發(fā)病率約占大腸癌的65%，屬于消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一[1]。腹腔鏡下全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）是臨床對直腸癌患者治療的常用手段，能將腫瘤病灶徹底清除，并清掃淋巴結，盡可能地避免患者術后復發(fā)，但該手術具有組織創(chuàng)傷程度大、切除和操作范圍廣等不足，術中會擠壓腫瘤組織，使癌細胞發(fā)生種植播散的風險增加;同時易損傷盆腔自主神經(jīng)，導致患者出現(xiàn)性功能障礙、排尿功能障礙等，影響患者術后正常生活[2-4]。TME術中實施盆腔自主神經(jīng)保護，能減輕術中操作對瘤體的擠壓，降低術后排尿功能障礙發(fā)生風險，提高患者生活質量[5]。本研究旨在分析腹腔鏡下經(jīng)直腸癌根治術保留盆腔自主神經(jīng)治療直腸癌對患者尿流動力學指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年2月～2019年5月我院收治的80例直腸癌患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為A組（40例）和B組（40例）。A組年齡31～75歲，平均（54.75±6.32）歲;TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期27例，Ⅲ期10例。B組年齡32～72歲，平均（54.69±6.30）歲;TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期26例，Ⅲ期9例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①經(jīng)結腸鏡、CT等檢查確診為直腸癌者;②肝、腎功能正常者;③男性患者;④TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期者;⑤簽署知情同意書者;⑥凝血功能、精神、認知功能正常者。排除標準：①腫瘤廣泛侵犯至周圍組織器官者;②術前排尿功能和性功能異常者;③存在血液系統(tǒng)疾病者;④術前接受化療、放療治療者;⑤既往有腹部手術史者;⑥存在麻醉禁忌證者。

1.2方法

A組行腹腔鏡下經(jīng)直腸癌根治術保留盆腔自主神經(jīng)治療，全身麻醉后取仰臥位，于臍上緣做1個10 mm切口，創(chuàng)建氣腹，氣腹壓維持約為14 mmHg，并經(jīng)此孔將腹腔鏡置入，將其作為觀察孔。分別在腹直肌外側緣和右側髂前上棘水平穿刺，將12 mm Trocar置入，作為主操作孔;在腹直肌外側緣和左右兩側臍水平穿刺，將5 mm Trocar置入，作為副操作孔。腹腔鏡下觀察腫瘤大小、部位、周圍粘連和侵襲情況等，提起乙狀結腸，沿乙狀結腸系Toldt線由頭側至腸系膜動脈根部剝離乙狀結腸系膜，對周圍淋巴結進行清掃。避開腹主動脈分叉處可見的網(wǎng)狀結構。將腸系膜下靜脈和動脈根部離斷，分離直腸周圍結締組織和乙狀結腸，避開上腹下叢向下分成兩組的神經(jīng)網(wǎng)絡和左側輸尿管。行骶前分離，分離直腸側韌帶，緊靠直腸系膜，避開薄網(wǎng)狀的結構，并保護盆腔內臟神經(jīng)。在腫瘤遠端腸管5 cm處用LS1037型Valleylab腔鏡閉合切割器（美國威利公司）將腸段切斷，解除氣腹，將離斷的腸管取出。重建氣腹，并吻合重建消化道，對吻合口進行檢查，常規(guī)留置引流管，關閉切口。B組行腹腔鏡下經(jīng)直腸癌根治術，麻醉、取位和操作方式與A組相同，區(qū)別在于術中不保留盆腔自主神經(jīng)。

1.3觀察指標與評價標準

比較兩組的術后并發(fā)癥發(fā)生情況和術后6個月的尿流動力學、射精功能、勃起功能狀況，具體如下。①并發(fā)癥：包括切口感染、肺部感染、吻合口瘺、腸梗阻等。②尿流動力學：采用成都維信電子科大新技術有限公司生產(chǎn)的Nidoc970A尿動力學分析儀測定兩組術后6個月的尿流動力學指標，包括最大膀胱逼尿肌收縮壓（maximum flow rate pressure of detrusor，Pdet Qmax）、最大尿流率（maximum flow-rate，Qmax）、殘余尿量（postvoid residual volume，PVR）和排尿量。③射精功能：射精量減少或正常，有射精為Ⅰ級;射精功能障礙，可能伴有逆行射精為Ⅱ級;無射精為Ⅲ級。④勃起功能：勃起功能正常為Ⅰ級;勃起功能不同程度下降，但勃起堅硬度和功能下降為Ⅱ級;勃起功能喪失為Ⅲ級。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組的術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者尿流動力學指標的比較

A組的Qmax、排尿量、Pdet Qmax高于B組，PVR低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者射精功能的比較

A組的術后射精功能優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者勃起功能的比較

A組的術后勃起功能優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

直腸癌發(fā)生與高脂肪、不健康飲食習慣、憋大小便、遺傳等因素有關，主要表現(xiàn)為胃腸道局部出血、疼痛等，隨著病情進展可誘發(fā)貧血、體重減輕等全身癥狀，具有較高的病死率[6-7]。手術是臨床治療直腸癌患者的重要措施，與開腹手術相比，腹腔鏡手術能為術者提供清晰的操作視野，利于操作，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后疼痛輕微、恢復快等優(yōu)勢，成為治療直腸癌的主要術式[8-9]。腹腔鏡下TME術視野較好，能清晰辨認局部解剖結構，明確分離目標，徹底切除病灶，但操作范圍較大，不可避免地造成盆腔自主神經(jīng)損傷，導致患者發(fā)生性功能障礙，同時術中對直腸盆腔剝離時易損傷骶神經(jīng)叢和腹下神經(jīng)叢，造成患者術后出現(xiàn)神經(jīng)損傷和排尿障礙，降低患者生活質量[10-11]。

人體正常性功能和排尿功能是由軀體神經(jīng)和副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)共同支配、協(xié)調控制，其中副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維能對膀胱逼尿肌收縮功能支配，松弛尿道內括約肌，誘發(fā)排尿;交感神經(jīng)節(jié)前纖維可對排尿功能支配，可傳導沖動，對膀胱逼尿肌形成抑制，收縮尿道內括約肌，并能夠控制男性射精管和精囊收縮，避免精液流入膀胱;軀干精神可傳導傳動，隨意停止排尿[12-13]。本研究中，兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A組的Qmax、排尿量、Pdet Qmax高于B組（P<0.05），PVR低于B組（P<0.05），術后射精功能、勃起功能優(yōu)于B組（P<0.05），提示TME術中保留盆腔自主神經(jīng)術可有效保護患者性功能和排尿功能，安全性較高。丁平軍等[14]分別對低位直腸癌患者使用腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術（觀察組）與腹腔鏡下直腸癌根治術（對照組）治療，結果顯示，兩組的術中出血量、手術時間差異有統(tǒng)計學意義;觀察組的術后排氣與排便時間、術后腸鳴音恢復時間短于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，排尿功能優(yōu)于對照組，與本研究結果相似。TME術中保留盆腔自主神經(jīng)可有效保護神經(jīng)功能，減輕腫瘤組織受大范圍手術操作的擠壓，盡可能防止癌細胞種植轉移。術中充分利用腹腔鏡放大功能，能清楚辨認、仔細觀察盆腔自主神經(jīng)解剖分布，對盆腔自主神經(jīng)進行游離、保護，操作的關鍵在于將腸系膜下動脈顯露，在腹主動脈與腸系膜下動脈的夾角中對下腹神經(jīng)進行游離、保護;下腹神經(jīng)在左右髂總動脈分叉位置分為左右兩支，分別加以保護、辨認，仔細辨認由下腹神經(jīng)和骨盆神經(jīng)阻滯的骨盆神經(jīng)叢，徹底將其表面結締組織清除，保護該神經(jīng)，防止損傷盆腔自主神經(jīng)，大大改善術后性功能與排尿功能[15]。TME術中保留盆腔自主神經(jīng)操作相對復雜，需熟悉腫瘤淋巴結轉移規(guī)律、盆腔自主神經(jīng)解剖位置，并需準確判斷骶前筋膜層次和直腸遠端固有筋膜，會延長手術操作時間，對術者要求較高。

綜上所述，直腸癌患者使用腹腔鏡下經(jīng)直腸癌根治術保留盆腔自主神經(jīng)治療的安全性較高，可改善患者排尿功能、射精功能和勃起功能，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-03-02? 本文編輯：祁海文）