肛門內鏡聯(lián)合腹腔鏡全直腸系膜切除術在低位直腸癌中的應用探究

王火平 萬冬強 查曉芳

[摘要]目的 探討肛門內鏡聯(lián)合腹腔鏡全直腸系膜切除術在低位直腸癌中的應用效果。方法 回顧性分析2016年8月～2019年10月本院收治的72例低位直腸癌患者的臨床資料，依據手術方式不同分為常規(guī)組與聯(lián)合組，各36例。常規(guī)組行腹腔鏡下全直腸系膜切除術，聯(lián)合組行肛門內鏡聯(lián)合腹腔鏡全直腸系膜切除術。比較兩組患者的手術指標、術后恢復情況、手術標本指標、術后并發(fā)癥。結果 聯(lián)合組患者的手術切口長度、下床活動時間短于常規(guī)組，術中出血量少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。聯(lián)合組的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.26%，低于常規(guī)組的25.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。聯(lián)合組的切口美容滿意率為94.44%，高于常規(guī)組的75.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者的遠切緣、近切緣、淋巴結清掃數量、LARS評分、直腸系膜完整性等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 肛門內鏡聯(lián)合腹腔鏡全直腸系膜切除術治療低位直腸癌效果良好，可有效去除病灶，且手術創(chuàng)傷較低，并發(fā)癥少，美容效果好，有助于加快患者術后康復速度。

[關鍵詞]肛門內鏡;腹腔鏡;全直腸系膜切除術;低位直腸癌

[中圖分類號] R735.3+7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）9（b）-0074-04

Application exploration of anal endoscopy combined with laparoscopic total mesorectal excision in low rectal cancer

WANG Huo-ping1? ?WAN Dong-qiang1? ?ZHA Xiao-fang2

1. Department of General Surgery， the Third People′s Hospital of Jiujiang City， Jiangxi Province， Jiujiang? ?332000， China; 2. Department of Head and Neck Oncology， the Third People′s Hospital of Jiujiang City， Jiangxi Province， Jiujiang? ?332000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of anal endoscopy combined with laparoscopic total mesorectal excision in low rectal cancer. Methods The clinical data of 72 patients with low rectal cancer treated in our hospital from August 2016 to October 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into the conventional group and the combined group according to different surgical methods， 36 cases in each group. In the conventional group， laparoscopic total mesorectal excision was used， and in the combined group， anal endoscopy combined with laparoscopic total mesorectal excision was used. The surgical indexes， postoperative recovery， surgical specimen indexes and postoperative complications of the two groups were compared. Results The length of surgical incision， the time of getting out of bed of the patients in the combined group were shorter than those of the conventional group， the amount of intraoperative bleeding in the combined group was less than that of the conventional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the combined group was 5.26%， which was lower than that in the conventional group （25.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The satisfaction rate of incision beauty of the combined group was 94.44%， which was higher than that of the conventional group （75.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the distal margin， proximal margin， number of lymph node dissections， 1ow anterior resection syndrome score， and mesorectal integrity （P>0.05）. Conclusion Anal endoscopy combined with laparoscopic total mesorectal excision is effective in the treatment of low rectal cancer. It can effectively remove the lesions， and has mild surgical trauma， few complications， and good cosmetic effects， which can speed up the postoperative recovery of patients.

[Key words] Anal endoscope; Laparoscope; Total mesorectal excision; Low rectal cancer

低位直腸癌是指病灶位于腹膜折返以下的直腸癌，是較常見的惡性腫瘤類型，發(fā)病后可影響患者腸道功能，引起肛門墜脹、便血、便秘等癥狀，嚴重降低生活質量，危及患者生命[1]。目前，手術是該疾病的主要治療方法，隨著微創(chuàng)手術技術的進步，腹腔鏡下全直腸系膜切除術得到廣泛應用，提升了直腸癌手術的療效與安全性，減輕了傳統(tǒng)開腹手術的創(chuàng)傷，但仍存在一定缺陷[2]。該手術切除病灶后需經腹部切口將標本取出，仍可造成較大創(chuàng)傷，增加患者術后并發(fā)癥風險[3]。因此，如何進一步優(yōu)化手術的療效與安全性，減輕患者手術創(chuàng)傷，提升其康復速度仍是臨床十分關注的問題。本研究對肛門內鏡聯(lián)合腹腔鏡全直腸系膜切除術治療低位直腸癌的應用效果進行探討，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析本院2016年8月～2019年10月收治的72例低位直腸癌患者的臨床資料，依據患者及家屬意愿選擇手術方式。根據手術方式不同將入選患者分為常規(guī)組與聯(lián)合組，各36例。本院醫(yī)學倫理委員會審核通過此研究，患者已簽知情同意書。納入標準：患者經各項檢查與病理學診斷確診為低位直腸癌，病灶位置與肛緣距離<7 cm，直徑<6 cm;患者無遠處轉移，非局部復發(fā)或多原發(fā)性腫瘤。排除標準：患者合并其他部位惡性腫瘤或合并重要臟器功能障礙者;曾有結直腸手術史的患者;合并其他腸道疾病的患者;肛門功能較差、存在失禁情況者[4]。常規(guī)組中，女15例，男21例;年齡40～72歲，平均（55.34±3.32）歲;病灶直徑1.3～5.8 cm，平均（3.12±0.30）cm;TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期13例，Ⅲ期15例。聯(lián)合組中，女14例，男22例;年齡41～74歲，平均（55.72±3.10）歲;病灶直徑1.2～5.7 cm，平均（3.20±0.41）cm;TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，Ⅲ期17例。兩組的性別、年齡、病灶直徑、TNM分期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

常規(guī)組行腹腔鏡下全直腸系膜切除術，于腹部作切口，采用5孔法建立人工氣腹，置入腹腔鏡及操作器械，于腹腔鏡視野下結扎動脈血管根部，將乙狀結腸系膜分離，游離至根部，自腹會陰筋膜開始進行直腸前游離，將兩側韌帶分離至腹下神經，切除直腸系膜。于病灶下方至少2 cm處切斷直腸，于左下腹作切口，長約4 cm，經此取出切除的病灶標本。荷包縫合近端結腸，回納腸斷，并行直腸低位吻合。

聯(lián)合組則行肛門內鏡聯(lián)合腹腔鏡全直腸系膜切除術，于患者腹部作切口，置入腹腔鏡，詳細探查腹腔情況，并行血管處理，離斷腸系膜下動脈根部，將系膜游離至盆底，將腹膜自直腸前切開，反折至陰道后穹隆或精囊腺位置，游離后方系膜至尾椎處。充分消毒會陰并擴肛，經肛門插入直腸鏡，觀察腫瘤位置，于病灶下2 cm處切斷直腸，荷包縫閉直腸腔，以隔絕腫瘤，并置入操作平臺。若病灶位置低，則可環(huán)形切開直腸壁，直視下向上游離至直腸內，擴大操作空間，置入操作平臺。切開直腸后系膜與筋膜，分離直腸兩側，自下而上進行游離，與腹部操作匯合后切除病灶。經肛門拖出切除的病灶標本，吻合結腸、直腸或肛管。

1.3觀察指標及評價標準

①觀察兩組手術耗時、切口長度、術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間等指標。②比較兩組的遠切緣、近切緣、淋巴結清掃數量等手術標本指標和肛門功能情況。以低位前切除綜合征（LARS）量表評估肛門功能，最高分為42分，分值越高提示肛門功能越差。≤20分為無LARS，21～29分為輕度LARS，≥30分為重度LARS。③比較兩組手術標本直腸系膜完整性，將其分為3個等級，直腸系膜表面光滑且完整，缺損 <5 mm，環(huán)周切緣光滑，無遠端圓錐形為完整;系膜表面不規(guī)則，缺損>5 mm但未及腸壁肌層，環(huán)周切緣稍有不規(guī)則，中度遠端圓錐形為近完整;僅為小塊系膜，缺損達到腸壁肌層，環(huán)周切緣不規(guī)則，遠端圓錐形嚴重為不完整[5]。④記錄兩組患者的輸尿管損傷、骶前靜脈損傷、陰道壁損傷等術中并發(fā)癥及切口感染、尿潴留、吻合口漏等術后并發(fā)癥情況，采用自制問卷調查患者對于手術美容效果的滿意度，分為滿意、基本滿意和不滿意3個選項。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組手術指標及術后恢復指標的比較

兩組患者的手術耗時、術后排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;聯(lián)合組的手術切口長度、下床活動時間短于常規(guī)組，術中出血量少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術標本情況與肛門功能評分的比較

兩組患者的遠切緣、近切緣、淋巴結清掃數量、LARS評分等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者手術標本直腸系膜完整性的比較

兩組患者手術標本的直腸系膜完整性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率及美容滿意率的比較

聯(lián)合組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率（5.26%）低于常規(guī)組（25.00%），切口美容滿意率（94.44%）高于常規(guī)組（75.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

全直腸系膜切除術是治療低位直腸癌的常用手術方式，腹腔鏡下進行手術治療能夠有效降低切口長度，但仍需作小切口取出標本，并行直腸吻合，微創(chuàng)效果不夠理想，可增大術后并發(fā)癥風險，也影響美容效果[6]。此外，患者肥胖、腫瘤體積大、骨盆狹窄等因素也可對手術造成阻礙，影響手術效果[7]。這使得腹腔鏡手術的療效與安全性存在一定爭議。

在低位直腸癌的手術治療中，良好的病灶環(huán)周切緣效果有助于降低患者術后復發(fā)風險，因此，能否完整切除直腸系膜是手術效果的重要評估指標[8]。本研究結果中，兩組患者的遠切緣、近切緣、淋巴結清掃數量、LARS評分、直腸系膜完整性等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示肛門內鏡結合腹腔鏡手術和單純腹腔鏡下手術均能良好切除腫瘤病灶，患者肛門功能無明顯差異，其手術效果相當，但肛門內鏡結合腹腔鏡手術的安全性更佳。常規(guī)腹腔鏡手術通常采用5孔法，造成的創(chuàng)傷較多，且受到骨盆空間限制，在行遠端游離操作時存在一定困難[9];而采用肛門內鏡與腹腔鏡相結合，可充分利用自然腔道進行手術，減少腹部切口數量，同時保障良好的操作視野和操作空間，減少出血量和患者疼痛感，促進患者術后康復[10-11]。本研究中，聯(lián)合組的手術切口長度短于常規(guī)組，術中出血量少于常規(guī)組，下床活動時間短于常規(guī)組（P<0.05），提示采用肛門內鏡與腹腔鏡聯(lián)合進行手術治療的創(chuàng)傷較小，出血少，患者術后恢復較快。該手術自病灶遠端開始進行游離，經肛門操作更為簡便，可彌補經腹操作困難的問題，有助于獲取良好的手術環(huán)周切緣效果與遠切緣效果，得到高質量病灶標本[12]。經肛門從下往上進行逆行切除，還可縮短游離前方系膜時的工作距離，降低游離難度，操作角度相對較小，術野淺表顯露良好，可觀察到腫瘤全貌，提高操作精準性，確保手術安全，同時，經肛門離斷遠端直腸，可避免在盆骨內反復使用切割閉合器[13]。經肛門取出病灶標本，可減少手術切口，降低手術創(chuàng)傷，降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率。而采用腹腔鏡進行輔助，則能協(xié)助完成經肛門難以處理的工作，形成協(xié)同效果，完整切除直腸系膜及腫瘤病灶的同時，盡可能地降低手術創(chuàng)傷，減少腹部瘢痕和各類并發(fā)癥的發(fā)生[14]。本研究可見，聯(lián)合組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，切口美容滿意率高于常規(guī)組（P<0.05），說明經肛門內鏡與腹腔鏡相結合進行直腸系膜切除的安全性良好，可降低并發(fā)癥風險，獲得良好美容效果。肛門內鏡聯(lián)合腹腔鏡的手術方式在低位直腸癌治療中有獨特優(yōu)勢，手術操作者無需直接接觸腫瘤，經肛由上至下進行解剖，可獲得更好的手術視野，且能顯示腫瘤全貌，可使切除操作更為準確[15]。應用該手術時，腫瘤腸段無需做腹部切口，腫瘤切除后可經肛門拖出，更好地實現無瘤原則，尤其適用于骨盆狹窄的男性患者、肥胖患者及腫瘤體積較大的患者。

綜上所述，以肛門內鏡與腹腔鏡聯(lián)合進行全直腸系膜切除術可獲得良好的手術效果，同時能夠減少創(chuàng)傷及各類并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者恢復，其療效與安全性良好。

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（收稿日期：2020-04-14）