多學(xué)科協(xié)作診療流程在二甲醫(yī)院門脈高壓靜脈曲張出血患者中的應(yīng)用效果

呂培標(biāo) 李俊 陳臻 張漢財(cái) 李興華 李柳芳 林冬琴

[摘要]目的 探討多學(xué)科協(xié)作診療流程在二甲醫(yī)院門脈高壓靜脈曲張出血患者的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析廣東省豐順縣人民醫(yī)院醫(yī)院2017年1月～2019年2月收治的門脈高壓靜脈曲張出血患者60例臨床資料，依據(jù)診療流程不同分成兩組，各30例。比較兩組首次止血成功率、診治等待時(shí)間、生活質(zhì)量、診療過(guò)程滿意度、臨床療效。結(jié)果 觀察組患者首次止血成功率（86.7%）高于對(duì)照組（66.7%），診治等待時(shí)間[（20.4±6.2）min]短于對(duì)照組[（39.5±9.8）min]，觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分[（20.8±3.9）分]、診療過(guò)程滿意度（96.7%）均高于對(duì)照組（16.7±4.2）分、73.3%]，觀察組臨床總有效率（100.0%）高于對(duì)照組（83.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 多學(xué)科協(xié)作診療流程在二甲醫(yī)院門脈高壓靜脈曲張出血患者中應(yīng)用，診療效率、生活質(zhì)量和患者滿意度均提高，止血效果良好。

[關(guān)鍵詞]多學(xué)科協(xié)作診療流程;二甲醫(yī)院;門脈高壓;靜脈曲張出血

[中圖分類號(hào)] R575? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）9（b）-0045-04

Application effect of multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment process in portal hypertension varicose veins bleeding patients in the second-class hospitals

LYU Pei-biao1? ?LI Jun1? ?CHEN Zhen2? ?ZHANG Han-cai3? ?LI Xing-hua1? ?LI Liu-fang1? ?LIN Dong-qin1

1. Department of General Surgery， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University Yuedong Hospital， Guangdong Province， Meizhou? ?514000， China; 2. Department of General Surgery， People′s Hospital in Fengshun County， Guangdong Province， Fengshun? ?514000， China; 3. Department of Medicine， People′s Hospital in Fengshun County，Guangdong Province， Fengshun? ?514000， China

[Abstract] Objective To approach application effect of multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment process in portal hypertension varicose veins bleeding patients in the second-class hospitals. Methods The 60 clinical data of portal hypertension varicose veins bleeding patients in People′s Hospital in Fengshun County， Guangdong Province from January 2017 to February 2019 were retrospectively analyzed， who were divided into two group by different diagnostic procedure， each had 30 cases. The first hemostasis successful rate， waiting time for diagnosis and treatment， life quality， satisfaction with the process， clinical effect of two group were compared. Results The first hemostatic success rate （86.7%） of the observation group was higher than that of the control group （66.7%）， and the waiting time for diagnosis and treatment （[20.4±6.2] min） was shorter than that of the control group （[39.5±9.8] min）. The quality of life score （[20.8±3.9] points）， the satisfaction of diagnosis and treatment process （96.7%） in the observation group were higher than those in the control group （[16.7±4.2] points， 73.3%）， the total clinical effective rate of the observation group （100.0%） was higher than that of the control group （83.3%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment process is applied to patients with portal hypertension and varicose bleeding in the second-class hospitals， the diagnosis and treatment efficiency， quality of life and patient satisfaction are improved， and the bleeding effect is good.

[Key words] Multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment process; Second-class hospital; Portal hypertension; Varicose veins bleeding

門靜脈高壓是由于各類原因誘發(fā)門靜脈壓力持續(xù)升高，造成血流動(dòng)力學(xué)改變，其臨床癥狀主要以胃腸靜脈曲張破裂出血、腹水為主，嚴(yán)重者可能發(fā)生肝性腦病、肝肺綜合征或肝腎綜合征，危及患者生命安全[1-2]。廣東省是我國(guó)乙肝感染率較高的省份，達(dá)7%左右，其中梅州市有較高比例的乙肝患者，肝硬化年發(fā)生率約10%，其中有近一半的肝硬化患者伴有靜脈曲張發(fā)生，每年靜脈曲張的發(fā)生率達(dá)到約15%，有33%～50%[2-3]?；鶎俞t(yī)院每年會(huì)接待大量的門脈高壓靜脈曲張出血患者[4-5]。有效的協(xié)作診療流程是保證門脈高壓靜脈曲張出血患者得到有效救治的關(guān)鍵，不僅關(guān)系到患者預(yù)后，更加關(guān)系到患者的生命安全[6-7]。本研究擬探討多學(xué)科協(xié)作診療流程在二甲醫(yī)院門脈高壓靜脈曲張出血患者的應(yīng)用效果，為指導(dǎo)臨床診療提供可靠的理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取廣東省豐順縣人民醫(yī)院2017年1月～2019年2月收治的門脈高壓靜脈曲張出血患者60例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)診療流程不同分成兩組，各30例。對(duì)照組中，男19例，女11例;年齡40～70歲，平均（58.4±7.9）歲。觀察組中，男16例，女14例;年齡42～73歲，平均（57.7±8.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《循證胃腸病學(xué)和肝病學(xué)（10版）》[8]中門脈高壓靜脈曲張出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性肝纖維化、結(jié)節(jié)病患者;①嚴(yán)重的心功能、肺功能、腎功能障礙者;③精神類疾病患者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組根據(jù)患者病情特點(diǎn)，給予常規(guī)性的出血救治，并且根據(jù)需要邀請(qǐng)相關(guān)臨床醫(yī)療科室進(jìn)行會(huì)診。觀察組采用多學(xué)科協(xié)作診療流程。①建立多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)：包括院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、急診科、消化內(nèi)科、普外科、ICU、介入中心、輸血科醫(yī)護(hù)人員。②患者預(yù)約：患者通過(guò)診療門診預(yù)約，如果有需要采用緊急會(huì)診?；颊咴谶M(jìn)行多學(xué)科協(xié)作診療前，需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、消化內(nèi)鏡和組織病理學(xué)檢查，通過(guò)專家審核、論證，并且做好患者數(shù)量和時(shí)間安排。③診療前準(zhǔn)備：事先準(zhǔn)備患者的相關(guān)資料，影像學(xué)、病理學(xué)資料提前討論，如果遇到疑難病例，可以在影像科和病理科進(jìn)行科室內(nèi)討論，做好多學(xué)科協(xié)作診療前準(zhǔn)備工作。④病情匯報(bào)：由接診醫(yī)生對(duì)病情進(jìn)行匯報(bào)，包括病史、治療經(jīng)過(guò)、檢驗(yàn)、檢測(cè)結(jié)果，另外還要對(duì)患者的療效期望、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、治療依從性進(jìn)行說(shuō)明，提出多學(xué)科協(xié)作診療的目的和理由。⑤患者病情的討論：召集多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)專家，對(duì)診斷和治療策略進(jìn)行討論，明確治療目標(biāo)。闡述不同治療方法對(duì)于患者的影響，且包括適應(yīng)證、禁忌證、預(yù)后效果和并發(fā)癥。⑥制定方案：根據(jù)不同專家診療意見(jiàn)，最終確定合理的診療方案，交給專科醫(yī)生進(jìn)行具體實(shí)施，為保證診療方案的正確性，根據(jù)患者特點(diǎn)及時(shí)進(jìn)行修正。⑦患者及家屬約談：專家向患者、家屬介紹會(huì)診意見(jiàn)，解答患者和家屬的疑問(wèn)，告知患者和家屬進(jìn)行下一步診療的順序、相關(guān)專家聯(lián)系人的接診時(shí)間及聯(lián)系方式等。⑧記錄：將患者討論、結(jié)論等資料記錄在《多學(xué)科協(xié)作診療記錄表》上，建立電子病歷，打印一份后交給患者及家屬保存，另外一份留存多學(xué)科協(xié)作診療小組。⑨監(jiān)督評(píng)估：成立監(jiān)督評(píng)估小組，對(duì)多學(xué)科協(xié)作診療工作效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，討論診療方案執(zhí)行情況，規(guī)范化治療的措施。⑩修訂診療方案：根據(jù)診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)修改方案，然后再次申請(qǐng)多學(xué)科協(xié)作診療，修訂治療方案。{11}做好隨訪：根據(jù)多學(xué)科協(xié)作診療決策的治療方案效果，定期進(jìn)行電話會(huì)議，建立微信群，定期隨訪患者預(yù)后效果，提高診療水平。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者首次止血成功率、診治等待時(shí)間、生活質(zhì)量、診療過(guò)程滿意度臨床療效情況。生活質(zhì)量評(píng)分參照生活滿意度指數(shù)評(píng)分方法，包括5個(gè)子量表[9-10]，每個(gè)子量表評(píng)分范圍1～5分，總分5～25分，分?jǐn)?shù)越高提示患者生活滿意度越好。診療過(guò)程滿意度采用我院自擬問(wèn)卷調(diào)查，總分100分，分?jǐn)?shù)>80分為滿意，反之為不滿意，自擬問(wèn)卷量表的信度系數(shù)為0.702，適用于評(píng)價(jià)診療過(guò)程滿意度，具有臨床價(jià)值。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11-12]：患者無(wú)嘔血、黑便，胃鏡檢查靜脈曲張消失為顯效;患者無(wú)嘔血、黑便，胃鏡檢查靜脈曲張縮小50%為有效;上述指標(biāo)均未達(dá)到者為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組首次止血成功率、診治等待時(shí)間的比較

觀察組首次止血成功率高于對(duì)照組，診治等待時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組生活質(zhì)量、診療過(guò)程滿意度的比較

觀察組患者生活質(zhì)量、診療過(guò)程滿意度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組臨床療效的比較

觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

門脈高壓靜脈曲張出血和不同原因引起各類病毒性感染造成的肝硬化有密切的關(guān)系，隨著肝硬化不斷發(fā)展，門脈壓力升高，誘發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的比例也相應(yīng)增多[13-14]。資料顯示[15-16]，我國(guó)慢性乙型肝炎病毒感染者達(dá)到9300萬(wàn)，其中慢性乙型肝炎患者達(dá)2000萬(wàn)，有近10%患者會(huì)發(fā)展成為肝硬化。門脈高壓靜脈曲張出血作為肝硬化常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重的危及患者生命安全，死亡率達(dá)30%～50%[17-18]。門脈高壓靜脈曲張出血的臨床治療方法較多，包括保守的藥物治療、內(nèi)鏡治療、介入治療、脾切除術(shù)+斷流術(shù)、肝移植術(shù)等，其治療涉及多學(xué)科協(xié)作[19-20]。近些年來(lái)醫(yī)院不斷發(fā)展，各類專業(yè)分工精細(xì)化，對(duì)于各類疾病的診治醫(yī)療方式更加趨于專業(yè)化。一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類學(xué)科建設(shè)尚處在起步階段，單一的學(xué)科診治能力受到多方面的限制。

本研究結(jié)果顯示，觀察組首次止血成功率高于對(duì)照組，診治等待時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組生活質(zhì)量、診療過(guò)程滿意度均高于對(duì)照組，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示多學(xué)科協(xié)作診療流程在國(guó)內(nèi)醫(yī)院中逐步應(yīng)用，已經(jīng)成為疾病治療的重要模式。一些大型綜合性醫(yī)院對(duì)于各類疾病進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作診療流程的探索與實(shí)踐，獲得了很好的診療效果。多學(xué)科協(xié)作診療流程是一種“多對(duì)一”的醫(yī)療服務(wù)模式，可以幫助患者得到更加規(guī)范化和個(gè)體化的治療，進(jìn)而提高患者預(yù)后水平、生存質(zhì)量，緩解患者和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。多學(xué)科協(xié)作診療流程又可以更好地整合基層醫(yī)院的醫(yī)療資源，為患者提供多學(xué)科、規(guī)范化和綜合性的診療模式，促使醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品化。多學(xué)科協(xié)作診療流程模式利于醫(yī)療人才隊(duì)伍的培養(yǎng)，為臨床醫(yī)生提供了綜合能力培養(yǎng)的平臺(tái)，快速地提高醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平和臨床診療能力，促進(jìn)醫(yī)生適時(shí)地了解其他學(xué)科的前沿知識(shí)，利于知識(shí)更新和儲(chǔ)備，從而更好得到為患者提供診療服務(wù)。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作診療流程在二甲醫(yī)院門脈高壓靜脈曲張出血患者應(yīng)用，診療效率、生活質(zhì)量和患者滿意度均提高，止血效果良好。多學(xué)科協(xié)作診療流程模式的開展為改善患者預(yù)后、促進(jìn)各專業(yè)綜合實(shí)力的提高、新技術(shù)開展以及科研創(chuàng)新等方面提供了很好的途徑，為醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展和管理帶來(lái)了新的思路，因此多學(xué)科協(xié)作診療流程將逐步成為一種趨勢(shì)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]羅惠蓮，吳靄青，向軍，等.多學(xué)科協(xié)作診療下復(fù)合全麻加預(yù)防性鎮(zhèn)痛對(duì)復(fù)雜性婦科手術(shù)患者ERAS的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2018，39（12）：1851-1856.

[2]涂家紅，張明清，趙斌.危險(xiǎn)性急性上消化道出血141例臨床診治分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（5）：518-523.

[3]周林峰，王萬(wàn)勝，朱曉黎，等.建立肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血急診綠色通道的可行性、安全性及有效性[J].臨床肝膽病雜志，2019，35（5）：996-1001.

[4]黃理哲.多學(xué)科協(xié)作診療模式在結(jié)直腸癌精準(zhǔn)個(gè)體化治療中的應(yīng)用效果[J].廣西醫(yī)學(xué)，2018，40（4）：396-398，401.

[5]王成友，張大江.多學(xué)科聯(lián)合治療門脈高壓癥出血——門脈高壓癥出血治療中的問(wèn)題與對(duì)策[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2014，8（6）：437-438.

[6]朱新影，馬歡，劉改芳.非靜脈曲張性上消化道出血的診斷和管理：2015年歐洲胃腸道內(nèi)鏡協(xié)會(huì)指南介紹[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2017，34（3）：210-212.

[7]王昊，李亭，賀志軍.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的綜合治療[J].中國(guó)普通外科雜志，2019，28（1）：107-116.

[8]王吉耀.循證胃腸病學(xué)和肝病學(xué)（10版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：495-531.

[9]江長(zhǎng)文，汪安江，張金蓮，等.肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡治療[J].臨床肝膽病雜志，2019，35（6）：1365-1368.

[10]王猛，王啟之，燕善軍，等.食管胃底靜脈曲張破裂出血不同治療方式療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2019，21（6）：25-28.

[11]Ali SM，Wu S，Xu H，et al.A prospective study of endoscopic injection sclerotherapy and endoscopic variceal ligation in the treatment of esophageal varices[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2017，27（4）：333-341.

[12]周瑤軍，王矩偉，王要軍.靜脈曲張?zhí)自g(shù)與口服β-受體阻滯劑對(duì)預(yù)防首次靜脈曲張破裂出血效果的薈萃分析[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2019，21（1）：45-49.

[13]Abd ElRahim AY，F(xiàn)ouad R，Khairy M，et al.Efficacy of carvedilol versus propranolol versus variceal band ligation for primary prevention of variceal bleeding[J].Hepatol Int，2018，12（1）：75-82.

[14]譚俊，周密，鄧勤智，等.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血2年生存分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2019，41（11）：1138-1142.

[15]Tsao GG，Abraldes JG，Berzigotti A，et al.Portal hypertensive bleeding in cirrhosis：risk stratification，diagnosis，and management：2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases[J].Hepatology，2017，65（1）：310-335.

[16]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)專業(yè)委員會(huì)非靜脈曲張性消化道出血專家委員會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血中西醫(yī)結(jié)合診治共識(shí)（2019年）[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，39（11）：1296-1302.

[17]Kondo T，Maruyama H，Kiyono S，et al.Eradication of esophageal varices by sclerotherapy combined with argon plasma coagulation：effect of portal hemodynamics and longitudinal clinical course[J].Dig Endosc，2016，28（2）：152-161.

[18]黃江水，譚陽(yáng)輝，張宏文.肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)測(cè)研究進(jìn)展[J].蛇志，2019，31（1）：153-156.

[19]Pfisterer N，Dexheimer C，F(xiàn)uchs EM，et al.Betablockers do not increase efficacy of band ligation in primary prophylaxis but they improve survival in secondary prophylaxis of variceal bleeding[J].Aliment Pharmacol Ther，2018，47（7）：966-979.

[20]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018年，杭州）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2019，99（8）：571-578.

（收稿日期：2020-03-10）