改良小開窗在低位上頜竇底外提升術(shù)中的應(yīng)用

李文超 阮寧 李昊軒 田媛 俎威 李森浩

[摘要]目的 探討改良小開窗在低位上頜竇底外提升術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法 選取2015年1月～2019年9月我院口腔種植科收治的30例上頜后牙區(qū)種植修復(fù)患者作為研究對象（種植位點70個，錐形束CT測量上頜竇底下方的剩余牙槽骨高度為1～3 mm），隨機分為實驗組（15例）和對照組（15例）。實驗組患者采用改良小開窗提升上頜竇，對照組患者采用常規(guī)開窗提升上頜竇，兩組均植入Bio-Oss骨粉后應(yīng)用引導(dǎo)骨再生技術(shù)，同期或延期植入種植體。比較兩組患者的開窗口直徑和面積、手術(shù)時間、開窗時間、黏膜剝離和充填骨粉時間、術(shù)后3 d和7 d疼痛與面部腫脹程度以及手術(shù)前后竇底骨高度、術(shù)后竇底種植體周冠狀骨寬度。結(jié)果 實驗組患者的開窗口直徑和面積均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;在骨開窗過程中，實驗組患者所用時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;在上頜竇底黏膜剝離和充填骨粉過程中，實驗組患者所用時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后3 d和7 d，兩組患者的疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3 d，實驗組患者的面部腫脹程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后的竇底骨高度均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后即刻和術(shù)后6個月，兩組患者的竇底種植體周冠狀骨寬度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對于上頜磨牙區(qū)牙槽骨嚴(yán)重萎縮的患者，采用改良小開窗上頜竇底提升術(shù)能夠有效增加上頜磨牙區(qū)骨高度，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞]錐形束CT;低位上頜竇;上頜竇側(cè)壁;引導(dǎo)骨再生

[中圖分類號] R782.13? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）9（b）-0012-06

Application of modified micro fenestration in lower maxillary sinus floor elevation

LI Wen-chao? ?RUAN Ning? ?LI Hao-xuan? ?TIAN Yuan? ?ZU Wei? ?LI Sen-hao

Department of Oral Implantology， Affiliated Hospital of Chifeng University， Inner Mongolia Autonomous Region， Chifeng? ?024000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application effect of modified micro fenestration in lower maxillary sinus floor elevation. Methods From January 2015 to September 2019， 30 patients admitted to the oral implantology department of our hospital were selected as the research subjects （70 implantation sites， the remaining alveolar bone height below the maxillary sinus measured by cone beam CT was 1-3 mm）. Patients were randomly assigned to the experimental group （15 cases） and the control group （15 cases）. The experimental group used modified micro fenestration to elevate the maxillary sinus floor， and the control group used conventional micro fenestration to elevate the maxillary sinus floor. Guided bone regeneration technology was applied in both groups after Bio-Oss bone powder was implanted at either the same period or at different periods. The diameter and area of open windows， operation time， post-operation pain， time of maxillary sinus bottom mucosa dissection and bone meal filling， degree of pain and facial swelling on 3 and 7 days after operation， bone height at the bottom of the maxillary sinus before and after operation， and the width of coronal bone around the sinus floor implants after operation were compared between the two groups. Results The diameter and area of the open windows in the experimental group were smaller than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the operation time between the two groups （P>0.05）. In the process of bone window opening， the time used in the experimental group was shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. In the process of maxillary sinus bottom mucosa dissection and bone meal filling， the time used in the experimental group was longer than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. There was no statistically significant difference in the degree of pain between the two groups at 3 and 7 days after operation （P>0.05）. The degree of facial swelling in the experimental group was lower than that in the control group at 3 days after operation， with statistically significant difference （P<0.05）. The bone height at the bottom of the maxillary sinus after operation in the two groups was higher than that before operation， with statistically significant difference （P<0.05）. There was no significant difference in the width of coronal bone around the sinus floor implants between the two groups immediately after operation and 6 months after operation （P>0.05）. Conclusion For the patients with severe alveolar bone atrophy in the maxillary molar area， the application of modified micro fenestration maxillary sinus floor elevation surgery can effectively increase bone height in the maxillary molar area， reduce the incidence risk of surgical complications.

[Key words] Cone beam CT; Lower maxillary sinus; Lateral wall of maxillary sinus; Guided bone regeneration

隨著口腔種植技術(shù)的發(fā)展，種植牙已經(jīng)成為牙缺失后一種理想的修復(fù)方法，但是在種植體的植入位點具有足量、健康的骨質(zhì)是種植成功的關(guān)鍵因素。眾多學(xué)者對上頜磨牙區(qū)垂直骨量不足的問題進行了研究，上頜竇底提升植骨術(shù)是目前可預(yù)見、安全、有效的解決該問題的方法之一[1-2]。臨床上常用的上頜竇底提升手術(shù)主要有穿牙槽嵴頂式和側(cè)壁開窗式兩種。穿牙槽嵴頂式上頜竇底提升術(shù)是經(jīng)牙槽嵴頂預(yù)備種植孔，選用頂端為凹形的骨沖頂器（Summers骨鑿），將竇底骨沖擊頂入竇內(nèi)，提升竇底黏膜[1-2]，或是利用水壓/氣囊使上頜竇底黏骨膜向上抬升[3-4]。臨床上為獲得良好的手術(shù)視野，通常在患者上頜竇外側(cè)壁開窗，這就是側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)，既往手術(shù)開窗口長度可達10～15 mm，高度可達8～10 mm，如此大的開窗口去除骨組織較多，易導(dǎo)致纖維結(jié)締組織長入竇腔和較嚴(yán)重的術(shù)后反應(yīng)[5]。為解決這個問題，本研究針對上頜竇底下方剩余牙槽骨高度（residual alveolar bone height，RBH）為1～3 mm的患者，采用上頜竇外側(cè)壁改良小開窗行上頜竇底外提升術(shù)，同期植人工骨粉，延期或同期植入種植體，在手術(shù)時間、患者術(shù)后反應(yīng)等方面與常規(guī)開窗口進行比較，以期為臨床推廣應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2019年9月我院口腔種植科收治的30例上頜后牙區(qū)種植修復(fù)患者作為研究對象（種植位點70個），隨機分為實驗組（15例）和對照組（15例）。實驗組中，男10例，女5例;平均年齡（56.34±11.26）歲。對照組中，男8例，女7例;平均年齡（58.38±10.82）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①上頜第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙其中連續(xù)兩顆缺失或同時缺失者;②術(shù)前錐形束CT（CBCT）測量RBH為1～3 mm;③上頜竇下壁平坦;④種植位點牙缺失3個月以上;⑤吸煙患者每天10支以下;⑥患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①系統(tǒng)性疾病者;②竇腔內(nèi)骨間隔、病變者。

1.2材料與設(shè)備

選用韓國OSSTEM公司生產(chǎn)的TSⅢ種植系統(tǒng);瑞士蓋氏公司生產(chǎn)的Bio-Oss骨粉和Bio-Gide生物膜;奧地利W&H種植機;CBCT（日本森田）。

1.3方法

1.3.1 CBCT檢查? 所有種植患者術(shù)前進行上頜磨牙區(qū)掃描，對掃描數(shù)據(jù)進行重建，獲得上頜磨牙區(qū)圖像，測量RBH為1～3 mm（圖1）。

1.3.2手術(shù)方法

常規(guī)面頸部消毒，鋪無菌巾。必蘭麻局部麻醉，沿上頜磨牙缺牙區(qū)牙槽嵴頂略偏腭側(cè)做水平切口，直達骨面，第二雙尖牙近中做垂直切口，缺隙處遠(yuǎn)中如有牙齒，在牙齒近中或遠(yuǎn)中做垂直切口，形成梯形瓣;遠(yuǎn)中若沒有牙齒，水平切口遠(yuǎn)中略偏向頰側(cè)做弧形切開，剝離翻起黏骨膜瓣，暴露頰側(cè)骨壁。根據(jù)術(shù)前CBCT測量的數(shù)據(jù)，在上頜竇外側(cè)壁確定開窗口位置。實驗組患者采用改良小開窗提升上頜竇底，對照組患者采用常規(guī)開窗提升上頜竇底，兩組均植入Bio-Oss骨粉后應(yīng)用引導(dǎo)骨再生（GBR）技術(shù)，同期或延期植入種植體。

1.3.2.1改良小開窗手術(shù)方式? 開窗口為近遠(yuǎn)中長度約7 mm，寬約5 mm的橢圓形小窗，其下緣定在高于上頜竇底3～5 mm處，近遠(yuǎn)中向位置以提升后植骨區(qū)域能涵蓋種植體的植入位點為基準(zhǔn)。用冷水小球鉆（直徑1 mm）按設(shè)計的開窗口位置磨開上頜竇外側(cè)壁，直至開窗口四周暴露上頜竇黏膜為止。取下開窗口處骨壁放入0.9%的生理鹽水中，應(yīng)用上頜竇底外提升器械仔細(xì)剝離上頜竇底壁及側(cè)壁黏膜，剝離高度為術(shù)前設(shè)計所需提升的高度，剝離過程中，囑患者用鼻盡力吸氣可觀察到竇內(nèi)黏膜隨患者的呼吸上下運動。于牙槽嵴頂逐級備洞，植入種植體，安裝覆蓋螺絲。自開窗口填入血液和Bio-Oss人工骨粉的混合物（1.5～2.0 g），將開窗口處取下的骨壁植入開窗口位置，Bio-Gide生物膜覆蓋，嚴(yán)密縫合術(shù)區(qū)，具體手術(shù)方式見圖2（封三）。

1.3.2.2常規(guī)開窗手術(shù)方式? 開窗口為近遠(yuǎn)中長度約12 mm，寬度約9 mm的矩形窗，其余手術(shù)過程與改良小開窗手術(shù)方式相同。

1.3.3術(shù)后注意事項

術(shù)后口服頭孢克肟膠囊（浙江昂利康制藥股份有限公司;生產(chǎn)批號：20170601）和奧硝唑分散片（湖南九典制藥股份有限公司;生產(chǎn)批號：20160841）各1 g/d，服用3 d，復(fù)方氯己定液（深圳南粵藥業(yè)有限公司;生產(chǎn)批號：20150604）含漱1周，每日3次;盡量避免擤鼻，7 d內(nèi)不做劇烈運動;術(shù)后3和7 d復(fù)查;術(shù)后1、3、6個月檢查傷口愈合情況。種植修復(fù)完成后第1年每3個月復(fù)查1次，以后每年復(fù)查1次。

1.4觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的開窗口直徑和面積、手術(shù)時間、開窗時間、黏膜剝離和充填骨粉時間、術(shù)后3和7 d疼痛與面部腫脹程度以及手術(shù)前后竇底骨高度、術(shù)后竇底種植體周冠狀骨寬度。

①手術(shù)時間：牙齦切開起計，創(chuàng)口縫合時止。②疼痛：采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）對術(shù)后疼痛程度進行評價。0分為無痛;1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10分為劇烈疼痛[6]。③面部腫脹：術(shù)前用線測量患者耳屏點（A點）至同側(cè)口角點（B點）皮膚的距離（AB），同時測量同側(cè)眼外眥點（C點）至同側(cè)下頜角點（D點）皮膚表面的距離（CD）;術(shù)后與術(shù)前患側(cè)AB差和CD差代表面部腫脹程度[6]。④影像學(xué)評估：應(yīng)用CBCT掃描，測量RBH及術(shù)后即刻和術(shù)后6個月植入骨粉在竇底植體周圍冠狀面寬度。所有數(shù)據(jù)均由同一位醫(yī)生測量并記錄，每個部位測量3次取均值。采用CBCT機自帶成像軟件分析圖像。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用Fisher精確檢驗;等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的手術(shù)情況

30例患者全部完成上頜竇外側(cè)壁開窗提升術(shù)，其中實驗組有1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)上頜竇黏膜穿孔，應(yīng)用Bio-Gide生物膜覆蓋后實施GBR技術(shù)，術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查無鼻腔出血、鼻塞和頭痛，6個月后CBCT檢查患者上頜竇底平均提升高度為10.53 mm（9.18～13.22 mm）。

2.2兩組患者開窗口直徑及面積的比較

實驗組患者的開窗口直徑和面積均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3兩組患者手術(shù)時間、開窗時間及黏膜剝離和充填骨粉時間的比較

兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;在骨開窗過程中，實驗組患者所用時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;在上頜竇底黏膜剝離和充填骨粉過程中，實驗組患者所用時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.4兩組患者術(shù)后3、7 d疼痛程度的比較

術(shù)后3和7 d，兩組患者的疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d，兩組患者的疼痛程度分別輕于本組術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表3）。

2.5兩組患者術(shù)后3、7 d面部腫脹程度的比較

術(shù)后3 d，實驗組患者的面部腫脹程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后7 d，兩組患者的面部腫脹程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d，兩組患者的面部腫脹程度分別低于本組術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表4）。

2.6兩組患者手術(shù)前后竇底骨高度及術(shù)后不同時間點竇底種植體周冠狀骨寬度的比較

兩組患者術(shù)前及術(shù)后的竇底骨高度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后的竇底骨高度均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后即刻和術(shù)后6個月，兩組患者的竇底種植體周冠狀骨寬度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個月，兩組患者的竇底種植體周冠狀骨寬度分別與本組術(shù)后即刻比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表5）。

3討論

20世紀(jì)70年代末，Tatum等[7]首次提出經(jīng)牙槽嵴頂入路可將上頜竇底升高進行牙種植手術(shù)，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，該學(xué)者將手術(shù)方法進行了改進，手術(shù)入路改為上頜竇前壁，通過截骨的方式提升上頜竇進行種植手術(shù)。然而，這種傳統(tǒng)的上頜竇外側(cè)壁開窗去骨面積較大，去除骨組織較多，盡管能夠獲得清晰的手術(shù)視野，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后腫脹和疼痛的程度嚴(yán)重。于是許多學(xué)者對傳統(tǒng)的上頜竇外側(cè)壁開窗法進行了改良，經(jīng)過實踐認(rèn)為較小的上頜竇側(cè)壁開窗不僅能提高植入骨粉的成骨性，而且術(shù)后臨床反應(yīng)也較輕[8-9]。

上頜竇外側(cè)壁開窗提升術(shù)是難度較大、并發(fā)癥發(fā)生率較高的手術(shù)，要求手術(shù)醫(yī)生要嚴(yán)格掌握該區(qū)域的解剖特點。上頜竇是一個倒錐狀結(jié)構(gòu)，由側(cè)壁的前后兩個斜面會聚于顴牙槽嵴構(gòu)成，其血液供應(yīng)主要來源于行走在頜骨內(nèi)的上頜動脈發(fā)出的分支[10]。研究顯示，上頜竇前壁的骨內(nèi)血管距牙槽嵴頂?shù)木嚯x為18.9～19.6 mm[11]，而牙槽骨嚴(yán)重萎縮的患者（RBH<3 mm），此距離只有（9.33±2.41）mm[12]，這說明牙槽嵴萎縮程度越重，側(cè)壁開窗時傷及血管的機會就越高，術(shù)中越容易發(fā)生出血?；谏项M后牙區(qū)牙槽骨嚴(yán)重萎縮患者的解剖特點以及傳統(tǒng)上頜竇底外提升術(shù)的缺點，本研究選擇了RBH為1～3 mm的患者，上頜竇側(cè)壁開窗口的設(shè)計為近遠(yuǎn)中長度約0.7 cm，寬約0.5 cm的橢圓形小窗，其下緣定位于高于上頜竇底約3 mm處，近遠(yuǎn)中向位置以提升后植骨區(qū)域能涵蓋種植體的植入位點為基準(zhǔn)。該術(shù)式既可以避免術(shù)中傷及上頜竇前壁血管，又可以降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;實驗組患者的開窗時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），原因是改良小開窗由于開窗口小，短時間內(nèi)即可打開上頜竇外側(cè)骨壁并顯露上頜竇黏膜，緩解了患者緊張、焦慮和恐懼情緒。在剝離上頜竇底黏膜和充填骨粉時改良小開窗手術(shù)的操作時間延長，主要是因為開窗口小限制了手術(shù)操作范圍，然而此時僅僅是醫(yī)生在剝離黏膜和充填骨粉，患者不會存在嚴(yán)重的不舒適感覺，更不會加重其緊張和焦慮情緒。

種植體能否存留不單純依靠上頜竇外側(cè)壁開窗提升技術(shù)，還有賴于骨移植材料和確保骨移植材料不移位。最有效的骨移植材料是自體骨[13]，但是收集自體骨會額外增加手術(shù)風(fēng)險和患者的痛苦，所以臨床上常應(yīng)用人工合成骨作為上頜竇底提升的填充材料，同時結(jié)合GBR技術(shù)[14-15]。本研究選用Bio-Oss混合血液后植入上頜竇內(nèi)，由于上頜竇底黏膜提升位置高，填塞骨粉較多，為確保骨粉不發(fā)生移位，利用Bio-Gide生物膜固位，阻止軟組織的成纖維細(xì)胞進入骨組織內(nèi)，維持成骨空間，達到骨組織再生的目的。有學(xué)者認(rèn)為上頜竇內(nèi)骨再生的效果與新生組織的再血管化和再生血管的數(shù)量密切相關(guān)[16]。實驗組患者6個月后種植體植入時發(fā)現(xiàn)骨組織內(nèi)血運良好，說明上頜竇內(nèi)骨再生良好。

盡管上頜竇提升技術(shù)是已經(jīng)比較成熟的手術(shù)，但許多手術(shù)并發(fā)癥依然會發(fā)生。上頜竇外側(cè)壁開窗提升術(shù)中最易發(fā)生的并發(fā)癥是竇底黏膜穿孔或撕裂，有文獻報道該手術(shù)術(shù)中黏膜穿孔發(fā)生率可達20.0%[17]。發(fā)生穿孔的原因與上頜竇底解剖形態(tài)（如竇底黏膜較薄、竇底骨壁不平整或有分隔）有關(guān)，因此術(shù)中除了小心打開骨壁并仔細(xì)剝離上頜竇底黏膜外，護理配合也十分重要[18]。本研究術(shù)者和助手均為高年資醫(yī)師和護士，具有良好的臨床經(jīng)驗，術(shù)中僅1例患者發(fā)生上頜竇底黏膜穿孔。術(shù)后3和7 d復(fù)查時，患者手術(shù)部位的腫脹和疼痛程度均在可接受范圍。盡管改良小開窗和常規(guī)開窗患者術(shù)后疼痛程度評分間未見統(tǒng)計學(xué)差異，但是在術(shù)后3 d改良小開窗患者的面部腫脹程度較常規(guī)開窗患者輕。提示在上頜竇外側(cè)壁開窗提升術(shù)中采取微創(chuàng)的改良小開窗手術(shù)方式可以降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。

目前為止，上頜竇外側(cè)壁開窗提升術(shù)仍是解決上頜后牙區(qū)牙槽骨重度萎縮患者種植的主要方式之一[19]。如何有效促使上頜竇內(nèi)成骨，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率一直是學(xué)者們努力研究的方向。對于上頜后牙區(qū)牙槽骨嚴(yán)重萎縮，特別是RBH為1～3 mm的患者，采用改良小開窗上頜竇底提升術(shù)能夠有效增加上頜后牙區(qū)骨高度，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)用GBR技術(shù)可促進上頜竇內(nèi)成骨，有利于種植體的植入，值得臨床推廣應(yīng)用。由于本研究病例數(shù)量和隨訪時間有限，此方法的長期臨床效果還有待進一步加大樣本量進行研究。

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（收稿日期：2020-03-05）