護(hù)士臨床護(hù)理心理評(píng)估知信行現(xiàn)狀及影響因素分析

江 敏，何 迪，張 雷，趙豫鄂，袁 芳

臨床護(hù)理心理評(píng)估是基于心理學(xué)的理論和方法，臨床護(hù)士對(duì)病人的心理狀態(tài)及其水平進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)、鑒定的過程和技術(shù)[1]。隨著整體護(hù)理的深入開展，對(duì)病人的心理評(píng)估已成為臨床護(hù)士高度關(guān)注的熱點(diǎn)之一[2]。目前國(guó)內(nèi)臨床心理評(píng)估研究仍較薄弱，如方法單一或不規(guī)范、操作隨意或不深入、結(jié)果含糊或不可靠等問題長(zhǎng)期困擾著臨床護(hù)士[3]；雖整體護(hù)理模式在我國(guó)已運(yùn)行20余年，但始終未將心理評(píng)估列入臨床護(hù)理常規(guī)，入院病人的首次護(hù)理評(píng)估中鮮有心理評(píng)估內(nèi)容，臨床實(shí)施心理評(píng)估的主觀性、隨意性較大[4]。知信行是知識(shí)(knowledge)、信念/態(tài)度(attitude)、行為(practice)的統(tǒng)稱。臨床護(hù)士的心理評(píng)估知識(shí)是形成積極、正確態(tài)度的基礎(chǔ)，而正確的態(tài)度則是改變護(hù)士心理評(píng)估行為的動(dòng)力，護(hù)士對(duì)心理評(píng)估的認(rèn)知和態(tài)度在心理評(píng)估實(shí)踐中起到?jīng)Q定性作用[5]。本研究對(duì)2 454名臨床護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，旨在了解臨床護(hù)士心理評(píng)估知信行現(xiàn)狀并分析其影響因素，探討改善臨床護(hù)士心理評(píng)估知信行的措施，同時(shí)為強(qiáng)化相關(guān)培訓(xùn)和質(zhì)控管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，于2019年5月選擇湖北省某三級(jí)甲等醫(yī)院臨床護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；(2)從事臨床護(hù)理工作；(3)知情同意且自愿參加本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士和研究期間休假的護(hù)士。本研究共發(fā)放問卷2 454份，回收有效問卷2 453份，有效回收率為99.96%。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 課題組成員以知信行理論為框架，根據(jù)本次研究目的和臨床訪談結(jié)果，在參考大量文獻(xiàn)[3-4，6-11]的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)臨床護(hù)士對(duì)病人心理評(píng)估的知信行調(diào)查問卷。經(jīng)小樣本預(yù)試驗(yàn)，對(duì)自編條目及其選項(xiàng)進(jìn)行修訂，形成本研究正式調(diào)查表。調(diào)查問卷包括2部分：(1)一般資料問卷，包括性別、年齡、學(xué)歷、工作年限、崗位類型和級(jí)別、技術(shù)職稱、所在科室、是否取得專業(yè)心理咨詢證書、所在科室是否開展心理評(píng)估培訓(xùn)和所在科室是否開展住院病人心理評(píng)估。(2)臨床護(hù)士心理評(píng)估知信行調(diào)查問卷，包括知識(shí)、信念和行為3部分。①心理評(píng)估知識(shí)，包括“病人在入院當(dāng)日需進(jìn)行心理狀況篩查”“知曉心理評(píng)估的高風(fēng)險(xiǎn)人群”“知曉心理評(píng)估的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)刻”“知曉心理評(píng)估的信息獲取途徑”“知曉住院病人心理評(píng)估工具”“知曉住院病人心理干預(yù)措施”6個(gè)條目；②心理評(píng)估信念，包括“有必要在病人入院當(dāng)日進(jìn)行心理狀況篩查”“對(duì)篩查出來的高風(fēng)險(xiǎn)人群有必要進(jìn)行科學(xué)心理評(píng)估”“病人心理波動(dòng)的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)刻應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估”“多途徑獲取病人心理狀態(tài)信息能有效識(shí)別病人心理問題”“有必要選擇科學(xué)的心理評(píng)估工具開展評(píng)估”“根據(jù)心理評(píng)估的結(jié)果為病人實(shí)施干預(yù)措施能有效緩解病人心理問題”6個(gè)條目；③心理評(píng)估行為，包括“在病人入院當(dāng)日進(jìn)行心理狀況篩查”“對(duì)心理篩查高風(fēng)險(xiǎn)人群主動(dòng)進(jìn)行科學(xué)評(píng)估”“關(guān)注病人心理波動(dòng)的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)刻，及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估”“采用多途徑獲取病人心理狀態(tài)信息”“選擇科學(xué)的心理評(píng)估工具評(píng)估病人的情緒或心理變化”“根據(jù)心理評(píng)估結(jié)果落實(shí)各項(xiàng)心理干預(yù)措施” 6個(gè)條目。共計(jì)3個(gè)維度，18個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，即“不贊同”“不確定”“贊同”3個(gè)等級(jí)依次賦值1～3分(無反向計(jì)分條目)，總分18～54分，得分越高說明護(hù)士的知信行水平越好。該問卷18個(gè)條目得分按百分制計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)分：標(biāo)準(zhǔn)分=平均分/總分×100%，良>滿分×85%，差<滿分×60%，中則介于兩者之問[5]。本問卷的重測(cè)信度為0.863，內(nèi)容效度系數(shù)為0.837，Cronbach′s α系數(shù)為0.895。

1.2.2 資料收集方法 研究者在獲得醫(yī)院護(hù)理部同意后，將調(diào)查問卷的內(nèi)容輸入問卷星網(wǎng)站生成鏈接，再將該問卷鏈接發(fā)至全院護(hù)士長(zhǎng)工作群，由護(hù)士長(zhǎng)將鏈接轉(zhuǎn)發(fā)給全院各科室護(hù)士進(jìn)行網(wǎng)上調(diào)查。設(shè)置一個(gè)手機(jī)只能填寫一次問卷，填完所有條目才能提交問卷。調(diào)查對(duì)象采取匿名方式作答。共回收有效問卷2 453份。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)和多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床護(hù)士心理評(píng)估知信行現(xiàn)狀 本研究中護(hù)士的心理評(píng)估知信行總得分為(87.98±37.67)分，其中知識(shí)維度得分(84.28±18.67)分，信念維度(96.17±10.61)分，行為維度(83.50±17.33)分(見表1)。

表1 臨床護(hù)士心理評(píng)估知信行得分分)

2.2 一般資料及心理評(píng)估知信行得分的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，性別、所在科室、所在科室是否已開展心理評(píng)估培訓(xùn)、所在科室是否已開展住院病人心理評(píng)估對(duì)臨床護(hù)士心理評(píng)估知信行得分有影響(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

2.3 臨床護(hù)士心理評(píng)估知信行得分的多因素分析結(jié)果 為明確各變量對(duì)臨床護(hù)士心理評(píng)估知信行水平的影響，以心理評(píng)估知信行總得分為因變量，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，擬合多元線性回歸模型，自變量賦值以臨床護(hù)士心理評(píng)估知信行總分為因變量，臨床護(hù)士一般資料為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，自變量賦值方式見表3。結(jié)果顯示，性別、所在科室是否開展心理評(píng)估培訓(xùn)、所在科室是否開展住院病人心理評(píng)估共3個(gè)變量進(jìn)入回歸方程，共解釋心理評(píng)估知信行總變異度的28.3%，檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷贸鯢=97.85，P<0.01，表明建立的回歸方程模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，性別為女性，相較于腫瘤科，所在科室為外科、五官科、高干科，所在科室開展心理評(píng)估培訓(xùn)，所在科室開展住院病人心理評(píng)估，臨床護(hù)士心理評(píng)估知信行總得分較高(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

表2 一般資料及心理評(píng)估知信行得分的單因素分析結(jié)果[分；P50(P25，P75)](n=2 453)

續(xù)表2

表3 自變量賦值表

表4 臨床護(hù)士心理評(píng)估知信行影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果(n=2 453)

3 討論

3.1 臨床護(hù)士心理評(píng)估知信行水平現(xiàn)狀分析 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理護(hù)理在現(xiàn)代護(hù)理模式中的地位日益凸顯，臨床護(hù)士對(duì)病人心理狀態(tài)的評(píng)估亦愈加關(guān)注，尤其對(duì)重癥病人焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒的評(píng)估干預(yù)已成為臨床護(hù)理研究的重要內(nèi)容。“準(zhǔn)確評(píng)估病人的心理狀態(tài)是優(yōu)選護(hù)理對(duì)策的先決條件”這一觀點(diǎn)已成為廣大臨床護(hù)士的共識(shí)[12]。本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士對(duì)病人心理評(píng)估知信行總分為(87.98±37.67)分，處于中等偏上水平。其中心理評(píng)估信念為(96.17±10.61)分，處于較高水平，說明臨床護(hù)士對(duì)病人心理評(píng)估的認(rèn)知態(tài)度是積極正向的。臨床護(hù)士具有較強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)識(shí)到心理評(píng)估的重要性，愿意對(duì)病人進(jìn)行心理評(píng)估，給予心理指導(dǎo)和干預(yù)。但是，知識(shí)部分及行為部分分別為(84.28±18.67)分和(83.50±17.33)分，較不理想。由此可見，護(hù)士的心理評(píng)估知識(shí)儲(chǔ)備尚且薄弱，不能滿足當(dāng)前臨床工作的需要。同時(shí)臨床護(hù)士對(duì)心理評(píng)估仍停留在口頭認(rèn)同其重要性上，許多護(hù)士對(duì)及時(shí)把握重點(diǎn)病人的心理危機(jī)和分析病人心理反應(yīng)的影響因素等方面仍力不從心，更無法根據(jù)心理評(píng)估結(jié)果區(qū)分心理干預(yù)等級(jí)，進(jìn)行有針對(duì)性的個(gè)性化心理護(hù)理[5]。基于以上研究結(jié)果，提示護(hù)理管理者應(yīng)建立系統(tǒng)的、規(guī)范的心理評(píng)估培訓(xùn)體系，制定規(guī)范的心理評(píng)估流程和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)督導(dǎo)臨床護(hù)士對(duì)心理高危病人甄別重度心理危機(jī)，區(qū)分心理干預(yù)等級(jí)，分析心理問題的影響因素[5]，積極進(jìn)行有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)與危機(jī)干預(yù)，幫助病人樹立正確的疾病觀，從而減少和杜絕病人自殺等不良事件的發(fā)生[13]。

3.2 臨床護(hù)士心理評(píng)估知信行影響因素分析

3.2.1 性別 本研究結(jié)果顯示臨床護(hù)士心理評(píng)估知信行水平與性別相關(guān)，其中，女護(hù)士相對(duì)于男護(hù)士來說，心理評(píng)估知信行得分水平較高(P<0.05)。這可能與女護(hù)士認(rèn)為心理關(guān)懷特征更趨向于生活化，而男護(hù)士則更注重采用專業(yè)化方法減輕病人病痛，例如為痰多不易咳出的病人進(jìn)行吸痰在內(nèi)的各項(xiàng)護(hù)理操作，而忽略了心理評(píng)估的重要性[14]。因此，在提高臨床護(hù)士對(duì)心理評(píng)估知信行水平的過程中，應(yīng)更加關(guān)注男護(hù)士是否得到了有力的成長(zhǎng)。在質(zhì)量控制的過程中，也應(yīng)重視男護(hù)士對(duì)病人心理評(píng)估的落實(shí)程度和實(shí)施效果。但由于本研究中男護(hù)士?jī)H為1.67%，可導(dǎo)致結(jié)果偏倚，還需針對(duì)男護(hù)士進(jìn)行深入調(diào)查，進(jìn)一步明確臨床護(hù)士知信行水平與性別的關(guān)系。

3.2.2 所在科室 近年來，對(duì)腫瘤病人心理狀況的評(píng)估愈加重視，不僅成立了以專職護(hù)士為主導(dǎo)的癌癥病人自殺預(yù)防干預(yù)，而且健全了相關(guān)自殺防范規(guī)章制度，對(duì)護(hù)士心理評(píng)估的重要性也十分認(rèn)可[13]。然而，本研究以腫瘤科為參照組，外科、五官科、高干科的臨床護(hù)士心理評(píng)估知信行水平均高于腫瘤科的臨床護(hù)士(P<0.01)。原因可能有：首先，腫瘤科作為心理評(píng)估的代表性科室，護(hù)士經(jīng)常接受心理評(píng)估相關(guān)知識(shí)，更加意識(shí)到自身心理評(píng)估知識(shí)和行為的不足；再者，可能與腫瘤科護(hù)士情感負(fù)荷較其他科室護(hù)士重有關(guān)，研究[14]表明,腫瘤科護(hù)士心理壓力程度高達(dá)58.93%，其心理壓力積蓄也比其他科室護(hù)士高(P<0.05)，工作中承受過多的心理壓力和負(fù)擔(dān)而存在不同程度的共情疲勞，這種長(zhǎng)期過度的情感支出使其表現(xiàn)出職業(yè)倦怠[15]，均會(huì)導(dǎo)致腫瘤科護(hù)士對(duì)心理評(píng)估工作產(chǎn)生抵觸情緒。管理者應(yīng)從減少工作壓力負(fù)荷和激發(fā)護(hù)士自身積極心態(tài)入手，提高其對(duì)心理評(píng)估重要性的認(rèn)識(shí)。另外，本研究調(diào)查醫(yī)院較為局限，可能與各科室對(duì)心理評(píng)估相關(guān)培訓(xùn)和落實(shí)具有差異有關(guān)。

3.2.3 科室開展心理評(píng)估培訓(xùn)和相關(guān)評(píng)估工作 回歸分析結(jié)果表明，開展心理評(píng)估培訓(xùn)科室的護(hù)士知信行水平更高。查建華[16]認(rèn)為積極開展心理評(píng)估培訓(xùn)能有利于護(hù)士積極參與心理評(píng)估、實(shí)施更精準(zhǔn)、專業(yè)的心理評(píng)估，本研究結(jié)果與之相符。由此提示，目前心理評(píng)估培訓(xùn)仍需進(jìn)一步加強(qiáng)，護(hù)理部、科室層級(jí)舉辦心理評(píng)估培訓(xùn)，針對(duì)各科室病人的心理特點(diǎn)擬定最佳的培訓(xùn)方案，供給個(gè)性化的培訓(xùn)內(nèi)容，以促進(jìn)高質(zhì)量心理評(píng)估工作的開展，提高心理評(píng)估的有效性，減少心理護(hù)理的盲目性[17-18]。本研究結(jié)果同時(shí)表明，科室開展心理評(píng)估工作是提高臨床護(hù)士心理評(píng)估知信行水平的保護(hù)因素。因其能對(duì)臨床護(hù)士的知識(shí)、信念及行為起到強(qiáng)化作用，臨床護(hù)士在實(shí)踐過程中，能不斷鞏固學(xué)習(xí)到的心理評(píng)估相關(guān)知識(shí)，不斷提高心理評(píng)估意識(shí)，相關(guān)能力也得到鍛煉提高[19]。因此，科室應(yīng)及時(shí)制定相關(guān)的心理評(píng)估流程和準(zhǔn)則，使護(hù)士能有效利用相關(guān)知識(shí)，積極主動(dòng)開展心理評(píng)估工作。

病人的心理危機(jī)是一個(gè)嚴(yán)重的醫(yī)療及公共衛(wèi)生問題，值得全社會(huì)的共同關(guān)注。雖然護(hù)士已認(rèn)識(shí)到心理評(píng)估的重要性，但心理評(píng)估知識(shí)匱乏直接導(dǎo)致臨床護(hù)士對(duì)病人心理狀況的觀察和評(píng)估落實(shí)率不高。作為護(hù)理管理者，應(yīng)建立系統(tǒng)的、專業(yè)的心理評(píng)估培訓(xùn)體系，制定規(guī)范的心理評(píng)估流程和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)督導(dǎo)臨床護(hù)士對(duì)心理高危病人盡早開展心理評(píng)估，分級(jí)實(shí)施心理干預(yù)，降低自殺等不良事件的發(fā)生率，提高病人的護(hù)理安全管理質(zhì)量[20]。本研究未對(duì)心理評(píng)估的培訓(xùn)需求及質(zhì)控形式進(jìn)行深入的調(diào)查研究，下一步將著重研究心理評(píng)估的在職培訓(xùn)和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)問題，以提高護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)。