老年高血壓病人衰弱的危險(xiǎn)因素及其與不良預(yù)后的關(guān)系

陳麗麗，聞立偉

隨著全球老年化的加重，老年衰弱已經(jīng)成為臨床研究的重點(diǎn)及熱點(diǎn)。目前，學(xué)術(shù)界對(duì)衰弱尚無統(tǒng)一的定義以及統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用最廣泛的定義為FIRED等提出的衰弱為機(jī)體技能下降后出現(xiàn)的一種狀態(tài)[1]。英國老年醫(yī)學(xué)會(huì)衰弱管理中指出，衰弱病人發(fā)生跌倒、譫妄等不良事件風(fēng)險(xiǎn)極高，細(xì)微的外界刺激均可影響衰弱病人的健康狀況[2]。老年化的同時(shí)，使老年人群的基礎(chǔ)疾病的發(fā)病率逐年上升。相關(guān)數(shù)據(jù)[3]表明，我國2015年老年高血壓患病率高達(dá)58.9%，近十年內(nèi)上升了將近20%。而老年高血壓不同于青中年高血壓，老年高血壓合并多種并發(fā)癥、靶器官損害以及心血管危險(xiǎn)因素，即使是同一年齡的高血壓病人也存在高度異質(zhì)性，因此對(duì)老年高血壓合并衰弱病人的治療過程中存在太多的不確定性[4]。且衰弱的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，治療也極為復(fù)雜，目前臨床上暫無統(tǒng)一的治療指南可循，故而在老年病人發(fā)生衰弱的窗口期找出影響老年病人衰弱的危險(xiǎn)因素并加以干預(yù)才能有效的減少病人衰弱發(fā)生的可能[5]。因此，本研究對(duì)我院老年高血壓衰弱病人衰弱的危險(xiǎn)因素及其與不良預(yù)后的相關(guān)性分析進(jìn)行探討，以期為改善病人預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2016年5月至2018年5月于我院住院治療的老年高血壓病人420例為研究對(duì)象，其中男294例，女126例；年齡60～82歲，平均年齡(76.35±6.57)歲。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性高血壓的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②規(guī)律服用降壓藥物；③年齡>60歲；④自愿參與本研究并簽署相關(guān)文書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他繼發(fā)性高血壓病人，如嗜鉻細(xì)胞瘤、腎性高血壓；②存在明確的感染性疾病、腫瘤、結(jié)締組織病等；③存在精神、神經(jīng)類疾病，認(rèn)知溝通障礙者；④合并其他重要器官功能障礙；⑤合并骨關(guān)節(jié)疾病、外傷等無法進(jìn)行相關(guān)評(píng)估者。

1.3 方法

1.3.1 調(diào)查工具 一般資料調(diào)查表：運(yùn)用由本院自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、既往病史、生活習(xí)慣、家族史以及服藥史等；營養(yǎng)狀況采用微型營養(yǎng)評(píng)估簡表(MNA-SF)[6]進(jìn)行評(píng)估；共病狀態(tài)采用Charlson合并癥指數(shù)(CCI)[7]進(jìn)行評(píng)估；認(rèn)知功能采用精神狀態(tài)簡易速檢表(MMSE)[8]進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2 衰弱評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 采用Fried量表進(jìn)行衰弱評(píng)估，共包括疲乏感、步速緩慢、體力鍛煉、無意識(shí)體質(zhì)量下降以及握力減弱五個(gè)方面，符合3個(gè)或以上為衰弱、符合1～2個(gè)方面為衰弱前期、0個(gè)符合為無衰弱。(1)疲乏感為自評(píng)疲乏明顯；(2)步速緩慢為男性≤4.57 m/7s(身高≤173 cm)，≤4.57 m/6s(身高>173 cm)；女性≤4.57 m/7s(身高≤159 cm)，≤4.57 m/6s(身高>159 cm)。(3)體力鍛煉為近1個(gè)月步行活動(dòng)量明顯減少或近3個(gè)月內(nèi)無負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，每日久坐時(shí)間>4 h。(4)無意識(shí)體質(zhì)量下降為近1年內(nèi)體質(zhì)量下降≥4.5 kg或下降>體質(zhì)量的5%。(5)握力下降為男性≤29.0 kg[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤24.0 kg/m2]，≤30.0 kg(24.0 kg/m228.0 kg/m2)；女性≤17.0 kg(BMI≤23.0 kg/m2)，≤17.3 kg(23.0 kg/m226.0 kg/m2)。

1.3.3 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國高血壓防治指南2018》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，在病人未使用任何降壓藥物的情況下，病人在3個(gè)不同自然日內(nèi)測得血壓中收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg即可診斷為高血壓。高血壓分級(jí)：Ⅰ級(jí)，收縮壓140～159 mmHg和/或舒張壓100～109 mmHg；Ⅱ級(jí)，收縮壓160～179 mmHg和/或舒張壓100～109 mmHg；Ⅲ級(jí)，收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg。

1.4 觀察及隨訪方法 所有病人進(jìn)行衰弱以及其他量表評(píng)估后即為病人建立基礎(chǔ)資料檔案，隨訪時(shí)間至2019年1月，隨訪方法可通過調(diào)閱病人的住院資料后通過電話、微信等隨訪。主要隨訪病人再入院事件發(fā)生的情況。

1.5 質(zhì)量控制 本研究調(diào)查人員均經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，且對(duì)本研究的目的、方法以及調(diào)查工具等熟悉掌握。研究對(duì)象的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行收集后，經(jīng)過專門的數(shù)據(jù)分析人員進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、邏輯糾錯(cuò)，對(duì)有異常的數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)核實(shí)、糾正、補(bǔ)錄等操作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、二分類logistic逐步回歸分析以及cox回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 病人衰弱以及分組情況 本組420例老年高血壓病人采用Fried量表評(píng)估顯示，符合衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)病人(衰弱組)165例，占39.29%；不符合衰弱(非衰弱組)255例，占60.71%，其中正常病人95例(22.62%)，衰弱前期病人160例(38.09%)。

2.2 衰弱與非衰弱病人基線資料的比較 衰弱組與非衰弱組病人在年齡、MNA-SF評(píng)分、MMSE評(píng)分、合并癥數(shù)量、骨質(zhì)疏松、冠心病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)以及心功能不全分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)；在性別、BMI、血壓、吸煙史、飲酒史、糖尿病方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 基線資料的比較

2.3 影響老年高血壓病人衰弱的多因素分析 將基線資料中有意義的因素進(jìn)行二分類logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡大、營養(yǎng)不良、認(rèn)知功能下降、骨質(zhì)疏松以及心功能不全均為老年高血壓病人發(fā)生衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)(見表2)。

2.4 再入院發(fā)生情況 衰弱組病人再入院率為51.52%明顯高于非衰弱組的25.49%(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人隨訪期間再入院發(fā)生情況

2.5 老年高血壓病人再入院的多因素cox回歸分析 將單因素分析中有意義的項(xiàng)目加入多因素cox模型進(jìn)行回歸分析，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、衰弱、貧血、合并癥數(shù)量≥5種以及尿蛋白陽性均與老年高血壓病人再入院相關(guān)(P<0.01)(見表4)。

表4 老年高血壓病人再入院的多因素cox回歸分析

3 討論

隨著社會(huì)發(fā)展、國家經(jīng)濟(jì)水平的提高，人民的生活水平以及醫(yī)療水平也越加完善，從而社會(huì)老年化加重。隨著時(shí)間推移，臨床上對(duì)于老年化對(duì)疾病的影響的研究也越加深入，衰弱是目前臨床學(xué)者研究老年健康的關(guān)鍵研究點(diǎn)。衰弱是指生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)。相關(guān)研究[10]顯示，衰弱與老年高血壓的血壓調(diào)控以及不良預(yù)后存在密切關(guān)系。

衰弱主要表現(xiàn)為一些非特異性的臨床表現(xiàn)，如體質(zhì)量下降、疲乏、跌倒等，老年人是常見的衰弱好發(fā)群體。目前，學(xué)術(shù)界對(duì)衰弱尚無統(tǒng)一的定義以及統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，僅解釋衰弱為機(jī)體技能下降后出現(xiàn)的一種狀態(tài)，而評(píng)估工具也是各不相同，有數(shù)據(jù)表明，采用不同工具或采用同一工具對(duì)不同人群進(jìn)行衰弱評(píng)估，評(píng)估后衰弱檢出率均不相同，大致在5.0%～84.0%之間波動(dòng)，波動(dòng)幅度巨大[11]。本研究采用Fried量表對(duì)420例老年高血壓病人進(jìn)行衰弱評(píng)估，研究結(jié)果顯示，符合衰弱診斷病人有165例，占39.29%，不符合衰弱255例，占60.71%。而既往研究[12]顯示，老年科病人的衰弱檢出率為50%～80%。同時(shí)還有學(xué)者運(yùn)用衰弱指數(shù)對(duì)老年高血病人進(jìn)行衰弱檢查，其檢出率為68.0%[13]。而本研究僅為39.29%，分析原因如下：(1)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，老年病人經(jīng)濟(jì)條件較好，且如今的老年人均注意保養(yǎng)與鍛煉，故而身體機(jī)能下降較為緩慢，握力與步行速度下降程度低。(2)以往學(xué)者的衰弱評(píng)估包括了長期臥床的病人以及完全失能病人，而本研究則排除了這些病人，故而導(dǎo)致本研究的衰弱檢出率要低于既往研究。

本研究結(jié)果顯示，年齡、MNA-SF評(píng)分、MMSE評(píng)分、合并癥數(shù)量、骨質(zhì)疏松、冠心病、腦血管病、COPD以及心功能不全與老年高血壓病人衰弱的發(fā)生具有相關(guān)性。且衰弱病人的年齡要明顯高于非衰弱病人，即隨著病人的年齡增長，衰弱的檢出率也隨之增高，多因素回歸分析亦證實(shí)了年齡是老年高血壓病人發(fā)生衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究[14]的結(jié)果一致。其原因可能與機(jī)體和年齡的特性有關(guān)，隨著年齡的增長，機(jī)體的各項(xiàng)技能均會(huì)進(jìn)入衰老狀態(tài)，衰老指的是機(jī)體的生理儲(chǔ)備下降，且伴隨免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，機(jī)體對(duì)維持平衡能力下降而引起的適應(yīng)性反應(yīng)，衰弱與衰老均屬于動(dòng)態(tài)發(fā)展過程，且衰老分生理性與病理性，衰弱可能是處于生理性衰老與病理性衰老之間[15]。此外，多因素分析還顯示了營養(yǎng)狀態(tài)、認(rèn)知功能、骨質(zhì)疏松與心功能不全是造成老年高血壓病人衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

衰弱病人治療的個(gè)體差異極大，同時(shí)衰弱會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)譫妄、跌倒以及低血壓等不良事件發(fā)生，降低病人的日常生活能力以及生活質(zhì)量等，并進(jìn)一步導(dǎo)致病人進(jìn)行再住院治療。在本研究的隨訪過程中，衰弱組病人的再入院率明顯高于非衰弱組(51.52% vs 25.49%)。同時(shí)多因素cox回歸分析也證實(shí)了衰弱是老年高血壓病人再住院的危險(xiǎn)因素。此外也有研究[16]證實(shí)，衰弱是病人不良預(yù)后的影響因子。

總而言之，衰弱病人的再入院風(fēng)險(xiǎn)要高于非衰弱病人，同時(shí)也需要長期照顧，加重了病人的家庭負(fù)擔(dān)。在對(duì)老年高血壓合并衰弱病人的治療中，可通過管理好衰弱的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并針對(duì)性地調(diào)整治療方案，最大程度地逆轉(zhuǎn)病人的衰弱現(xiàn)象，從而減少病人不良事件的發(fā)生、降低病人的再入院率，提高病人的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。