握力測量法在肝硬化病人營養(yǎng)狀態(tài)評估中的臨床應用

康 穎，祁平平，曹琳琳，楊 欣

肝硬化是目前臨床上比較常見的慢性進行性肝病，發(fā)病率較高，每年我國肝硬化發(fā)病率約為17/10萬[1]。肝硬化是各種慢性肝臟疾病發(fā)展的晚期階段，常由一種或者多種病因長期持續(xù)性作用而形成的彌漫性肝損害，以肝炎后肝硬化比較常見，病情持續(xù)性發(fā)展會導致病人出現肝性腦病、腹水、原發(fā)性肝癌等嚴重并發(fā)癥，嚴重威脅著病人的生命安全以及身體健康[2-5]。

研究[3-4]發(fā)現，肝硬化病人常會因為食欲下降、進食減少、高代謝狀態(tài)、營養(yǎng)吸收差、營養(yǎng)物質丟失以及合成功能差等多種因素的影響，而出現營養(yǎng)不良，且營養(yǎng)不良的發(fā)病時間與肝硬化病程嚴重程度呈正相關。營養(yǎng)不良是肝硬化病人的獨立危險因素，會直接影響肝硬化病人的臨床結局[5-7]。因此，對肝硬化病人進行針對性的營養(yǎng)干預，對改善肝硬化病人的營養(yǎng)狀態(tài)、預防并發(fā)癥發(fā)生有著重要意義。而美國ASPEN指出，營養(yǎng)狀態(tài)評估是開展營養(yǎng)干預的前提及重要步驟[8]。因此，建議對肝硬化住院病人進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，篩查病人的營養(yǎng)不良風險，為病人的營養(yǎng)干預提供干預依據。握力(GS)是指在特定情況下手部握緊物品時使用的力量，GS能夠反映人體手部力量的大小[9]。GS測量最早被應用到手部外科手術后手功能的評估中，能夠有效提示病人的手部功能[10]。本研究將GS應用到肝硬化住院病人營養(yǎng)狀態(tài)評估中，探討其應用價值?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 征得我院醫(yī)學倫理委員會同意，選擇2017年1月至2018年11月于我院就診并住院治療的肝硬化病人76例作為研究對象，采用微型營養(yǎng)表(MNA-SF)評估肝硬化病人的營養(yǎng)狀況，并根據MNA-SF評分將病人分為營養(yǎng)正常組(MNA-SF評分12～14分，n=21)、營養(yǎng)不良風險組(MNA-SF評分8～11分，n=30)、營養(yǎng)不良組(MNA-SF評分0～7分，n=25)。納入標準：(1)經臨床診斷、病理學檢查證實，符合2000年中華醫(yī)學會肝病學分會制定的《病毒性肝炎防治方案》中肝硬化的診斷標準[11]；(2)接受住院治療；(3)簽署知情同意書。排除標準：(1)合并精神障礙；(2)合并交流障礙；(3)合并惡性腫瘤；(4)合并自身免疫性疾??；(5)合并嚴重甲狀腺功能異常；(6)合并嚴重心血管疾病、呼吸疾病；(7)外科手術；(8)妊娠期、哺乳期婦女；(9)無法進行GS測量。營養(yǎng)正常組：男13例，女8例，年齡35～72(54.28±5.17)歲。營養(yǎng)不良風險組：男17例，女13例，年齡39～75(54.11±6.20)歲。營養(yǎng)不良組：男15例，女10例，年齡32～76(53.98±6.95)歲。3組一般資料均具有可比性。

1.2 方法 人體測量指標：采用中國無錫市衡器廠有效公司生產的RGZ-120身高體質量計測量病人的身高體質量，計算體質量指數(BMI)。采用常州市金譽醫(yī)用器材有限公司生產的JY-WLJ-1GS計測量病人的GS。采用北京中西遠大科技有限公司生產的M380980-皮褶厚度計測量病人的肱三頭肌皮褶厚度(TSF)。使用無伸縮性軟尺測量病人的上臂圍(MAC)、上臂肌圍(AMC)、小腿圍(CC)。

人體成分指標：采用韓國 Biospace公司生產的Inbody 720型人體成分分析儀測量3組病人入院時的人體成分指標，包括身體總水(TBW)、細胞內液(ICW)、浮腫指數(ECW/TBW)、細胞外液(ECW)。

生化指標：采集3組病人入院時的早晨空腹靜脈血5 mL，采用日本日立公司生產的7170A型全自動生化分析儀檢測血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)水平；采用日本日立公司生產的U-2800型紫外可見分光光度計檢查前白蛋白(PA)、視黃醇結合蛋白(RBP)、纖維連接蛋白(FN)、轉鐵蛋白(TRF)水平。采用新發(fā)現科技(中國)有限公司銷售的NovoCyte型流式細胞分析儀檢測總淋巴細胞計數(TLC)水平，試劑盒均采購于上海康朗生物科技有限公司。

靜息能量消耗：采用美國 SensorMedics公司生產的Vmax 29型間接能量測定系統(tǒng)測量3組病人入院時的靜息能量消耗預測值(REE Meal)、靜息能量消耗實測值(REE Prre)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、方差分析、q檢驗、χ2檢驗及Pearson相關分析。

2 結果

2.1 3組病人人體測量學指標比較 營養(yǎng)正常組病人的GS、MAC、AMC、CC、TSF、BMI均顯著高于營養(yǎng)不良風險組、營養(yǎng)不良組(P<0.01)；營養(yǎng)不良風險組病人的GS、MAC、AMC、CC、TSF、BMI均顯著高于營養(yǎng)不良組(P<0.01)(見表1)。

2.2 3組病人人體成分指標比較 3組病人ICW、ECW、TBW差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；營養(yǎng)正常病人病人的ECW/TBW顯著低于營養(yǎng)不良風險組、營養(yǎng)不良組(P<0.05)；營養(yǎng)不良風險組病人的ECW/TBW顯著低于營養(yǎng)不良組(P<0.05)(見表2)。

2.3 3組病人靜息能量消耗比較 營養(yǎng)不良風險組、營養(yǎng)不良組病人的靜息能量消耗實測值REE Prre明顯高于REE Meal(P<0.01)；營養(yǎng)不良風險組、營養(yǎng)不良組病人的REE Prre明顯高于營養(yǎng)正常組(P<0.01)；營養(yǎng)不良組病人的REE Prre明顯高于營養(yǎng)不良風險組(P<0.01)(見表3)。

表1 3組病人人體測量學指標比較

表2 3組病人人體成分指標比較

表3 3組病人靜息能量消耗比較

2.4 3組病人生化指標比較 營養(yǎng)正常組病人的TRF、ALB、Hb、FN、RBP、PA、TLC水平明顯高于營養(yǎng)不良風險組、營養(yǎng)不良組(P<0.01)；營養(yǎng)不良風險組病人的TRF、ALB、Hb、FN、RBP、PA、TLC水平明顯高于營養(yǎng)不良組(P<0.01)(見表4)。

2.5 GS與其他營養(yǎng)指標相關性分析 GS與MAC、AMC、CC、BMI、ALB呈顯著正相關關系(P<0.01)；GS與TSF、REE Prre呈顯著負相關關系(P<0.01)；GS與TRF、PA、Hb、FN、RBP、TLC無相關關系(P>0.05)(見表5)。

3 討論

GS是由人體前臂外側肌肉群及手內在肌肉群的共同收縮病人產生的力量，能夠反映人體骨骼肌肉儲備的狀況，而人體骨骼肌肉是機體蛋白質儲存場所，是衡量人體營養(yǎng)狀況的客觀指標，當骨骼肌肉丟失時會導致機體營養(yǎng)狀態(tài)變差，失去GS[12-14]。有研究[15]提示，GS的獨立評估病人的營養(yǎng)狀態(tài)，并能夠預測病人的營養(yǎng)狀況變化。與其他營養(yǎng)狀態(tài)評估指標相比，GS測量法的操作方法更加簡便，讀數方便，而且具有無創(chuàng)性，更容易被病人接受[16]。因此，本研究采用GS測量法評估我院肝硬化住院治療病人的營養(yǎng)狀態(tài)，并與其他營養(yǎng)狀態(tài)評估指標進行相關性分析，探討GS測量的使用價值。

上臂圍、上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度以及小腿圍是評估人體蛋白質含量、身體脂肪儲備的簡易指標，GS是反映機體肌肉儲備狀態(tài)以及機體肌肉力量的敏感指標[17]；當這些指標下降時，說明隨著肝硬化病人病情的發(fā)展，病人的全身肌肉、脂肪組織被嚴重消耗，使得機體功能降低，造成機體營養(yǎng)狀態(tài)變差[18]。本研究結果中，營養(yǎng)正常組病人的GS、MAC、AMC、CC、TSF、BMI均顯著高于營養(yǎng)不良風險組、營養(yǎng)不良組(P<0.01)。結果提示，當肝硬化病人的GS等指標降低時，其機體營養(yǎng)狀態(tài)也隨著越來越差，出現營養(yǎng)不良的風險也越高。

ECW/TBW是反映機體組織含水量的指標，能夠準確預測身體水分，以發(fā)現身體內水分分布異常，當浮腫指數超過0.4時，說明病人體內存在過量的液體，并且滯留在各組織間隙[19]。而肝硬化病人的肝臟合成能力降低，膠體滲透壓明顯降低，導致水分在各個管腔、細胞間隙內滯留，并且因為肝硬化病人存在淋巴回流受阻、門脈高壓等情況，導致腹水、胸水出現，機體內細胞外液增加[20]。表2中，營養(yǎng)正病人的ECW/TBW顯著低于營養(yǎng)不良風險組、營養(yǎng)不良組(P<0.01)。結果提示，當肝硬化病人的營養(yǎng)狀態(tài)變差時，機體內水分存在異常，其ECW/TBW變大。

表4 3組病人生化指標比較

表5 GS與其他營養(yǎng)指標相關系數

靜息能量消耗是指人體在適宜溫度、安靜狀態(tài)下的能量消耗，約占人體總能量消耗的70%，當人體患有慢性消耗性疾病時，其靜息能量消耗會表現出明顯增加[4]。本研究營養(yǎng)不良風險組、營養(yǎng)不良組病人的靜息能量消耗實測值REE Prre明顯高于REE Meal(P<0.01)；營養(yǎng)不良風險組、營養(yǎng)不良組病人的REE Prre明顯高于營養(yǎng)正常組(P<0.01)。結果提示，營養(yǎng)狀態(tài)的肝硬化病人的靜息能量消耗越大，呈現逐漸增大趨勢。

肝臟是合成各種蛋白的器官，其中血漿中有80%的蛋白都是通過肝臟合成的[7]。當機體發(fā)生肝硬化時，營養(yǎng)物質吸收能力差，營養(yǎng)物質丟失嚴重，肝臟合成功能下降，缺乏各種蛋白的合成原料，并會影響免疫細胞水平[2]。本研究營養(yǎng)正常組病人的TRF、ALB、Hb、FN、RBP、PA、TLC水平明顯高于營養(yǎng)不良風險組、營養(yǎng)不良組(P<0.01)；隨著肝硬化病人的病情發(fā)展以及營養(yǎng)狀態(tài)的變差，病人的TRF、ALB、Hb、FN、RBP、PA、TLC水平呈現明顯下降的趨勢。

本研究結果還表明，GS與MAC、AMC、CC、BMI、ALB呈顯著正相關關系(P<0.01)；GS與TSF、REE Prre呈顯著負相關關系(P<0.01)。GS與諸多的營養(yǎng)指標具有明顯相關性，也反映了GS在評估肝硬化住院病人營養(yǎng)狀態(tài)中的敏感性以及可靠性。但GS僅反映肌肉容積的變化，將GS作為肝硬化病人營養(yǎng)不良評估的金標準是不合適的，臨床上與其他營養(yǎng)評估指標一起食用，以提高營養(yǎng)狀態(tài)評估的準確性。

綜上所述，GS與肝硬化病人的其他營養(yǎng)性指標具有密切相關性，故GS測量法可作為肝硬化病人營養(yǎng)狀態(tài)評估方法，在臨床中進一步推廣使用。