PC、SD、PC/SD、FIB-4對肝硬化食管靜脈曲張的診斷價值

馬沙沙，高春明

肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding,EVB)是肝硬化病人最為嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為30%～40%，死亡率高達40%，每年5%～10%的肝硬化病人發(fā)展為食管靜脈曲張(esophageal varices,EV)[1]。電子胃鏡是診斷EV的最直觀及有效的檢查，但該檢查為侵入性檢查，很多病人耐受性及依從性差，且指南推薦肝硬化病人定期復查胃鏡[2]，這無疑給病人帶來了巨大的精神壓力，因此探索發(fā)現(xiàn)非侵入性檢查方法尤為迫切。本研究通過對血小板計數(shù)(platelet count,PC)、脾長徑(spleen longitudinal diameter,SD)、血小板計數(shù)與脾長徑比值(platelet count/spleen longitudinal diameter ratio，PC/SD)、FIB-4指數(shù)四項指標的綜合評估，旨在探討各指標對EV的診斷價值?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2018年 10月至2019年10月我科門診及住院部接診的肝硬化病人134例，男97例，女36例，年齡30～74歲，平均年齡(52.00±10.73)歲，均符合2019年《肝硬化診治指南 》的診斷標準[3]；病因分布：乙型肝炎95例(70.9%)、酒精性肝炎10例(7.5%)、乙型肝炎合并酒精型肝炎13例(9.7%)、丙型肝炎2例(1.5%)、乙型肝炎合并丙型肝炎1例(0.7)、原發(fā)性膽汁性膽管炎4例(3.0%)、自身免疫性肝炎1例(0.7%)，隱源性肝硬化8例(6.0%)。排除標準：(1)門靜脈血栓形成；(2)既往使用β 受體阻滯劑；(3)行脾切除手術(shù)；(4)行EV 套扎或硬化或組織膠注射術(shù)；(5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)；(6)消化道出血急性期。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準實施，所有受試者均知情同意，并簽署知情同意書。將134例病人按照是否合并EV分為2組，其中無EV組38例，男27例，女11例，年齡(50.84±11.38)歲；EV組96例，男70例，女25例，年齡(52.46±10.49)歲。2組間年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。EV組96例病人中，紅色征(red color sign,RC)(+)59例，RC(-)37例。

1.2 方法 受試者清晨空腹行肝脾彩色多普勒超聲檢查及采集外周靜脈血，血清肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 、白蛋白(ALB)采用 BECKMAN COULTER AU5800型全自動生化分析儀進行檢測，試劑由寧波瑞源生物有限公司提供；血白細胞(WBC)、PC使用日本Sysmex XE-5000型全自動血球分析儀檢測，試劑為Sysmex配套試劑；凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)使用Sysmex CS-5100型全自動凝血分析儀檢測，試劑由上海希森美康醫(yī)用電子有限公司提供；檢測過程均嚴格按照說明書進行。胃鏡檢查使用PENTAX-EPK5000或OLYMPUS-CV290型號內(nèi)鏡由消化內(nèi)鏡室3年以上資質(zhì)的醫(yī)生執(zhí)行，參照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》的診斷標準[2]作出診斷。入組病人血液學及彩色多普勒超聲檢查均在胃鏡檢查前后1周內(nèi)進行，分別計算出Child-Pugh評分及FIB-4指數(shù)。

1．3 統(tǒng)計學方法 采用t(或t′)檢驗，以胃鏡檢查結(jié)果為金標準繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計算曲線下面積(AUC)、最佳界值及相應的敏感度、特異度。AUC在0.5～0.7準確性較低，0.7～0.9有一定的準確性，0.9以上為準確性較高，以敏感度和特異度之和最大時為最佳臨界值。

2 結(jié)果

2．1 EV組及非EV組臨床特征分析 EV組PC、WBC、PC/SD均低于非EV組，SD、FIB-4、Child-Pugh評分、PT均高于非EV組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 臨床指標的比較

2．2 PC、SD、PC/SD、FIB-4單獨診斷EV的效能比較 ROC曲線分析顯示，PC、SD、PC/SD、FIB-4對EV預測的AUC均>0.7,PT、ALT對EV預測的AUC均<0.7。提示PC、SD、PC/SD、FIB-4對EV均有一定的診斷價值，PT、ALT對EV診斷的準確性較低；且SD、PC/SD值對預測EV具有相似的診斷效能(見表2)。

2．3 PC/SD分別聯(lián)合SD、PC、FIB-4診斷EV的效能比較 PC/SD與SD聯(lián)合對EV預測的AUC為0.822，靈敏度85.4%，特異度71.1%；PC/SD與PC聯(lián)合對EV預測的AUC為0.811，靈敏度87.5%，特異度65.8%；PC/SD比值與FIB-4對EV預測的AUC為0.811，靈敏度87.5%，特異度65.8%(見表3)。

表2 PC、SD、PC/SD 、FIB-4單獨預測EV的比較

表3 PC/SD分別與SD、PC、FIB-4聯(lián)合預測EV的比較

2．4 RC的危險因素分析 EV組按是否合并RC分為RC(+)及RC(-)組，比較2組病人的臨床資料，結(jié)果顯示，RC(+)組年齡小于RC(-)組，SD大于RC(-)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05和P<0.01)(見表4)。SD對預測EV組病人中RC(+)的AUC為0.705，臨界值為151 min，靈敏度為66.1%，特異度為64.5%。SD對EV病人RC的預測有一定的準確性(見圖1)。

表4 EV組病人有無RC的臨床特征分析

3 討論

EVB是肝硬化病人的急危重癥，嚴重威脅病人生命，因此早期發(fā)現(xiàn)EV是肝病科醫(yī)生的基礎工作，胃鏡被臨床廣泛用于EV的篩查，但其接受度低，可重復性差，因此尋求非侵入性指標對EV的診斷具有十分重要的意義。

肝硬化EV的程度與門靜脈高壓程度呈正相關(guān)，國內(nèi)外對EV非侵入性檢查方法的研究多集中在門靜脈高壓相關(guān)指標。本研究顯示PC與EV的發(fā)生呈負相關(guān)，SD與EV的發(fā)生呈正相關(guān)，這與MONTASSER等[4-5]的研究結(jié)果一致。肝硬化門靜脈高壓病人，脾靜脈回流阻力增大，同時腸道抗原物質(zhì)經(jīng)門-體側(cè)支循環(huán)，被脾攝取，刺激脾臟單核巨噬細胞增生，形成脾大和脾亢，因此PC、SD在理論上可反映門靜脈高壓的程度。本研究結(jié)果顯示PC/SD、SD的診斷效能均優(yōu)于PC，PC單獨診斷EV的AUC為0.781。以往研究[5-7]結(jié)果顯示，診斷EV的PC臨界值不一致，且靈敏度均不高，提示PC對EV的診斷性能均不滿意，考慮PC易受門靜脈高壓以外的因素影響，如肝硬化病因、感染、藥物、血液系統(tǒng)疾患、血小板生成素的合成等，因此，PC獨立預測EV的價值有限。

肝硬化病人PC/SD 比值常降低，其原因為肝硬化病人脾臟增大，同時脾功能亢進，肝臟合成促血小板生成素減少以及血小板抗體增多等導致的血小板生成減少、破壞增多[8]。PC/SD最早在2003年首先提出用于預測肝硬化EV[9]，目前，已有大量研究[10-12]證實，PC/SD可作為肝硬化病人EV發(fā)生情況的預測因子，但關(guān)于其最佳預測值、靈敏度、特異度的研究國內(nèi)外報道不一，有研究[12]認為其原因可能與人種不同有關(guān)，國內(nèi)目前也無統(tǒng)一的標準。本文提示PC/SD低于0.85時，對EV的預測具有較高的敏感性。FIB-4是預測肝纖維化的良好指標[13]，近年也單獨或與其他非侵入性模型聯(lián)合用于EV的診斷。FIB-4與ALT、AST值相關(guān)，而不同病因及肝炎活動與否狀態(tài)下ALT、AST值不盡相同，且常受采血前保肝降酶類藥物使用的影響。有研究[14]認為FIB-4與EV的發(fā)生相關(guān)，但對EVB的預測價值較低。本文FIB-4預測EV的截斷值為4.05，與王報等[6]的研究結(jié)果相似，但其相應的AUC、靈敏度、特異度均不高，提示FIB-4對EV的預測價值較低。

本研究中PC/SD、SD對EV預測的AUC均為0.811，提示二者的診斷效能相仿，而XU等[15]納入236例血吸蟲性肝硬化病人的研究提示PC/SD比單用SD診斷EV的準確性顯著提高，屈淑平等[7]納入均為乙肝肝硬化病人的研究中，PC/SD較SD對于預測EV也顯示出較好的優(yōu)越性，本文入組的病例病因?qū)W多樣，分析可能原因為在不同病因下PC、SD變化的程度不同，因此，PC/SD及SD值對不同病因所致肝硬化的EV診斷效能仍需進一步分類探討。本研究結(jié)果提示，PC/SD、SD對EV的診斷效能均優(yōu)于PC及FIB-4，PC/SD分別與FIB-4、PC聯(lián)合檢測未能提高EV的診斷效能，而PC/SD與SD聯(lián)合檢測增加了EV的診斷效能，因此臨床上PC/SD、SD二者聯(lián)合檢測可減少部分EV病人漏診。

RC是相應的靜脈壓力較高，導致局部血管壁明顯薄弱所致，與脾淤血性腫大同為門靜脈高壓的表現(xiàn)，EVB的主要危險因素之一是RC[16]，而RC的相關(guān)危險因素目前報道不多。本研究結(jié)果提示，SD是EV病人RC的獨立危險因素，SD>151 mm時，對EV病人RC預測的靈敏度為70.5%，有助于臨床采取有效的藥物干預或進一步行內(nèi)鏡治療，并對EV病人可能的突發(fā)消化道出血事件作出預判，促進有效的醫(yī)患溝通；但其預測RC的AUC、靈敏度及特異度均不高，且本研究為單中心研究，仍需多中心研究進一步證實。

綜上所述，PC、SD、PC/SD、FIB-4對EV的診斷均有一定的價值，PC/SD、SD聯(lián)合可增加EV的診斷效能，這些非侵入性指標雖不能取代胃鏡，但有助于減少部分胃鏡檢查，值得臨床推廣，特別是對胃鏡檢查有心理障礙或禁忌的病人，通過上述指標的篩查，有望得到及時有效的預防和治療。