基于科學(xué)接受模型的“三微”管理方案應(yīng)用于腹膜透析置管術(shù)后患者的效果分析

周文芬

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎病科,廣東 廣州,510400)

出院準(zhǔn)備是出院計(jì)劃的一部分內(nèi)容，指患者離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)前評(píng)估患者及家庭的照護(hù)能力，如身體健康狀況、健康照護(hù)的能力與效能感、健康促進(jìn)與可獲得的社會(huì)支持及醫(yī)療照護(hù)信息等[1]。出院準(zhǔn)備度越高，患者出院后的應(yīng)對(duì)能力也越高，出院準(zhǔn)備充足的患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿意度高，自我管理水平高、非計(jì)劃入院率低，進(jìn)而降低患者醫(yī)療費(fèi)用以使得醫(yī)療資源得到合理利用[2-4]。腹膜透析是終末期腎臟疾病的主要治療手段，雖然有效延長了患者的生存期，但是患者還要面對(duì)生活方式的改變、并發(fā)癥的發(fā)生、自我管理水平低、經(jīng)濟(jì)及精神壓力等困擾[5]。高效的出院健康教育可以幫助腹膜透析置管患者更好的認(rèn)識(shí)疾病，掌握自我護(hù)理知識(shí)和技術(shù)，提高治療依從性，最終改善生存質(zhì)量。本研究探討基于科學(xué)接受模型的“三微”管理方案在腹膜透析置管術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取在廣州市某三甲醫(yī)院行腹膜透析置管手術(shù)患者114例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行腹膜透析置管術(shù)；②知情同意；③日常生活中熟練使用智能手機(jī)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通障礙；②無認(rèn)知行為障礙、心理疾病。

2018年1月—12月行腹透置管手術(shù)患者56例設(shè)為對(duì)照組，男32例，女24例，年齡(40.78±10.34)歲；文化程度：初中及以下24例，高中及以上32例；居住方式：獨(dú)居8例，與家屬同住48例；居住地：鄉(xiāng)村地區(qū)19例，城鎮(zhèn)地區(qū)37例；支付形式：自費(fèi)6例，醫(yī)保50例：并發(fā)癥數(shù)目：<2種14例，≥2種42例。2019年1月—12月在行腹膜透析置管手術(shù)患者58例設(shè)為干預(yù)組，男32例，女26例，年齡(39.88±11.14)歲；文化程度：初中及以下29例，高中及以上29例；居住方式：獨(dú)居11例，與家屬同住47例；居住地：鄉(xiāng)村地區(qū)22例，城鎮(zhèn)地區(qū)36例；支付形式：自費(fèi)7例，醫(yī)保51例：并發(fā)癥數(shù)目：<2種17例，≥2種41例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理管理。術(shù)前1周內(nèi)，由統(tǒng)一培訓(xùn)后的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教及腹膜透析治療介紹(通過播放腹膜透析治療原理、治療過程、操作步驟及注意事項(xiàng)視頻及口頭宣教形式)。在置管術(shù)后24 h，評(píng)估患者精神及身體狀況 ，鼓勵(lì)患者早下床早康復(fù)，并進(jìn)行常規(guī)的健康宣教，對(duì)家屬及患者進(jìn)行操作示范(換液及封管、管道固定、接口的銜接和消毒方法、出入量的記錄方法、局部傷口的護(hù)理方法、腹圍的測量、血壓自我監(jiān)測、水腫的判斷等；)；采用PPT、口頭形式對(duì)患者進(jìn)行飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、透析環(huán)境、并發(fā)癥處理等方面宣教；發(fā)放健康宣教與隨訪管理手冊(cè)，并告知隨訪人員的聯(lián)系方式、復(fù)診時(shí)間安排、預(yù)約電話及復(fù)診醫(yī)生信息等。出院前3天，對(duì)患者或家屬進(jìn)行各項(xiàng)相關(guān)操作考核及理論考核，考核合格方可批準(zhǔn)出院。住院前4 h內(nèi)，由研究成員對(duì)患者出院準(zhǔn)備度、出院健康教育質(zhì)量、自我效能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

干預(yù)組在對(duì)照組的常規(guī)護(hù)理管理基礎(chǔ)上，實(shí)施“三微”管理方案。“三微”管理方案是指基于微時(shí)間、微平臺(tái)、微課堂構(gòu)建的健康宣教方案。完善干預(yù)前準(zhǔn)備，建立微信群，教會(huì)患者或家屬下載及使用微課堂播放APP。干預(yù)方案：①研究成員利用微時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行健康教育，每天利用3-5分鐘采用微直播形式、通俗易懂的語言對(duì)患者宣教腹膜透析相關(guān)知識(shí)。內(nèi)容包括：食物去鉀小竅門、控水控鹽小竅門、如何低磷飲食、腹膜透析自我管理小冊(cè)子的使用方法、腹膜透析患者居家鍛煉小貼士、如何判斷腹膜炎、如何帶管洗澡等。患者可以利用微時(shí)間觀看直播，比如用餐前后、洗漱時(shí)間、睡前等時(shí)間。指導(dǎo)患者利用微時(shí)間記錄飲水、情緒等。②在微信公眾號(hào)平臺(tái)上，根據(jù)研究前對(duì)患者及家屬需求的調(diào)差及文獻(xiàn)查閱，征求業(yè)內(nèi)相關(guān)專家后，由研究成員撰寫健康教育、專家出診信息、復(fù)診計(jì)劃、等內(nèi)容并分類編號(hào)后推送到公眾平臺(tái)，患者可以根據(jù)自己問題所屬的類型，回復(fù)對(duì)應(yīng)的編號(hào)，患者就可以看到相關(guān)文章的推送。③利用微信及微信群，與患者建立聯(lián)系，解答患者的咨詢，接受患者的反饋，分享成功個(gè)案的治療及自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。④開展微課堂，微課堂在荔枝微課平臺(tái)上開展，由研究者制作15～20 min的微課并進(jìn)行講解，微課設(shè)置為免費(fèi)、不限時(shí)播放，內(nèi)容包括飲食指導(dǎo)、水鹽控制、管理維護(hù)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、無菌操作、換液封管操作、腹膜炎的識(shí)別及處理、緊急事件的處理、透析環(huán)境的布置及消毒等。每名患者必須在出院前參與所有微課堂教學(xué)至少1次。出院前4 h內(nèi)，由研究成員對(duì)患者進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 出院服務(wù)準(zhǔn)備度表(RHDS)：該量表由Weiss等[6]研制，Zhao等[7]漢化，共23個(gè)條目，劃分為個(gè)人狀態(tài)、知識(shí)準(zhǔn)備、應(yīng)對(duì)能力、預(yù)期性支持4個(gè)維度，總得分越高越好。每個(gè)條目計(jì)分范圍為0-10分，總分為0-220分(第一個(gè)條目為是非題，不計(jì)分)，本量表具有良好的信效度，Cronbach'sα為9.1，內(nèi)容效度為0.96[7]。

1.3.2 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(QDTS)：該量表由Weiss編制，共18個(gè)條目，被劃分為2個(gè)維度(出院指導(dǎo)內(nèi)容6個(gè)條目、出院指導(dǎo)技巧12個(gè)條目)。量表得分范圍為0-180分，總得分預(yù)告，說明出院指導(dǎo)質(zhì)量越好[8]。國內(nèi)學(xué)者王冰花對(duì)該量表進(jìn)行漢化，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂。本研究使用的中文版的 QDTS的內(nèi)容效度指數(shù)為0.98，Cronbach'sα0.92[9]。

1.3.3 慢性病自我效能量表(SES6)：該量表由美國 Stanford 大學(xué)慢性疾病教育研究中心研制，共6個(gè)條目，癥狀管理和疾病共性自我管理 2個(gè)維度。每個(gè)條目均采用 1～10 級(jí)評(píng)分法，1 分表示完全沒有信心，10 分表示完全有信心。自我效能得分為個(gè)條目平均分，分值越高，自我效能水平越高。該量表已在國內(nèi)外廣泛使用，具有較好的信度和效度，Cronbach'sα系數(shù)為 0.91[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院準(zhǔn)備度得分比較

干預(yù)組出院準(zhǔn)備度得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2 2組患者出院教育質(zhì)量及自我效能比較

干預(yù)組患者出院教育質(zhì)量和自我效能水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表1 2組患者出院準(zhǔn)備度比較 分

表2 2組患者出院教育質(zhì)量及自我效能比較 分

3 討論

本研究對(duì)照組患者(56例)的出院準(zhǔn)備度總分為(156.20±19.39)分，整體處于中等水平，與王小平[11]、李慧[12]等有關(guān)透析患者出院準(zhǔn)備情況的研究結(jié)果相似，但要高于淋巴瘤患者、心臟瓣膜置換術(shù)后患者出院準(zhǔn)備情況[13-15]，低于糖尿病患者、骨科手術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備水平[16-18]。出院準(zhǔn)備度是衡量患者出院前對(duì)自身健康狀況的感知水平、疾病知識(shí)的認(rèn)知水平，判斷患者是否具備出院后進(jìn)一步康復(fù)的能力的重要觀測指標(biāo)[12]。出院準(zhǔn)備度評(píng)分越高，說明患者出院后對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力越強(qiáng)。出院準(zhǔn)備服務(wù)與患者非計(jì)劃入院緊密相關(guān)，患對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知水平越高、積極的應(yīng)對(duì)和獲得越多的社會(huì)支持，患者并發(fā)癥發(fā)生率越低，非計(jì)劃載入院率越低[1]。首次腹膜透析置管術(shù)后的患者出院后面臨著長期的生活方式的改變，需要掌握較多的自我護(hù)理知識(shí)，如居家完成換液封管等操作，無菌技術(shù)、管道護(hù)理、自我監(jiān)測等，這可能是導(dǎo)致其出院準(zhǔn)備水平低于糖尿病患者和骨外科術(shù)后患者的原因。相較于腫瘤患者，腹膜透析患者雖然要面臨生活方式的改變和并發(fā)癥的困擾，但是生存期并未受到太大的影響，疾病所帶來的的經(jīng)濟(jì)和精神壓力相對(duì)較小，這可能導(dǎo)致其出院準(zhǔn)備情況要優(yōu)于腫瘤患者。

本研究中，干預(yù)后2組患者出院準(zhǔn)備度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明基于科學(xué)接受模型的“三微”管理方案可以有效提高首次腹膜透析置管術(shù)后患者出院準(zhǔn)備水平?！叭ⅰ惫芾矸桨咐梦r(shí)間、微平臺(tái)、微課堂對(duì)患者實(shí)施健康教育。醫(yī)護(hù)人員每天的工作量比較大，利用瑣碎的時(shí)間即微時(shí)間進(jìn)行健康教育，不會(huì)占用醫(yī)護(hù)人太多時(shí)間，帶來額外的負(fù)擔(dān)。患者利用睡前、洗漱、三餐前后等微時(shí)間，避免了長時(shí)間的健康教育的造成患者困倦，接受度不高的缺點(diǎn)，讓患者更輕松的完成對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知。微平臺(tái)和微課堂的使用更貼合時(shí)代的發(fā)展，讓患者接受健康教育的方式更加便利，知識(shí)更容易獲得。

出院教育質(zhì)量影響患者出院準(zhǔn)備水平，醫(yī)護(hù)人員通過制定出院計(jì)劃對(duì)患者實(shí)施出院健康教育可以提高患者的出院準(zhǔn)備度[19]。本研究中，干預(yù)組患者出院健康教育質(zhì)量明顯高于照組患者出院教育質(zhì)量(P<0.01)。住院教育質(zhì)量評(píng)估包括出院教育內(nèi)容的評(píng)估和出院教育技術(shù)的評(píng)估。有研究[17]顯示，44.71%患者認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員提供的疾病知識(shí)不能滿足自身的需要提；只有35.29%的患者認(rèn)為，在原獲得的疾病知識(shí)能滿足自己需要。還有研究[14]顯示，不同工作年限、職稱的護(hù)士出院健康宣教能力存在差異，低年資護(hù)理人員更趨向于不能滿足患者對(duì)出院指導(dǎo)的需求，可能與這些護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足，不能夠正確評(píng)估患者知識(shí)需求，宣教技巧生疏，宣教不到位有關(guān)。因此，充實(shí)的健康教育知識(shí)、多元化的健康教育形式可以更大程度提高患者對(duì)宣教內(nèi)容的掌握情況。

自我效能指個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心[15]。自我效能決定了人們做出行為改變的努力程度，并且面對(duì)困難和障礙時(shí)的堅(jiān)持程度[16]。既往研究顯示自我效能水平是行為實(shí)施與變化的較強(qiáng)的預(yù)測因子[15]。自我想能水平越高患者的自我管理水平及疾病感知水平越高[20]。本研究中，干預(yù)組患者的自我效能水平明顯高于對(duì)照組患者自我效能水平(P<0.01)。通過微信與患者建立溝通，及時(shí)接收患者反饋，幫助患者解決疾病相關(guān)困惑、成功的個(gè)案分享、利用微小時(shí)間、多樣的健康教育形式，使本研究患者獲得能加充足的疾病知識(shí)、增加治療的信心，進(jìn)而自我效能水平得以提高，高水平的自我效能水平又提高患者出院準(zhǔn)備度，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及非計(jì)劃入院率。

綜上所述，基于科學(xué)接受模型的“三微”管理方式通過指導(dǎo)患者利用瑣碎時(shí)間獲得疾病相關(guān)知識(shí)、利用更符合時(shí)代發(fā)展的健康教育形式進(jìn)行出院宣教，可以幫助患者提高出院準(zhǔn)備度，增加患者對(duì)健康教育的內(nèi)容、健康技巧的認(rèn)可度和自我效能水平。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，研究結(jié)果可能不具有普適性，尚不明確在基層醫(yī)院實(shí)施效果及可能性。因此，還需要進(jìn)行多中心，大樣本量的相關(guān)研究，明確本研究的干預(yù)方案的效果及可行性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。