公立醫(yī)院護理人員對多點執(zhí)業(yè)認知和意愿的調(diào)查研究

韓劍童

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院 護理部,河北 邯鄲,056001)

護士多點執(zhí)業(yè)是指具有執(zhí)業(yè)資格的護士經(jīng)有關(guān)部門批準，在一個醫(yī)療機構(gòu)注冊后，就可以在多個醫(yī)療機構(gòu)或場所依法執(zhí)業(yè)的行為[1]。根據(jù)2017年度中國衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒統(tǒng)計，截止到2016年底我國注冊護士人數(shù)是3 507 166人，城市每千人口注冊護士人數(shù)為4.75人，農(nóng)村為1.50人[2]。而與我國相鄰的日本2014年每千人口注冊護士數(shù)為11.241人[3]。我國每千人口注冊護士數(shù)量還處于較低水平，護理人力資源較為緊張。目前我國已進入快速老齡化階段，老齡化、嬰兒潮、疾病譜的改變使得護理服務(wù)內(nèi)容也發(fā)生了多樣的變化，護士的需求數(shù)量更多。

2015年，廣東省首先開始護士多點執(zhí)業(yè)的嘗試。2017年，北京市提出放開護士多機構(gòu)執(zhí)業(yè)。2019年1月，天津市印發(fā)《市衛(wèi)生健康委關(guān)于放寬京冀執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士來津注冊工作的通知》，提出京冀執(zhí)業(yè)護士來津工作，視同自動獲得執(zhí)業(yè)地點，可以在天津市的任何一家醫(yī)療機構(gòu)進行執(zhí)業(yè)[4]。河北省作為天津市多點執(zhí)業(yè)放寬的地區(qū)，護士多點執(zhí)業(yè)尚未開展，護理人員對多點執(zhí)業(yè)認知和意愿尚未有文獻報道。護士作為多點執(zhí)業(yè)的服務(wù)者，是否了解多點執(zhí)業(yè)，其參與多點執(zhí)業(yè)的意愿如何，對于構(gòu)建多點執(zhí)業(yè)的模式具有重要的意義。因此，本研究對河北省某市公立醫(yī)院護理人員多點執(zhí)業(yè)認知和意愿進行研究，旨為護士多點執(zhí)業(yè)的促進和管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法選取2019年7月—8月邯鄲市2所三級公立醫(yī)院和2所二級公立醫(yī)院共1 067名護理人員作為調(diào)查對象。納入標準：取得護士執(zhí)業(yè)資格，正式招聘進入醫(yī)院工作，自愿參與本研究。排除標準：護理實習(xí)生和進修生以及本人不愿意參與調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般人口學(xué)資料調(diào)查表：該調(diào)查表由研究者自行設(shè)計，包含性別、年齡、職稱、婚姻、學(xué)歷、科室、護齡、月收入、是否為專科護士等內(nèi)容。

1.2.1.2 《護士多點執(zhí)業(yè)認知情況調(diào)查問卷》：該量表由紀京昀等[5]設(shè)計，包括6個維度，共31個項目。其中多點執(zhí)業(yè)的意愿、多點執(zhí)業(yè)的前景包括1個項目，多點執(zhí)業(yè)的動機包括3個項目，多點執(zhí)業(yè)的制約包括7個項目，多點執(zhí)業(yè)的態(tài)度包括8個項目，多點執(zhí)業(yè)的利弊包括11個項目。本量表采用Likert 5級評分法，其中“完全不贊同”1分，“不贊同”2分，“中立”3分，“贊同”4分，“完全贊同”5分。問卷的Cronbach'α系數(shù)為0.753，重測信度為0.824，各維度間及總分和6個維度的相關(guān)在0.487～0.568、0.786～0.797之間，內(nèi)容效度比為0.961，具有較好的信效度。

1.2.2 資料收集方法

由研究者聯(lián)系調(diào)查醫(yī)院的護理部或病區(qū)護士長并取得同意，將問卷星二維碼發(fā)送給他們，在護理部或護士長的協(xié)助下發(fā)到相關(guān)科室的護理人員。調(diào)查對象通過手機點開二維碼進行網(wǎng)上答卷。問卷采用匿名形式進行調(diào)查，在問卷開頭有詳細的問卷填寫方法，調(diào)查對象按照問卷要求完成所有問題后方可提交。本次調(diào)查共回收有效問卷1 067份，并且對個別護士進行了深度訪談，獲取對多點執(zhí)業(yè)認知和意愿的真實情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護士多點執(zhí)業(yè)認知和意愿情況量表及各維度得分

護士多點執(zhí)業(yè)認知情況量表得分為(3.45±0.59)分。量表各個維度的得分為執(zhí)業(yè)態(tài)度(3.29±0.61)分、執(zhí)行意愿(3.39±0.88)分、執(zhí)業(yè)前景(3.42±0.86)分、執(zhí)業(yè)動機(3.58±0.80)分、執(zhí)業(yè)利弊(3.49±0.62)分、執(zhí)業(yè)制約(3.54±0.68)分。

2.2 護士多點執(zhí)業(yè)認知和意愿的單因素分析

是否專科護士、不同任職方式、醫(yī)療機構(gòu)、每天工作時間、月收入是影響護士多點執(zhí)業(yè)認知和意愿的因素(P<0.05)。見表1。

表1 護士多點執(zhí)業(yè)認知和意愿的單因素分析結(jié)果(n=1 067)

2.3 護士多點執(zhí)業(yè)認知和意愿的多元線性回歸分析

以多點執(zhí)業(yè)認知和意愿的總分為因變量，把單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，是否為?？谱o士、每天工作時間、任職方式進是影響護士多點執(zhí)業(yè)認知和意愿的主要因素。見表2、表3。

表2 引入回歸方程的自變量賦值表

表3 護士多點執(zhí)業(yè)認知和意愿的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 護士多點執(zhí)業(yè)認知和意愿的整體狀況

護士多點執(zhí)業(yè)認知和意愿的整體得分為(3.45±0.59)分，介于“中立”與“贊同”之間，趨向于中立。各維度得分由高到低依次為：執(zhí)業(yè)動機、執(zhí)業(yè)制約、執(zhí)業(yè)利弊、執(zhí)業(yè)前景、執(zhí)行意愿、執(zhí)業(yè)態(tài)度。其中，執(zhí)業(yè)動機得分最高，執(zhí)業(yè)態(tài)度得分最低。社會老齡化進程加速，高齡化、傳統(tǒng)養(yǎng)老功能弱化和空巢化已成為我國社會的主要問題。老年護理、慢病管理、社區(qū)護理、延續(xù)護理和安寧療護的需求逐漸增多。目前護士社會地位不高、工作辛苦、責(zé)任重大、工作時間無規(guī)律、經(jīng)濟收入低，導(dǎo)致護士對護理工作產(chǎn)生厭倦，是目前護理人才流失的主要原因。因此，護理人力短缺、流失率高已成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的主要問題。護士多點執(zhí)業(yè)，可以使優(yōu)質(zhì)護理資源下沉，加大醫(yī)療服務(wù)供給，滿足人民群眾日益多樣化的護理需求，使他們在家門口就能享受優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。本研究結(jié)果顯示，護士對多點執(zhí)業(yè)前景持樂觀態(tài)度，但執(zhí)業(yè)意愿和態(tài)度還是保持中立，因為沒有實際嘗試，對操作規(guī)范不同、工作模式不同是否影響護理工作不確定，對?？谱o士、副主任護師和主管護師、本科以上學(xué)歷護士更適合多點執(zhí)業(yè)的看法保持中立；護士對多點執(zhí)業(yè)可以提高經(jīng)濟收入、提升自我價值比較贊同，同時認為相關(guān)法律不完善、本職工作繁重，加上缺乏有效監(jiān)督限制了其進行多點執(zhí)業(yè)。因此，相關(guān)部門要制定政策法規(guī)與管理辦法，引導(dǎo)護理資源更加合理流動。

3.2 不同特征護士多點執(zhí)業(yè)認知和意愿的差異

3.2.1 是否?？谱o士

表1結(jié)果顯示，專科護士的得分顯著高于非?？谱o士。美國的?？谱o士始于1910年，首先開展培訓(xùn)的是麻醉、手術(shù)、產(chǎn)科專業(yè)的護士[6]。美國護士協(xié)會將?？谱o士定義為：在護理專業(yè)某一特殊領(lǐng)域內(nèi)，通過學(xué)習(xí)和實踐達到碩士或博士水平，具有較高的專業(yè)護理知識和技能、豐富的臨床經(jīng)驗的專家型護理人員。我國?？谱o士的探索工作始于上世紀90年代，2001年正式啟動?？谱o士培養(yǎng)[7]。我國對專科護士的定義，指具有某一?？祁I(lǐng)域的工作經(jīng)歷，經(jīng)過某一特定?？祁I(lǐng)域為期數(shù)月的培訓(xùn)，具備相應(yīng)?？谱o理理論和技能并經(jīng)考核合格，具有?？瀑Y格證書的注冊護士[7]。邯鄲市現(xiàn)有的?？谱o士領(lǐng)域為：傷口造口、靜脈治療、重癥監(jiān)護、手術(shù)室、糖尿病、新生兒等專業(yè)?，F(xiàn)階段，基層醫(yī)療機構(gòu)和家庭病患的需求主要是慢病管理、延續(xù)護理方面，比如糖尿病管理、造口護理、PICC維護等方面。專科護士經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)、掌握某專業(yè)領(lǐng)域嫻熟的技能和豐富的知識、具有多點執(zhí)業(yè)的優(yōu)勢。多點執(zhí)業(yè)在方便患者、降低醫(yī)療費用的同時，更多的體現(xiàn)了護士自身的職業(yè)價值。專科護士進行多點執(zhí)業(yè)在穩(wěn)定護士團隊的同時，也給基層醫(yī)療機構(gòu)、家庭病患帶去了優(yōu)質(zhì)的護理資源，滿足了人民群眾日益增長的健康需求。

3.2.2 醫(yī)療機構(gòu)級別

由表1可知，三級醫(yī)院的護士多點執(zhí)業(yè)認知和意愿較低，本研究結(jié)果與趙瑾等[8]人的研究結(jié)果相同。分析原因為：①目前我國三級醫(yī)院有較高的醫(yī)療水平和先進的醫(yī)療設(shè)備，加上快速發(fā)展的便利交通，使大量患者選擇到三級醫(yī)院診治，導(dǎo)致三級醫(yī)院人滿為患，尤其是重癥患者較多，護士的工作量較大。②三級醫(yī)院發(fā)展迅速，不斷在進行擴建，護士數(shù)量不能滿足擴建的需求，需要超負荷的工作。③三級醫(yī)院的護士上班時要應(yīng)對各種考核和檢查，此外還要參加會議、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、準備三甲復(fù)審等，工作負荷較重。因此，他們雖然有較高的專業(yè)水平和業(yè)務(wù)能力，但限于工作強度、壓力、時間、精力方面的原因不愿進行多點執(zhí)業(yè)。而二級醫(yī)院收治的患者一般病情較輕，主要是老年慢性病，部分二級醫(yī)院作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，護士工作時間為兩班制，不需要夜班的輪值，護士工作壓力小、環(huán)境輕松，對社區(qū)居民健康情況較了解[9]。另外，二級醫(yī)院護士的收入水平一般要低于三級醫(yī)院，他們愿意進行多點執(zhí)業(yè)來增加經(jīng)濟收入。提示在探索制定多點執(zhí)業(yè)準入規(guī)定時，要考慮二級醫(yī)院護士的優(yōu)勢。

3.2.3 任職方式、月收入、每天工作時間

本研究結(jié)果顯示，任職方式、月收入、每天工作時間是影響護士多點執(zhí)業(yè)意愿因素。合同護士是相對于在編護士而言的一個護士群體，是指畢業(yè)于正規(guī)醫(yī)學(xué)院校護理學(xué)專業(yè)，并取得護士執(zhí)業(yè)證書，不占單位正式編制，跟醫(yī)院只簽訂合同的護理人員[10]。合同制護士是隨著人事制度和醫(yī)療體制的改革而產(chǎn)生，工作性質(zhì)和強度與正式護士無差異，但待遇方面不如正式護士。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，生活成本日益增加，合同制護士愿意通過多點執(zhí)業(yè)來增加家庭的經(jīng)濟收入。經(jīng)濟收入是人類生活的根本保障，家庭的經(jīng)濟收入影響人們的生活幸福感。現(xiàn)階段我國護士的收入水平普遍偏低，護士工作量大、風(fēng)險程度高，護士的付出與收入不成正比，勞動價值得不到體現(xiàn)[11]。月收入<5 000元人民幣的護士愿意通過靈活機動的多點執(zhí)業(yè)來增加經(jīng)濟收入，從而體現(xiàn)護士職業(yè)價值、提升社會經(jīng)濟地位、提高生活幸福感。每天工作時間>8 h的護士，基本上在一些患者人數(shù)較多、病情較重的科室，如兒科、神經(jīng)外科、ICU等科室，限于本職工作壓力大、負擔重，難以兼顧多點執(zhí)業(yè)。

3.3 護士人口學(xué)變量對多點執(zhí)業(yè)認知和意愿的影響

從表3可以看出，是否為?？谱o士、每天的工作時間、任職方式是影響護士多點執(zhí)業(yè)認知的重要因素。醫(yī)院要按照要求配置足夠的護理人員，并根據(jù)患者數(shù)量和護理工作量彈性調(diào)配護理人員，以減少護理人員的工作負荷；醫(yī)院給予合同制護士更多的學(xué)習(xí)、進修、實現(xiàn)自我的機會，以穩(wěn)定護理隊伍、減少流失；在全面提升分級診療服務(wù)能力和?？谱o士快速發(fā)展的形勢下，建議多點執(zhí)業(yè)內(nèi)容和?？谱o士培訓(xùn)內(nèi)容方向一致，保證多點執(zhí)業(yè)護士具備專業(yè)化理論知識和技能。

3.4 小結(jié)

3.4.1 政府相關(guān)部門

政府相關(guān)部門在探索制定多點執(zhí)業(yè)相關(guān)政策時，要考慮護士在任職方式、醫(yī)療機構(gòu)、月收入等方面的差異，穩(wěn)定護士的隊伍，讓臨床護理人力資源更優(yōu)化，護理工作更高效。在借鑒歐美國家護士多點執(zhí)業(yè)的成功經(jīng)驗上，結(jié)合我國試點工作的實施，制定出符合我國國情的相關(guān)法律法規(guī)。尤其是多點執(zhí)業(yè)過程中出現(xiàn)醫(yī)療事故和護理糾紛，需要法律上有明文規(guī)定，規(guī)范醫(yī)院、護士、患者三方的權(quán)利、責(zé)任與義務(wù)，使多點執(zhí)業(yè)有法可依、有法可循。按照《護士條例》規(guī)定，我國護士執(zhí)業(yè)方式為在唯一的注冊醫(yī)療機構(gòu)進行執(zhí)業(yè)，如果更換執(zhí)業(yè)地點需進行變更注冊。推行護士多點執(zhí)業(yè)，需要變革目前的護士執(zhí)業(yè)注冊方式。將多點執(zhí)業(yè)的費用納入社會醫(yī)療保險報銷的范圍，既能減輕患者負擔，又能使醫(yī)院和護士都受益。建立全國護士多點執(zhí)業(yè)監(jiān)管平臺，對醫(yī)療機構(gòu)權(quán)限、人員信息進行備案，關(guān)注醫(yī)療事故、護理不良事件的發(fā)生、處理情況，保證患者安全。

3.4.2 各省市等衛(wèi)生主管部門

首先，成立專門的監(jiān)管部門，建立監(jiān)管機制和醫(yī)療機構(gòu)之間的銜接機制，對各醫(yī)療機構(gòu)進行科學(xué)管理和嚴格監(jiān)督，引導(dǎo)護士多點執(zhí)業(yè)有序進行，使優(yōu)質(zhì)護理資源得到合理配置，滿足人民群眾多樣化、多層次的健康服務(wù)需求。其次，制定多點執(zhí)業(yè)護理人員的準入制度，提高護士多點執(zhí)業(yè)的準入門檻，對護士的學(xué)歷、職稱、技術(shù)水平、綜合素質(zhì)等方面進行詳細的規(guī)定，充分保證護理服務(wù)質(zhì)量。最后，需要對多點執(zhí)業(yè)的地點、范圍、護理服務(wù)內(nèi)容等方面做出規(guī)定，還應(yīng)規(guī)定收費價格目錄，防止亂收費；建立培訓(xùn)制度、制定多點執(zhí)業(yè)護理服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量的評價標準，保證護理服務(wù)的同質(zhì)化；并定期對多點執(zhí)業(yè)護理人員的技術(shù)水平、護理服務(wù)的質(zhì)量進行審核，來決定其是否可以繼續(xù)進行多點執(zhí)業(yè)。

3.4.3 醫(yī)療機構(gòu)

護士多點執(zhí)業(yè)是社會生活發(fā)展到一定程度對護理工作提出的新需求[12]。各醫(yī)療機構(gòu)的管理者要及時轉(zhuǎn)變理念以接受多點執(zhí)業(yè)的到來。首先，應(yīng)積極支持護士多點執(zhí)業(yè)，為其多點執(zhí)業(yè)創(chuàng)造良好的條件。比如：醫(yī)院要按時招聘護理人員，依據(jù)規(guī)定配置足夠的人員，減少護理人員的加班時間，保證其休息時間，鼓勵護士靈活安排時間進行多點執(zhí)業(yè)；提供各種外出培訓(xùn)、進修的機會，提高護士的專科技術(shù)水平，讓其達到多點執(zhí)業(yè)的資格要求。其次，準備相關(guān)人事制度和管理制度改革的預(yù)案，完善本單位人員外出和外單位人員來本院多點執(zhí)業(yè)的管理制度和績效考核方案?？蓢L試院內(nèi)或者醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護士多點執(zhí)業(yè)，挖掘內(nèi)部職工的潛力，緩解高峰時段護理人員不足的情況，但要進行護士體力和精力的評估。最后，護士多點執(zhí)業(yè)存在醫(yī)療風(fēng)險，它是阻礙多點執(zhí)業(yè)的一個重要因素，可借鑒國外的做法，為多點執(zhí)業(yè)的護士購買執(zhí)業(yè)風(fēng)險保險、安全意外保險等，保障護士的合法權(quán)益和人身安全。同時，在我國實行分級診療制度和推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以及?？谱o士快速發(fā)展的形勢下，進一步加大對?？谱o士的培訓(xùn)和培養(yǎng)，鼓勵有資質(zhì)的?？谱o士走進基層、走進社區(qū)，參與居家護理、慢病管理等工作。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。