重型顱腦損傷后腦心綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

湯蓓 鐘澤 麻建平 胡佳元 沈紅衛(wèi) 吳金平 邱政

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）常合并心、肝、肺、腎等重要器官的損傷，而腦心綜合征（cerebrocardiac syndrome，CCS）是其中重要類型之一[1]。CCS是指由急性TBI、腦出血、腦梗死、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)炎癥等急性腦損傷引起的繼發(fā)性心臟損傷[2]。CCS的出現(xiàn)可顯著增加sTBI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，了解sTBI患者發(fā)生CCS的危險(xiǎn)因素，有助于及時(shí)診斷和處理。本研究通過分析sTBI患者CCS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，從而為預(yù)測CCS提供幫助。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2016年9月至2019年9月本院外傷后12 h內(nèi)入院格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分＜9分的sTBI患者106例，男 67例，女 39例；年齡 18～73 歲，中位年齡 39（28，49）歲；抽煙 51 例，飲酒62例；外傷至入院時(shí)間0.5～12.0 h，中位時(shí)間3.0（2.0，5.0）h；入院時(shí) GCS 評(píng)分 3～8 分，中位數(shù) 5（4，7）分；致傷原因：車禍51例，墜落傷26例，摔傷19例，砸傷10例；影像學(xué)陽性表現(xiàn)：硬膜外血腫52例，硬膜下血腫67例，腦內(nèi)血腫55例，顱底骨折57例，顱蓋骨骨折72例，腦挫裂傷64例，顱內(nèi)靜脈竇損傷17例，蛛網(wǎng)膜下腔出血79例，環(huán)池模糊或消失81例，中線移位（＞5 mm）73例；生命體征：收縮期動(dòng)脈壓72～176（120.2±30.3）mmHg，舒張期動(dòng)脈壓 44～116（76.2±20.5）mmHg，休克 11 例，心率 32～136（84.3±21.3）次/min，體溫 35.0～39.5（36.4±0.8）℃，呼吸頻率 7～29（16.6±4.1）次/min，血氧飽和度 67～97（90.1±4.9）%。將 168例sTBI患者分為CCS組（58例）和非CCS（48例）兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）外傷至入院時(shí)間≤12 h；（3）除顱腦外其他部位無嚴(yán)重外傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往心電圖和心肌酶改變；（2）既往心臟疾病如心肌梗死、冠心病、心力衰竭與心律失常等；（3）既往嚴(yán)重頭部外傷、腦梗死和腦出血等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（4）合并癌癥、尿毒癥和慢性腎病等嚴(yán)重疾病。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 通過查閱病歷，收集患者年齡、性別、抽煙、飲酒、入院時(shí)間、GCS評(píng)分、致傷原因、影像學(xué)陽性表現(xiàn)、生命體征、血WBC、血糖和CRP濃度等實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)。

1.2.2 檢測方法 采集患者入院時(shí)5 ml靜脈血，離心后取上清液，使用強(qiáng)生全自動(dòng)免疫分析儀（中國強(qiáng)生醫(yī)療器材有限公司，型號(hào)：VITROS），采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清N端腦鈉肽前體（n-terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平（試劑盒美國奧森多臨床診斷公司生產(chǎn)）和血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponin，cTnⅠ）水平（試劑盒美國奧森多臨床診斷公司生產(chǎn)）；使用羅氏生化分析儀（瑞士羅氏公司，型號(hào)：Roche Cobas c 701），采用比色法檢測血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）水平（試劑盒瑞士羅氏公司生產(chǎn)）。

1.2.3 CCS診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)既往研究所述診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷CCS，當(dāng)出現(xiàn)非低鉀性U波，類似心律失常，心肌缺血等心電圖異常改變，或NT-proBNP（＞125 pg/ml）、cTnⅠ（＞0.04 ng/ml）和 CK-MB（＞22 IU/L）等心肌損傷標(biāo)志物水平異常，即診斷為CCS[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素分析比較CCS組和非CCS組患者臨床資料，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量引入二分類logistic回歸模型，分析與CCS發(fā)生相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。繪制ROC曲線，計(jì)算AUC和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素對CCS的預(yù)測價(jià)值，同時(shí)確定其最佳臨界值，計(jì)算靈敏度和特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 sTBI患者CCS組和非CCS組各臨床指標(biāo)的比較106例sTBI患者發(fā)生CCS 58例，發(fā)生CCS與未發(fā)生CCS兩組患者各臨床指標(biāo)的比較見表1。

由表1可見，CCS發(fā)生率是54.7%（58/106）。與非CCS組比較，CCS組患者GCS評(píng)分顯著降低，環(huán)池模糊或消失比例顯著增高，血糖和CRP濃度顯著升高（均P＜0.05）。

表1 sTBI患者CCS組和非CCS組各臨床指標(biāo)的比較

續(xù)表

2.2 sTBI患者發(fā)生CCS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量作logstic回歸分析，結(jié)果見表2。

表2 sTBI患者發(fā)生CCS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

由表2可見，GCS評(píng)分和CRP濃度是sTBI患者發(fā)生CCS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。

2.3 sTBI患者發(fā)生CCS獨(dú)立危險(xiǎn)因素的預(yù)測價(jià)值進(jìn)一步作ROC曲線分析，結(jié)果見圖1。

由圖1可見，GCS評(píng)分預(yù)測CCS的AUC為 0.799（95%CI：0.710～0.871，Z=6.922，P＜0.001），且 GCS 評(píng)分≤5預(yù)測CCS靈敏度為0.776，特異度為0.604；CRP濃度預(yù)測 CCS 的 AUC 為 0.700（95%CI：0.604～0.785，Z=3.767，P＜0.001），且 CRP＞14.9 mg/L，預(yù)測 CCS 的靈敏度為0.724，特異度為0.625。

3 討論

sTBI是嚴(yán)重的外傷類型之一，病死率和致殘率頗高[5]。sTBI除造成急性腦損傷外，也可繼發(fā)全身其他器官損傷。合并有心、肝、肺、腎等重要器官損傷時(shí)，sTBI預(yù)后更差[6]。CCS多出現(xiàn)在急性缺血性卒中和急性腦出血后，也可出現(xiàn)在sTBI后，發(fā)生率約為50%[2]。本研究中sTBI后CCS的發(fā)生率為54.7%，與文獻(xiàn)基本相符[2]。CCS的出現(xiàn)可以明顯增加TBI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]，因此，揭示CCS發(fā)生的預(yù)測因子對指導(dǎo)TBI臨床救治具有較高的意義。

GCS評(píng)分作為反映腦損傷程度重要的評(píng)價(jià)系統(tǒng)之一，可以獨(dú)立預(yù)測sTBI患者長期或短期臨床預(yù)后[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，GCS評(píng)分是sTBI后CCS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明腦損傷程度是引起CCS發(fā)生的重要原因之一。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，TBI能夠造成犬CCS的發(fā)生[8]。本研究也從另一個(gè)方面說明，TBI確實(shí)可以對心臟造成損傷。CCS的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的過程，sTBI后出現(xiàn)的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)是造成CCS發(fā)生的重要機(jī)制之一[9]。外周血CRP濃度不僅可以反映急性腦損傷程度，也與腦損傷后腦和全身炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)[10]。因此，這也解釋了CRP濃度成為本研究中sTBI后CCS發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子的原因。本研究通過ROC曲線也確定GCS評(píng)分和CRP濃度對于預(yù)測CCS發(fā)生有高的預(yù)測價(jià)值。因此，sTBI后CCS發(fā)生率較高，臨床工作中根據(jù)GCS評(píng)分及CRP濃度預(yù)測CCS的發(fā)生，對提高sTBI的治療水平具有重要的臨床意義。

圖1 格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分和血CRP濃度預(yù)測重型顱腦損傷（sTBI）患者腦心綜合征（CCS）發(fā)生的 ROC 曲線圖（a：GCS評(píng)分預(yù)測sTBI患者CCS的ROC曲線圖；b：血CRP預(yù)測sTBI患者CCS ROC曲線圖）

本研究雖然檢測了血NT-proBNP、cTnⅠ和CK-MB濃度，但這些指標(biāo)是CCS的損傷指標(biāo)并不是CCS發(fā)生的原因，因此，沒有納入本研究的危險(xiǎn)因素分析。另外，CCS的發(fā)生、發(fā)展也與神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)有關(guān)，本研究作為一項(xiàng)回顧性研究只能收集臨床上常用的指標(biāo)進(jìn)行分析，因此除了揭示炎癥反應(yīng)方面的相關(guān)情況外，并不能研究CCS發(fā)生的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)方面的情況，今后需要設(shè)計(jì)一些前瞻性研究，針對性地檢測一些神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)的指標(biāo)，進(jìn)而可以使研究更加全面。