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    多囊卵巢綜合征患者不孕癥治療方案的研究進(jìn)展

    2022-11-26 00:41:37羅素元
    今日健康 2022年2期
    關(guān)鍵詞:不孕癥抵抗月經(jīng)

    羅素元

    (巴馬瑤族自治縣婦幼保健院,廣西 河池,547500)

    多囊卵巢綜合征(PCOS)是臨床常見的育齡期女性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,發(fā)病率在6%~10%左右,主要表現(xiàn)為代謝紊亂、內(nèi)分泌系統(tǒng)異常和生殖功能障礙等。PCOS 的發(fā)生會(huì)誘發(fā)女性排卵功能障礙,最終導(dǎo)致不孕癥。同時(shí),肥胖是PCOS 的主要表現(xiàn)之一,約占病例總數(shù)的40%,而肥胖所致排卵功能障礙約占PCOS 患者總數(shù)的80%以上。因此,加強(qiáng)PCOS 的治療對(duì)于改善女性不孕癥及患者的生活質(zhì)量有重要意義,亦可降低近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

    1.控制體重

    肥胖會(huì)誘發(fā)妊娠相關(guān)并發(fā)癥、流產(chǎn)、不孕癥、排卵障礙等一系列生殖系統(tǒng)并發(fā)癥問題,其中,不孕癥就是一種相對(duì)較為嚴(yán)重且治療難度較大的疾病類型,常規(guī)的促排卵治療通常無法獲得最為理想的治療效果。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí),女性不孕癥患者體重控制的目標(biāo)為體質(zhì)指數(shù)(BMI)在35 kg/m2 以下,其中,37 歲以下不孕癥女性的體質(zhì)指數(shù)需要控制在30kg/m2 以下。對(duì)于PCOS 患者而言,隨著其體重的增長,排卵障礙、月經(jīng)稀發(fā)等問題通常更加嚴(yán)重。研究結(jié)果表明,肥胖女性受孕前即便其體重少量降低,對(duì)于妊娠結(jié)局的改善,也能夠起到積極的意義,體重的降低有利于其排卵功能和月經(jīng)的恢復(fù),也能夠獲得更加理想的治療效果。

    2.生活方式干預(yù)

    PCOS 患者的超重發(fā)生率在40%~50%左右,導(dǎo)致女性體重超標(biāo)的主要原因在于生活方式不健康,因而需要加強(qiáng)患者的生活方式干預(yù):

    主要措施包括:第一,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)前臨床上對(duì)于PCOS致不孕癥患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度和形式,尚未形成統(tǒng)一認(rèn)知。但研究證實(shí),適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)有利于PCOS 患者胰島素抵抗問題的改善,進(jìn)而降低其雄激素水平,恢復(fù)正常的排卵功能和下丘腦—垂體—卵巢軸功能,而運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的確定和實(shí)施需要符合有期限、目標(biāo)明確、可實(shí)現(xiàn)、可評(píng)價(jià)、具體等基本原則。第二,改善日常行為習(xí)慣。幫助患者增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間、減少熬夜時(shí)間、保證充足睡眠、規(guī)律生活作息,適當(dāng)補(bǔ)充維生素D 和葉酸,對(duì)于有生育需求的女性,需要加強(qiáng)孕前評(píng)估,并給予積極的生活指導(dǎo)。第三,科學(xué)飲食計(jì)劃。對(duì)飲食結(jié)構(gòu)和能量攝入進(jìn)行嚴(yán)格控制,從而達(dá)到減輕和控制體重的目標(biāo),對(duì)于體質(zhì)指數(shù)過高的患者,每天保證500~750kcal 能量攝入即可,日常飲食以高纖維、低脂、低糖飲食為主,多食不飽和脂肪酸、乳清蛋白、植物蛋白、膳食纖維、礦物質(zhì)和維生素豐富的食物,避免夜間飲食,糾正喝咖啡、飲酒、吸煙等不健康的飲食習(xí)慣[1]。

    3.減重藥物治療

    第一,奧利司他。奧利司他屬于一種脂酶抑制劑,能夠?qū)σ戎概c胃脂酶產(chǎn)生選擇性的強(qiáng)力抑制作用,進(jìn)而達(dá)到控制體重和減少脂肪攝入的目的。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí),肥胖或是超重的PCOS 患者接受奧利司他單一藥物治療,其體重會(huì)明顯減輕,且有利于改善其胰島素抵抗、高脂質(zhì)代謝和高雄激素水平狀態(tài),其對(duì)于患者體重、激素的控制作用相似于二甲雙胍[2]。第二,減重手術(shù)治療。對(duì)于輔助藥物治療和生活方式干預(yù)無效的PCOS 患者,需要實(shí)施減重手術(shù)治療,袖狀胃切除術(shù)、胃束帶術(shù)和胃旁路術(shù)等均為常用術(shù)式。我國推薦的治療方案為:體質(zhì)指數(shù)在28kg/m2 以上、合并2 個(gè)其他代謝綜合征組分或合并癥(阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血癥、 PCOS、腎功能異常等)的患者[3],建議實(shí)施減重手術(shù)治療。對(duì)于有保留生育能力需求的患者,在減重手術(shù)治療后6~12個(gè)月內(nèi)可以妊娠[4]。

    4.促排卵藥物治療

    第一,芳香化酶抑制劑。芳香化酶抑制劑于2001年首次在促排卵治療中得到了臨床應(yīng)用,而PCOS 中國診療指南也于2018年將來曲唑列為促排卵治療的一線藥物方案。臨床上對(duì)于芳香化酶抑制劑促排卵治療的有效性和安全性都廣泛認(rèn)可,且該藥物無明顯的致畸風(fēng)險(xiǎn)。來曲唑促排卵治療的首次給藥劑量為每天2.5mg,患者撤退性出血的第2~5 天或是月經(jīng)來潮時(shí)開始治療,共計(jì)用藥5 天。對(duì)于無排卵的患者,此后每次月經(jīng)來潮時(shí)給藥劑量增加2.5mg/d,最大劑量不超過7.5mg/d[5-6]。第二,二甲雙胍。二甲雙胍屬于一種胰島素增敏劑,于1994年首次在PCOS 的臨床治療中得到應(yīng)用,二甲雙胍對(duì)于PCOS 患者的生殖結(jié)局改善具有積極影響,但是對(duì)于合并胰島素抵抗、CC 抵抗或是肥胖的PCOS 患者,其對(duì)于患者生殖結(jié)局的改善效果并不明顯。有醫(yī)學(xué)研究人員提出,雖然二甲雙胍對(duì)于PCOS 患者排卵率的提升具有積極的影響,但不推薦其作為一線治療藥物方案,而CC 聯(lián)合二甲雙胍的方案對(duì)于PCOS 患者妊娠率的提升則具有積極的影響,但其對(duì)于患者活產(chǎn)率的影響仍然有待于進(jìn)一步的研究。同時(shí),二甲雙胍治療后也存在一定的嘔吐、惡心等不良反應(yīng),患者長期用藥也需要充分考慮不良反應(yīng)問題[7-8]。第三,枸櫞酸氯米芬(CC)。也稱枸櫞酸氯底酚胺、克羅米酚、氯米芬等,CC 屬于選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑的一種,其作為一線促排卵治療藥物,與1967年首次在臨床上得以應(yīng)用,常規(guī)應(yīng)用方案為者撤退性出血的第2~5 天或是月經(jīng)來潮時(shí)開始治療,首次給藥劑量為每天250mg,共計(jì)用藥5 天。對(duì)于無排卵的患者,此后每次月經(jīng)來潮時(shí)給藥劑量增加50mg,最大劑量不超過150mg/d。PCOS 患者接受CC 治療后,排卵率能夠達(dá)到60%~85%左右,總計(jì)用藥周期為6 個(gè)月,其累積妊娠率為30%~50%,多胎妊娠率為5%~7%[9-10]。對(duì)于持續(xù)接受150mg/d 方案CC 治療的患者,若其仍然未見排卵,則說明患者存在CC 抵抗問題,但單一CC 藥物治療的周期不應(yīng)超過6 個(gè)月。對(duì)于用藥6 個(gè)月后仍然無排卵的患者,則說明其CC 促排卵治療無效,常見于合并肥胖、胰島素抵抗或高雄激素血癥的患者。第四,促性腺激素。重組促卵泡素、高純度促卵泡素和人絕經(jīng)期促性腺激素等均為臨床常用的促性腺激素藥物類型,作為一種二線促排卵藥物治療方案,促性腺激素可以用于枸櫞酸氯米芬(CC)治療無效或是CC 抵抗PCOS 患者的無排卵治療。當(dāng)前,主要依賴于自常規(guī)劑量起逐漸遞減或是自低劑量起逐漸遞增的治療方案,常用聯(lián)合用藥類型為來曲唑等?;颊呓邮艽傩韵偌に卮倥怕阎委熀螅羝渎雅葜睆桨l(fā)育到17mm 以上,則可實(shí)施人絨毛膜促性腺激素促排卵治療。但是,對(duì)于優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)量在3 個(gè)以上的PCOS 患者,則應(yīng)限制人絨毛膜促性腺激素的使用。對(duì)于12 次促排卵治療史且年齡在25 歲以上,或是6 次促排卵治療史且年齡在25 歲以下的未受孕PCOS 患者,無排卵通常并非唯一的不孕癥影響因素,可以實(shí)施輔助生殖技術(shù)治療[11-12]。

    5.總結(jié)

    綜上所述,PCOS 致不孕癥患者常規(guī)需要對(duì)其生活方式進(jìn)行積極的干預(yù)和調(diào)整,若患者減重較為困難,則可配合手術(shù)或是藥物促排卵治療。CC 和來曲唑均為臨床常用的一線PCOS 患者促排卵治療藥物,對(duì)于單一藥物方案治療無效的患者,需要實(shí)施二甲雙胍或是促性腺激素聯(lián)合治療。對(duì)于合并CC 抵抗問題的PCOS 致不孕癥患者,若經(jīng)上述治療無明顯效果,或是合并男性因素、輸卵管因素、高齡等其他風(fēng)險(xiǎn)因素的患者,則可實(shí)施輔助生殖技術(shù)治療。

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