血清降鈣素原聯(lián)合多指標(biāo)對膿毒癥的診斷價值

桂敬敏，盧杰

(蕪湖市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000)

由于膿毒癥不具有特異性臨床表現(xiàn)，病死率較高，且微生物檢測資料的獲取較困難，限制了診斷的準(zhǔn)確性和及時性，歐美發(fā)達國家的膿毒癥微生物陽性檢測率約為50%[1]。分子學(xué)診斷技術(shù)可能有助于肺部感染微生物碎片的檢測，但無法區(qū)分微生物的定植與感染，在實際應(yīng)用中存在一定的局限性[2-3]。因此，需要尋找一種靈敏度和準(zhǔn)確度較高的膿毒癥診斷生物學(xué)標(biāo)志物。降鈣素原是診斷細菌性感染的多肽，具有較高的臨床應(yīng)用價值。當(dāng)細菌入侵機體后，降鈣素原在4 h內(nèi)開始升高，并且在8～24 h達到峰值[4]。伴有器官功能障礙的重癥感染常被認為是膿毒癥，但即使患者臨床征象完全符合膿毒癥的診斷，也不能確診膿毒癥，感染的確診依賴于病原學(xué)證據(jù)，推測降鈣素原對診斷膿毒癥具有一定的臨床價值，但單一指標(biāo)的診斷效能有限。膿毒癥所致感染的炎癥介質(zhì)通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)影響全身多種細胞和臟器，具有級聯(lián)放大、相互制約的特點，尋找該機制的關(guān)鍵平衡點將為膿毒癥治療帶來新的突破。目前膿毒癥發(fā)病的根本機制仍未闡明，針對膿毒癥的治療仍主要為對癥治療。本研究旨在探討血清降鈣素原聯(lián)合多指標(biāo)對膿毒癥的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年11月蕪湖市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的168例膿毒癥患者作為研究組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②病原學(xué)培養(yǎng)陽性或伴急性臟器功能損傷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18周歲；②有嚴重腎功能障礙；③合并甲狀腺等代謝性疾病、惡性腫瘤以及使用免疫抑制劑治療者；④入院前接受抗生素治療者。選取同期收治的168例非膿毒癥患者作為對照組，包括腦外傷、非感染性的擇期手術(shù)(關(guān)節(jié)置換、心臟介入術(shù)、剖宮產(chǎn)等)、心功能不全等。

1.2方法 對照組入院前2 d行降鈣素原檢查，研究組入院時留取各種分泌物，進行引流液和血液培養(yǎng)，血培養(yǎng)留取兩份，一份為需氧，一份厭氧。入院時及入院后3 d測定并記錄平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率、血肌酐、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、降鈣素原、序貫性器官衰竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)評分等。所有膿毒癥患者均按照膿毒癥拯救推薦方案進行治療。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料及血清學(xué)指標(biāo)比較 兩組性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組年齡、心率、血肌酐、AST、降鈣素原、SOFA評分均高于對照組，MAP低于對照組(P<0.01)，見表1。

2.2影響膿毒血癥的影響因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、血肌酐、降鈣素原、心率及SOFA評分是膿毒癥患者的獨立危險因素(P<0.05)。最終得到的膿毒癥概率預(yù)測模型為P=1/[1+e(15.351-0.043×年齡-0.024×降鈣素原+0.068×血肌酐-0.109×

心率+0.227×SOFA評分)]，見表2?；颊呓?jīng)過預(yù)測模型得到的預(yù)測值的定義為聯(lián)合檢測值P，采用最大似然比法及Hosmer and Lemeshow Test驗證模型的穩(wěn)定性，結(jié)果顯示，模型的似然比統(tǒng)計值為98.889(P<0.05)，Hosmer and Lemeshow Test統(tǒng)計值為2.486，表明模型的預(yù)測性較好。

2.3降鈣素原及多指標(biāo)診斷膿毒癥的預(yù)測價值 將聯(lián)合檢測值P、年齡、血肌酐、降鈣素原、AST、心率及SOFA評分作為檢驗變量進行分析顯示，年齡、血肌酐、降鈣素原、AST、心率及SOFA評分聯(lián)合檢測的AUC高于各指標(biāo)單一診斷價值，見表3和圖1。將最大Youden指數(shù)作為臨界值時，聯(lián)合檢測值P的臨界值為0.602，靈敏度為96.00%，特異度為98.20%。

3 討 論

降鈣素原是一種炎癥標(biāo)志物，在膿毒癥診斷及療效評價方面具有重要作用[6-8]。由于各種病原微生物培養(yǎng)的陽性率較低，目前經(jīng)病原微生物感染確診的膿毒癥患者較少，此外，培養(yǎng)結(jié)果還受到送檢速度以及培養(yǎng)技術(shù)等因素的影響。臨床診斷膿毒癥但病原微生物培養(yǎng)陰性患者的降鈣素原水平往往高于非膿毒癥患者；且在同等培養(yǎng)技術(shù)條件下，與病原菌培養(yǎng)陰性患者相比，病原菌培養(yǎng)陽性患者體內(nèi)的菌落數(shù)可能較高，或者機體無法及時清除微生物的持續(xù)存在可能導(dǎo)致降鈣素原水平持續(xù)升高，目前有關(guān)診斷病原菌培養(yǎng)陰性與陽性膿毒癥患者降鈣素原臨界值的文獻報道較少，其主要原因可能主要有以下兩方面：①在疾病發(fā)展過程中，并非感染因素始終起主導(dǎo)作用，其他因素可能進一步加重疾病，本研究中，有相當(dāng)一部分研究組患者因嘔吐誤吸致肺部感染而入院，這類患者早期可能主要是化學(xué)性損傷導(dǎo)致超敏反應(yīng)激活；②膿毒癥診斷是否完全成立，感染僅僅是膿毒癥的誘發(fā)因素之一，如重癥膽源性胰腺炎，患者膽囊或膽管感染診斷明確并出現(xiàn)臟器功能損傷，故診斷膿毒癥明確，但此時導(dǎo)致患者臟器功能衰竭的主要原因為胰腺炎，而非感染。孫勝男等[9]研究顯示，入院降鈣素原>2 μg/L時更容易獲得病原學(xué)陽性結(jié)果。多種細胞均可分泌降鈣素原，研究證實，高創(chuàng)傷評分骨折[10]、胸腹腔大手術(shù)、燒傷[11]等患者的降鈣素原水平均顯著高于正常水平，故臨床應(yīng)重視此類患者降鈣素原水平的變化。本研究結(jié)果顯示，年齡、血肌酐、降鈣素原、心率及SOFA評分是膿毒癥的獨立危險因素，降鈣素原對膿毒癥有較高的診斷價值，同時年齡、血肌酐、降鈣素原、心率及SOFA評分聯(lián)合檢測的診斷價值遠高于各指標(biāo)單一診斷價值。

表1 兩組一般資料及血清學(xué)指標(biāo)比較

表2 影響膿毒血癥的多因素Logistic回歸分析

表3 降鈣素原及多指標(biāo)診斷膿毒癥的預(yù)測價值

AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；SOFA：序貫性器官衰竭評估；ROC曲線：受試者工作特征曲線

膿毒癥是急危重癥醫(yī)學(xué)的臨床研究重點，全球每年新增膿毒癥患者超過1 900萬，其中600萬死亡，病死率超過1/4，約300萬例存活患者存在認知功能障礙[12]。早期識別和有效治療對改善膿毒癥患者預(yù)后具有重要的臨床意義。多項研究顯示，膿毒癥的病死率為22%～50%[13-16]。既往研究并未發(fā)現(xiàn)膿毒癥病死率與病原菌培養(yǎng)結(jié)果的相關(guān)性[17]，具體原因尚不清楚。各研究結(jié)果不一致的原因可能為：①研究對象的SOFA評分不同，患者入院時可能經(jīng)受了更多的臟器損傷或臟器損傷的嚴重程度更高[18-21]；②對膿毒癥指南的依從性不同，目前由于各種原因，對于膿毒癥的患者尚未能完全根據(jù)指南提供治療措施；③研究對象的降鈣素原檢查時機不同，上述文獻研究對象均在疾病早期接受降鈣素原檢測并進行了治療，本研究研究對象病程多為2～3 d，多為因病情惡化入院治療者，此階段降鈣素原的生成和代謝出現(xiàn)了變化。

Leli等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原水平為10.8 μg/L是區(qū)分革蘭陰性菌或革蘭陽性菌膿毒癥的臨界值，特異度為82.5%。另有研究顯示，在革蘭陰性菌感染者中，肺炎克雷伯菌感染者的平均降鈣素原水平(25.05 μg/L)最高，而鮑曼菌等非發(fā)酵菌感染患者的平均降鈣素原水平較低(14.71 μg/L)[22]。本研究中，降鈣素原水平的臨界值(12.58 μg/L)低于上述研究，可能與革蘭陽性菌感染較多有關(guān)。本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)收集等方面存在一定偏差，且樣本量有限，未研究革蘭陰性菌與革蘭陽性菌的降鈣素原水平，還需要大樣本多中心前瞻性研究的進一步確定。

綜上所述，采用血清降鈣素原聯(lián)合多指標(biāo)的回歸模型能夠提高對膿毒癥的預(yù)測效能，并可提高膿毒癥診斷的敏感性和特異性。