廣西公立三甲醫(yī)院疾病與健康管理模式效果研究

龐翠軍，張崢嶸，黎澤明，謝紅寧，韋詠，張劍鋒，羅杰峰

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院疾病與健康管理中心，南寧 530007)

慢性病是我國(guó)面臨的重大健康威脅，呈蔓延趨勢(shì)，具有知曉率低、發(fā)病率高、控制率低和疾病費(fèi)用支出大等特點(diǎn)，采取簡(jiǎn)單的防治手段(如控制慢性病危險(xiǎn)因素)可降低慢性病患者非正常的死亡率[1]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì))發(fā)布的《中國(guó)疾病預(yù)防控制工作進(jìn)展(2015年)》報(bào)告顯示，中國(guó)總死亡率之首的是慢性病致死率，慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的86.6%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的近70%[2]。2016年8月，習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上倡導(dǎo)“建立健康文明的生活方式，樹立大健康、大衛(wèi)生的觀念，提升全民健康素養(yǎng)，建立健全健康教育體系，推動(dòng)全民健康和全民健身深度融合”。2017年1月《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》也提出注重健康促進(jìn)和預(yù)防為主、以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變的創(chuàng)新理念。綜上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何在積極應(yīng)對(duì)慢性病挑戰(zhàn)的同時(shí)將醫(yī)療重心從重治輕防轉(zhuǎn)向既治又防，如何構(gòu)建維護(hù)群眾健康體系是當(dāng)前醫(yī)院管理亟須解決的重要課題。本研究通過評(píng)價(jià)廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院提供的疾病與健康管理服務(wù)的實(shí)施效果，為該服務(wù)模式的改進(jìn)和推廣提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用整群抽樣方法，抽取2017年7月至2019年6月到廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、普通外科、產(chǎn)科就診的患者為調(diào)查對(duì)象。

1.2研究方法

1.2.1電話訪問 利用健康管理系統(tǒng)上已有的、患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意問卷進(jìn)行線上調(diào)查。問卷內(nèi)容包括患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的滿意度及對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)、環(huán)境的評(píng)價(jià)等。

1.2.2查閱數(shù)據(jù)庫(kù)資料 查閱醫(yī)院健康管理系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集開展疾病與健康管理服務(wù)前后的數(shù)據(jù)資料，包括出院人數(shù)、隨訪人數(shù)、復(fù)診人數(shù)等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般隨訪情況 2018年11月至2019年6月內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、普通外科、產(chǎn)科的應(yīng)隨訪人次為9 155人次，目前已隨訪8 459人次，其中首次隨訪為3 505人次、二次隨訪為2 924人次，三級(jí)隨訪及以上為2 030人次。有效隨訪率(有效隨訪人次/已隨訪人次)為99.54%。見表1。

2.2隨訪率比較 2017年7月尚未開展疾病管理工作，臨床科室對(duì)患者的隨訪率為53.47%(285/533)，2019年7月開展疾病管理服務(wù)后的隨訪率為82.44%(587/712)，開展疾病與健康管理工作后隨訪率顯著提高(χ2=121.937，P<0.01)。

2.3復(fù)診率比較 同時(shí)段患者復(fù)診率比較，開展疾病管理服務(wù)后4個(gè)試點(diǎn)科室患者回院復(fù)診1次及復(fù)診2次的比例均高于未開展疾病管理服務(wù)前。但復(fù)診3次及以上的比例略低，考慮開展疾病管理工作后，主管醫(yī)師對(duì)每個(gè)患者的復(fù)診時(shí)間做了個(gè)性化安排，多數(shù)患者可能未到時(shí)間進(jìn)行第3次或以上的復(fù)診，因此3次復(fù)診率偏低。見表2、表3。

表1 2018年11月至2019年6月醫(yī)院患者隨訪情況

表2 2017年11月至2018年6月醫(yī)院患者復(fù)診情況 [例(%)]

表3 2018年11月至2019年6月醫(yī)院患者復(fù)診情況 [例(%)]

3 討 論

在我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展史上，初級(jí)衛(wèi)生保健曾經(jīng)擁有過“病有所醫(yī)”的全民免費(fèi)醫(yī)療體系(1949—1984年)[3]。相較于發(fā)達(dá)國(guó)家,我國(guó)仍有許多地方需要改進(jìn),如慢性病健康管理項(xiàng)目與常規(guī)工作脫節(jié)、慢性病防治工作人力資源不足等[4]。隨著以生活方式為主要致病原因的慢性非傳染性疾病成為危害人類健康的主要疾病，大醫(yī)院除進(jìn)行疾病的診斷和治療外，還應(yīng)將院中的服務(wù)擴(kuò)展到院后，開展疾病管理服務(wù)；將院中的服務(wù)提前到院前，開展健康管理服務(wù)，變“單純的治病”為“治病+防病”為一體的無縫隙的健康呵護(hù)。中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生改革必須構(gòu)建與中國(guó)當(dāng)今政治、經(jīng)濟(jì)、文化相一致的現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生體系[5]。

美國(guó)最早提出了疾病管理這一概念，現(xiàn)已形成較為成熟的慢性病管理策略[6]；芬蘭通過對(duì)社區(qū)內(nèi)心血管病相關(guān)的危險(xiǎn)因素和生活方式進(jìn)行干預(yù)，改變?nèi)巳旱奈ｋU(xiǎn)因素譜[7]；新加坡推出的全科醫(yī)師初級(jí)護(hù)理網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃，為糖尿病、高血壓和高脂血癥等慢性病患者提供整體協(xié)調(diào)的管理[8]。王莉等[9]在探討糖尿病管理最優(yōu)模式中發(fā)現(xiàn)，使用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式能有效提高患者自我管理能力。王麗等[10]推行的醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病管理模式，有效提升了患者滿意度。湯少梁和沈旖旎[11]認(rèn)為醫(yī)院、社區(qū)和疾控中心在慢性病的管理中應(yīng)有明確的責(zé)任分工，相互合作和協(xié)調(diào)。周芬和孫玉梅[12]認(rèn)為慢性病管理應(yīng)包括建立健康檔案、健康評(píng)價(jià)、健康促進(jìn)、效果評(píng)價(jià)4個(gè)方面內(nèi)容。全民健康管理應(yīng)成為我國(guó)構(gòu)建與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相稱的、現(xiàn)代化醫(yī)療健康體系的核心理念與方法。健康管理的規(guī)則要滲透到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的各個(gè)機(jī)構(gòu)和層面，將健康作為最重要、最稀缺的資源進(jìn)行統(tǒng)一管理與經(jīng)營(yíng)，改變現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系“重疾病、輕健康”的服務(wù)模式[13]。

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院是廣西醫(yī)科大學(xué)直屬附屬醫(yī)院，為響應(yīng)國(guó)家健康發(fā)展戰(zhàn)略，牽頭實(shí)現(xiàn)將醫(yī)院轉(zhuǎn)變成以健康促進(jìn)為中心的機(jī)構(gòu)，旨在建立全程健康管理體系，將疾病防治關(guān)口前移，為患者提供個(gè)性化、全面的醫(yī)療保健服務(wù)。2017年9月，醫(yī)院從全院醫(yī)護(hù)人員中選拔100名擁有至少15年以上工作經(jīng)驗(yàn)、中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)資格水平的醫(yī)療、護(hù)理優(yōu)秀人才參與疾病管理師與健康管理醫(yī)師崗位培訓(xùn)課程，經(jīng)過5期、120學(xué)時(shí)的專業(yè)疾病與健康管理面授培訓(xùn)，培養(yǎng)了100名疾病管理師和健康管理醫(yī)師。疾病管理師和健康管理醫(yī)師成員除承擔(dān)常規(guī)診療、健康教育工作外，還運(yùn)用信息化健康管理系統(tǒng)協(xié)助主管醫(yī)師對(duì)院后患者提供患者教育、心理輔導(dǎo)、臨床結(jié)果檢測(cè)、引導(dǎo)就醫(yī)、預(yù)約診療、健康顧問、行為矯正及干預(yù)等服務(wù)。

疾病與健康管理中心由內(nèi)分泌科專業(yè)博士、主任醫(yī)師、健康管理師、疾病管理師組成，開展包括指導(dǎo)、教育和隨訪患者等的疾病管理服務(wù)。此外，各個(gè)臨床科室至少配備一名健康管理醫(yī)師和一名疾病管理醫(yī)師以配合開展疾病與健康工作。同時(shí)，中心采用健康管理系統(tǒng)進(jìn)行管理，首批在4個(gè)臨床科室試點(diǎn)實(shí)施，疾病管理師會(huì)到所負(fù)責(zé)的臨床科室與主管醫(yī)師一同查房，與患者進(jìn)行溝通，告知其出院后醫(yī)院將會(huì)持續(xù)關(guān)注并開展疾病管理工作。隨后，疾病管理師將根據(jù)主管醫(yī)師為每例患者所制訂的隨訪內(nèi)容進(jìn)行逐一隨訪，并在健康管理平臺(tái)上做好記錄，保持與主管醫(yī)師的聯(lián)系。中心每月出版《健康管理監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)期刊》，對(duì)患者院后排期情況、疾病管理師隨訪情況、患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度情況、患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的反饋情況、排期和隨訪中急需整改的問題等進(jìn)行真實(shí)反饋。

疾病與健康管理中心自2018年11月至2019年6月在廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、普通外科、產(chǎn)科4個(gè)臨床試點(diǎn)科室開展疾病管理工作以來，有效隨訪率達(dá)99.54%，疾病管理師采用健康管理系統(tǒng)對(duì)患者開展院后隨訪較傳統(tǒng)模式即臨床科室非指定護(hù)士對(duì)患者院后隨訪更真實(shí)、有效及覆蓋面更廣。而且疾病管理師會(huì)根據(jù)患者主管醫(yī)師的排期，按時(shí)對(duì)不同患者做出個(gè)性化的電話隨訪，每一次的語音及文字隨訪均記錄在健康管理系統(tǒng)上，可供主管醫(yī)師隨時(shí)追蹤患者情況，為下一次調(diào)整治療方案提供依據(jù)。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施疾病管理服務(wù)后，疾病管理師對(duì)患者的正確引導(dǎo)可提高患者復(fù)診率，及時(shí)指導(dǎo)患者到院進(jìn)行復(fù)查及調(diào)整用藥方案。研究中還發(fā)現(xiàn)，80%以上的患者接受并認(rèn)可該種方式的隨訪，認(rèn)為“醫(yī)院的服務(wù)很人性化”“感謝醫(yī)院的關(guān)心”“可隨時(shí)可以聯(lián)系到疾病管理師，很方便”“出院后遇到護(hù)理難題可隨時(shí)通過電話咨詢”等，同時(shí)，患者在電話隨訪中能更真實(shí)地表達(dá)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的意見或建議，有助于醫(yī)院改善自身服務(wù)水平。

疾病與健康管理中心自成立以來，在醫(yī)療服務(wù)、管理患者方面初顯成效，并有繼續(xù)開展工作及深入研究的必要性和實(shí)踐意義，但仍存在不足：①由于這是一種新型醫(yī)療模式的探索和嘗試，“疾病管理”的概念尚未在廣西壯族自治區(qū)內(nèi)進(jìn)行科學(xué)普及；②政府相關(guān)部門應(yīng)重視并統(tǒng)一疾病管理師和健康管理醫(yī)師的培訓(xùn)及考核方式，使其嚴(yán)格遵循一定的標(biāo)準(zhǔn)；③醫(yī)院可根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)開設(shè)特色疾病管理服務(wù)，如廣西可對(duì)地中海貧血的家庭或個(gè)人開展地中海貧血疾病管理。

綜上所述，疾病與健康管理工作是一種積極主動(dòng)的新型醫(yī)療服務(wù)模式，不僅有助于控制慢性病、提高人們的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)，更有利于患者尤其是慢性病患者得到連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，確保其在康復(fù)及今后的診療過程中獲得正確指導(dǎo)、滿足患者的衛(wèi)生服務(wù)需求、提高依從性、糾正不利于健康的行為、培養(yǎng)自我管理的習(xí)慣，為實(shí)現(xiàn)人民群眾“不生病、少生病、晚生病、不得大病”的愿望打下良好的基礎(chǔ)。