磁性醫(yī)院與非磁性醫(yī)院患者結(jié)局比較的Meta分析

張萍，張夢，王露，瞿茜，劉于，汪暉

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 護理部，湖北 武漢 430030)

磁性醫(yī)院是指在護士嚴重短缺的情況下，醫(yī)院仍然能像磁鐵一樣吸引高素質(zhì)護士，提供一個體現(xiàn)職業(yè)和個人雙重價值的工作環(huán)境，取得最佳的臨床效果，是對醫(yī)院工作環(huán)境的評價稱謂[1-2]。它由美國學(xué)者McClure于1981年首次提出，實質(zhì)是通過變革型領(lǐng)導(dǎo)力、結(jié)構(gòu)授權(quán)、模范的專業(yè)實踐、新知識與創(chuàng)新、實證結(jié)局等五個方面的改良，使醫(yī)院具備磁力，像磁鐵一樣吸引、留住護理人才[1-2]。國內(nèi)外研究[3-5]一致顯示，磁性醫(yī)院有利于提高護士工作滿意度、降低護士離職率，穩(wěn)定護理隊伍，但其改善患者結(jié)局的作用仍有爭議[6-8]。本文通過Meta分析定量比較磁性醫(yī)院與非磁性醫(yī)院的患者結(jié)局差異，明確磁性醫(yī)院在改善患者結(jié)局中的作用，為磁性理念應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 (1)納入標準：①研究內(nèi)容，比較磁性醫(yī)院與非磁性醫(yī)院對患者結(jié)局影響的研究；②研究類型不限；③磁性認證，磁性狀態(tài)由美國護理評鑒中心(American Nurses Credentialing Center，ANCC)評定；④語言，中文或英文；⑤結(jié)局指標，患者結(jié)局的各類指標。(2)排除標準：①重復(fù)報告；②存在研究設(shè)計缺陷，質(zhì)量差；③數(shù)據(jù)不完整、結(jié)局效應(yīng)不明確；④統(tǒng)計方法錯誤且無法修正，無法提供或可供轉(zhuǎn)化為OR(Odds Ratio)及其95%可信區(qū)間，計量資料無法提供均數(shù)和標準差。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、EMBASE、PubMed、Web of Science、CBM、CNKI、VIP和萬方數(shù)據(jù)庫中從1981年1月至2019年12月以中英文公開發(fā)表的探討磁性醫(yī)院對患者結(jié)局影響的研究。采用主題詞與自由詞相結(jié)合，輔以手工檢索、滾雪球等方法，英文檢索詞為“Magnet hospital or magnet status or magnet facility or magnet designation or magnet recognition or magnet program or magnet accreditation/organization/administration”和“hospital mortality or morbidity or nursing sensitive patient outcome or patient safety or patient outcome or outcome assessment or pressure ulcer or bedsores or accidental falls or falls or adverse health care events or outcome health care”。中文檢索詞為“磁性醫(yī)院/磁性認證/磁性狀態(tài)/磁性組織/磁性管理”和“患者結(jié)局/患者死亡率/患者并發(fā)癥發(fā)生率/患者住院時間/護理敏感指標/護理不良事件/患者安全指標/壓瘡/跌倒”。

1.3 文獻篩選和資料提取 所有文獻均導(dǎo)入Endnote X9軟件，剔除重復(fù)文獻后，由2名研究者分別根據(jù)文獻納入、排除標準，閱讀文獻題目及摘要進行初篩，然后進一步閱讀全文篩選納入文獻。當存在爭議時，通過討論或第三方協(xié)助判斷。采用標準化模板提取研究資料，包括作者、研究時間、研究類型、研究對象、樣本量、結(jié)局指標、測量工具等，并由兩名研究者交叉核對提取結(jié)果。

1.4 文獻質(zhì)量評價 采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)對非隨機對照實驗進行文獻質(zhì)量評價，共包括3個方面，即樣本量選擇、組間可比性、結(jié)果評價等[9]。NOS采用半量化星級系統(tǒng)評價偏倚風險，滿足評價標準得1顆星，即代表1分，總分為9分，分值范圍為0～9分，5～9分為高質(zhì)量文獻，即A級文獻；<5分文獻為低質(zhì)量文獻，即B級文獻[10]。由兩名作者根據(jù)評價標準獨立進行納入文獻質(zhì)量評價，存在分歧時，咨詢第三方進行判斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan 5.3進行Meta 分析。二分類變量采用 Mantel-Haenszel 統(tǒng)計方法計算OR值及其95%可信區(qū)間；連續(xù)型變量采用Inverse Variance 統(tǒng)計方法計算標準化均數(shù)差SMD(standard mean difference)及其95%可信區(qū)間；各研究之間的異質(zhì)性檢驗采用I2檢驗，I2<50% 為低度異質(zhì)性；I2在50%～75%為中度異質(zhì)性；I2>75%為高度異質(zhì)性[11]。若I2≤50% 選用固定效應(yīng)模型，若I2>50%選用隨機效應(yīng)模型。當異質(zhì)性檢驗I2>50%，P<0.05判定為研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，進行敏感性分析[12]。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 通過計算機檢索相關(guān)文獻460篇，其中中文317篇，英文143篇，剔除重復(fù)文獻后為170篇，閱讀題目及摘要初篩后為20篇，進一步閱讀全文納入文獻9篇，定量合成文獻為9篇。

2.2 文獻特征及質(zhì)量評價 納入9篇文獻，發(fā)表于2013年至2018年之間，其中英文文獻9篇、中文文獻0篇，涉及磁性醫(yī)院835個、非磁性醫(yī)院3662個，涵蓋5項患者結(jié)局指標，詳見表1。納入文獻質(zhì)量A級8篇、B級1篇，總體質(zhì)量較高。見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價

表1 納入文獻基本特征

2.3 磁性醫(yī)院與非磁性醫(yī)院患者結(jié)局的比較 所有納入的患者結(jié)局指標均具有低度異質(zhì)性(均I2≤50%)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，與非磁性醫(yī)院比較，磁性醫(yī)院在搶救失敗率、壓瘡發(fā)生率、腦卒中患者死亡率等方面差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而在手術(shù)患者30 d死亡率和住院時間等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見圖1。

圖1 磁性醫(yī)院與非磁性醫(yī)院患者結(jié)局影響的Meta分析森林圖

3 討論

3.1 磁性醫(yī)院的護理實踐環(huán)境有利于改善患者結(jié)局 與非磁性醫(yī)院相比，磁性醫(yī)院在搶救失敗率、壓瘡、腦卒中患者死亡的發(fā)生率方面均較低，其原因可能與磁性醫(yī)院構(gòu)建的優(yōu)質(zhì)護理實踐環(huán)境有關(guān)。磁性醫(yī)院通過共享治理、優(yōu)化護士執(zhí)業(yè)環(huán)境、提升護士專業(yè)自主性等方式，激勵護士發(fā)揮主觀能動性，改善患者照護結(jié)局；同時，不斷引進高層次護理人才及專家，以不斷優(yōu)化護理實踐活動。此外，開展多學(xué)科合作，實施以循證為基礎(chǔ)的最佳干預(yù)策略，及時識別護理風險，開展預(yù)見性護理，進而高效開展危重患者搶救，保證患者搶救的及時性及有效性，從而降低患者搶救失敗及死亡率；準確識別壓瘡風險，有效實施預(yù)防措施，從而降低壓瘡發(fā)生率[13-14，16-19]。磁性醫(yī)院以磁性認證標準為框架，構(gòu)建一種促進護士與醫(yī)生之間合作、發(fā)展護士自主性、護士共享治理的磁性護理實踐環(huán)境，有利于調(diào)動護士專業(yè)實踐積極性，改善患者結(jié)局，值得非磁性醫(yī)院借鑒。

3.2 磁性醫(yī)院在改善患兒結(jié)局中作用不明顯 與非磁性醫(yī)院相比，磁性醫(yī)院在縮短患者住院時間、術(shù)后30 d死亡率上差異不明顯，尤其是兒童醫(yī)院。Rettiguanti等[20]發(fā)現(xiàn)是否為獨立的兒童醫(yī)院是影響患兒結(jié)局的預(yù)測因素，而與磁性醫(yī)院關(guān)系不大。與磁性醫(yī)院的兒科相比，兒童?？漆t(yī)院擁有更多的配套服務(wù)資源，如兒科醫(yī)師、兒科?？谱o士、兒科多學(xué)科診療團隊、專業(yè)的兒科診療技術(shù)、專科化基礎(chǔ)設(shè)備等，更有利于救治患兒，改善其結(jié)局[22]。此外，患者住院時間、手術(shù)效果不僅僅依賴于護理水平，更取決于醫(yī)生診治水平及現(xiàn)代診療技術(shù)的發(fā)展[18-19]。而磁性醫(yī)院是一種優(yōu)質(zhì)的護理實踐環(huán)境，旨在改善護理人力效能，對醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展影響并不明顯。在改善患兒結(jié)局中，磁性醫(yī)院應(yīng)借鑒兒童?？漆t(yī)院的經(jīng)驗，不僅提供磁性護理工作環(huán)境，還應(yīng)不斷夯實兒科診療服務(wù)基礎(chǔ)，完善兒科配套服務(wù)資源，提升?？苹\療水平。

3.3 基于磁性醫(yī)院模型的磁性護理管理理念值得借鑒及推廣 隨著護士在醫(yī)療保健中作用越來越大，衛(wèi)生機構(gòu)越來越認可護士的價值，并不斷探索提升護士積極性的方案。國家衛(wèi)計委在《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》中提到：調(diào)動廣大護士積極性的體制尚未完善仍是“十三五”時期護理事業(yè)發(fā)展面臨的機遇和挑戰(zhàn)之一[23]。磁性醫(yī)院孕育的磁性護理管理理念通過打造磁性工作環(huán)境，能夠有效調(diào)動護士工作積極性，留住護理人才，是解決護士流失問題、調(diào)動護士積極性的一個良策，值得在我國進一步推進。

3.4 磁性醫(yī)院未來發(fā)展的展望 雖然磁性醫(yī)院在改善患者結(jié)局中具有一定優(yōu)勢，但其認證成本較高，籌備仍需耗費大量時間、人力和財力。有研究[24]顯示，磁性醫(yī)院從準備至達到磁性狀態(tài)，平均需要4.25 年，每年約21萬美金。高額的認證費將直接影響經(jīng)費不足的醫(yī)院運用磁性醫(yī)院模型進行變革的動機，也將增加護理資源的經(jīng)濟成本。為此，學(xué)者們[25-26]開始探索類似磁性醫(yī)院模型的護理實踐環(huán)境，如創(chuàng)造積極護理工作環(huán)境的策略，包括：共同參與式管理模式、優(yōu)質(zhì)的護理實踐環(huán)境、支持護理教育以及專業(yè)自主性、充足的人員配備和資源、護士與醫(yī)生的合作關(guān)系等，以期構(gòu)建類似的磁性護理環(huán)境，達到改善護士及患者結(jié)局目的。隨著磁性醫(yī)院的國際認可度日益增高，越來越多的醫(yī)院將運用磁性醫(yī)院模型，并結(jié)合自身特點將其本土化，并孕育出多元化的磁性護理管理方式。此外，類似磁性醫(yī)院的積極護理工作環(huán)境模型也將是未來探索的熱點之一。

3.5 研究局限性 本研究存在一定局限性：盡管檢索了國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，但納入文獻以英文為主。由于不同國家之間文化、地域、價值觀的差異，磁性醫(yī)院模型在我國的應(yīng)用效果仍需進一步求證；文獻以回顧性橫斷面研究為主，僅能確定磁性醫(yī)院與患者結(jié)局之間關(guān)聯(lián)，但無法明確兩者之間的因果關(guān)系；由于研究數(shù)量有限，并未充分考慮醫(yī)院級別、疾病類型、科室等因素對結(jié)果的影響。