基于達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)方案對(duì)肝硬化患者出院準(zhǔn)備度的影響

桑麗云，商臨萍，趙潔，郭佳茹，景珊，張峻瑜

(1.山西醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 感染管理科，山西 太原 030001；3.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 感染科)

近年來(lái)為緩解醫(yī)療資源緊張，縮短住院日成為一個(gè)趨勢(shì)，但患者出院時(shí)尚未完全恢復(fù)，發(fā)生非計(jì)劃再入院等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。為保證患者安全出院，患者出院準(zhǔn)備情況至關(guān)重要。出院準(zhǔn)備度可從生理、心理和社會(huì)三個(gè)方面評(píng)估患者出院準(zhǔn)備情況[1]。肝硬化已成為全球健康負(fù)擔(dān)的主要原因[2]，出院后30 d內(nèi)再入院率高達(dá)31.2%[3]，有研究[4]顯示，患者出院準(zhǔn)備越充足，住院結(jié)束時(shí)越容易出院，出院后經(jīng)歷的困難越少，并且再入院可能性較小。達(dá)標(biāo)理論是1981年King在貝塔朗菲的一般系統(tǒng)論基礎(chǔ)上提出，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)護(hù)理過(guò)程中護(hù)患間的交流，護(hù)士和患者通過(guò)感知、判斷和行動(dòng)做出反應(yīng)，若護(hù)患之間感知一致，則能促進(jìn)交流，患者積極與護(hù)士合作共同制定計(jì)劃并達(dá)到目標(biāo)[5]。該理論包括互動(dòng)評(píng)估、護(hù)患共同制定達(dá)標(biāo)目標(biāo)、互動(dòng)達(dá)標(biāo)措施執(zhí)行、效果評(píng)價(jià)四個(gè)過(guò)程[6]。本研究旨在探索基于達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)方案對(duì)肝硬化患者出院準(zhǔn)備度的影響，以期為臨床做好患者出院準(zhǔn)備工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 方便抽樣選取山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院感染科2019年6-9月入住的肝硬化患者為研究對(duì)象，其中6-7月住院的患者為對(duì)照組，8-9月為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；住院時(shí)間≥5 d；自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知障礙等無(wú)法正常交流；合并有嚴(yán)重?fù)p害或惡性腫瘤疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出；資料填寫(xiě)無(wú)效者。樣本量的確定：以出院準(zhǔn)備度得分為結(jié)局指標(biāo)，根據(jù)兩樣本均數(shù)比較的樣本含量估計(jì)公式，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05，β=0.10，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，δ/σ=0.8，通過(guò)公式計(jì)算得出干預(yù)組和對(duì)照組各需樣本含量34例，考慮到臨床研究過(guò)程中樣本丟失的情況，將樣本量在原有的基礎(chǔ)上擴(kuò)大20%，干預(yù)組和對(duì)照組各需40例。最終本研究共納入99例研究對(duì)象，干預(yù)組50例，對(duì)照組49例。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估，住院期間護(hù)士口頭宣教疾病相關(guān)知識(shí)和自我管理技能，出院當(dāng)天告知患者出院后的注意事項(xiàng)，出院后1周電話隨訪患者相關(guān)情況并解答疑問(wèn)。

1.2.2 干預(yù)組 實(shí)施基于達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)方案,具體方法如下。

1.2.2.1 成立干預(yù)小組 由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、心理治療師、營(yíng)養(yǎng)師和研究者組成干預(yù)小組，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)。統(tǒng)一培訓(xùn)小組成員達(dá)標(biāo)理論的內(nèi)涵、實(shí)施過(guò)程及肝硬化患者全面評(píng)估方法、疾病相關(guān)知識(shí)、自我管理技能、出院后可利用的資源等內(nèi)容，考核合格后，對(duì)干預(yù)組患者實(shí)施基于達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)方案。

1.2.2.2 互動(dòng)評(píng)估 達(dá)標(biāo)理論的首要步驟是對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，引導(dǎo)患者說(shuō)出自己出院準(zhǔn)備過(guò)程中存在的問(wèn)題及需求：為了更好地幫助您由醫(yī)院過(guò)渡至居家護(hù)理，您認(rèn)為存在什么問(wèn)題？主要圍繞以下三個(gè)相互促進(jìn)的系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估：(1)個(gè)人系統(tǒng)：患者的基本情況、疾病相關(guān)情況、患者的目標(biāo)與治療的傾向等；(2)人際間系統(tǒng)：對(duì)患者與家庭、朋友、同事人際間關(guān)系、溝通能力進(jìn)行評(píng)估；(3)社會(huì)系統(tǒng)：包括家庭環(huán)境、社會(huì)支持情況和院外可利用的資源等。

1.2.2.3 護(hù)患共同制定達(dá)標(biāo)目標(biāo) 通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，責(zé)任護(hù)士通過(guò)引導(dǎo)性話語(yǔ)鼓勵(lì)患者制定切實(shí)可行的目標(biāo)：您在出院前想解決什么問(wèn)題；您出院時(shí)想達(dá)到什么狀態(tài)；您對(duì)出院后有什么期望。大致目標(biāo)如下：掌握肝硬化相關(guān)疾病知識(shí)、自我管理技能、學(xué)會(huì)心理調(diào)適、明確出院后可利用的資源，最終可提高患者出院準(zhǔn)備度和自我管理能力，降低疾病不確定感和非計(jì)劃再入院率。

1.2.2.4 互動(dòng)達(dá)標(biāo) 以“按照您制定的目標(biāo)，您主要想通過(guò)什么樣的方式、需要哪些醫(yī)務(wù)人員幫助您了解什么內(nèi)容”的提問(wèn)方法與患者一起討論達(dá)標(biāo)方案，共同努力以促進(jìn)目標(biāo)的達(dá)成。(1)干預(yù)次數(shù)：共7次，即住院期間3次、出院當(dāng)天1次、出院后3個(gè)月內(nèi)每月1次。(2)干預(yù)內(nèi)容及人員：第1次為肝硬化相關(guān)疾病知識(shí)，由責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士共同完成；第2次為自我管理技能指導(dǎo)(飲食管理、用藥管理、生活管理、自我監(jiān)測(cè)、安全管理)，由責(zé)任護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師共同完成；第3次為患者心理調(diào)適，由心理治療師完成；第4次由責(zé)任護(hù)士解決患者疑問(wèn)，幫助患者做好出院準(zhǔn)備；第5～7次責(zé)任護(hù)士了解患者出院后情況，強(qiáng)化患者疾病相關(guān)知識(shí)及自我管理技能，對(duì)存在的疑問(wèn)進(jìn)行解答。(3)干預(yù)方式：前4次采取一對(duì)一和團(tuán)體指導(dǎo)方式，出院后主要通過(guò)電話隨訪或者患者復(fù)查的方式。

1.2.2.5 效果評(píng)價(jià) 每次干預(yù)內(nèi)容完成后，護(hù)士耐心傾聽(tīng)患者想法：您覺(jué)得此次干預(yù)是否達(dá)到您既定的目標(biāo)，有無(wú)需要改善之處，您還有什么其他的想法嗎？護(hù)患共同核對(duì)相應(yīng)目標(biāo)完成情況，如達(dá)到目標(biāo)則結(jié)束達(dá)標(biāo)互動(dòng)，如未完成目標(biāo)則重新進(jìn)行評(píng)估，護(hù)患共同分析原因，調(diào)整計(jì)劃，再次進(jìn)行達(dá)標(biāo)互動(dòng)。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) (1)出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表：采用林佑樺等[8]漢化的量表，該量表由3個(gè)維度(個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持)12個(gè)條目組成，Cronbach’s α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度為 0.88。量表采用0～10分評(píng)分法，0 分表示完全沒(méi)有準(zhǔn)備好，10 分表示完全準(zhǔn)備好，總分0～120分，各條目得分之和為量表總分，得分越高說(shuō)明患者出院準(zhǔn)備度越高。(2)肝硬化患者自我管理行為量表：由王倩等[9]編制，由4個(gè)維度(飲食管理、日常生活管理、用藥管理和病情監(jiān)測(cè)管理)24個(gè)條目組成，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.80，各維度分別為0.60～0.69。量表采用 Likert 4級(jí)評(píng)分法：“從不這樣”、“很少這樣”、“經(jīng)常這樣”、“總是這樣”，分別計(jì)為 1～4 分，總分為24～96分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者自我管理行為越好。(3)疾病不確定感成人量表：采用許淑蓮等[10]漢化的量表，該量表包括4個(gè)維度(不明確性、復(fù)雜性、信息缺乏性、不可預(yù)測(cè)性)共33個(gè)條目，Cronbach’s α系數(shù)為0.865，內(nèi)容效度為0.920。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目從“非常不同意”到“非常同意”依次計(jì)分為1～5分，總分為各條目分?jǐn)?shù)之和，分?jǐn)?shù)越高，表明患者疾病不確定感越高。

1.2.4 資料收集 入院當(dāng)天和出院當(dāng)天資料由研究者指導(dǎo)患者根據(jù)自己實(shí)際情況自行填寫(xiě)，出院后1個(gè)月和3個(gè)月的資料由研究者通過(guò)電話隨訪或患者門(mén)診復(fù)查的方式收集。入院當(dāng)天：自我管理行為、疾病不確定感；出院當(dāng)天：出院準(zhǔn)備度、自我管理行為、疾病不確定感；出院后1個(gè)月和3個(gè)月：自我管理行為、疾病不確定感、非計(jì)劃再入院率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組患者出院準(zhǔn)備度得分比較 干預(yù)組出院準(zhǔn)備度總分及各維度得分均高于對(duì)照組(P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者出院準(zhǔn)備度得分比較分)

2.3 兩組患者自我管理行為、疾病不確定感得分比較 經(jīng) Shapiro-Wilk檢驗(yàn)，兩組患者自我管理行為和疾病不確定感得分在各時(shí)點(diǎn)均滿足正態(tài)分布，對(duì)兩組兩個(gè)量表得分進(jìn)行兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果見(jiàn)表3、4。

表3 兩組患者自我管理行為得分比較分)

2.4 兩組患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃再入院比較 干預(yù)組患者出院后1個(gè)月和3個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃再入院率分別為3例(6.0%)、8例(16.0%)，低于對(duì)照組[分別為11例(22.4%)、17例(34.7%)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

3 討論

3.1 基于達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)方案可提高患者出院準(zhǔn)備度 患者對(duì)出院準(zhǔn)備度的感知會(huì)影響患者結(jié)局，Verhaegh等[11]對(duì)荷蘭某醫(yī)院30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院的23名慢性病患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，主要探討慢性病患者出院回家然后再入院的經(jīng)歷和感受，最終確定的核心主題是“出院準(zhǔn)備”，因此患者出院準(zhǔn)備度高低對(duì)于患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究干預(yù)組患者出院準(zhǔn)備度得分為顯著高于對(duì)照組，表明與常規(guī)護(hù)理相比，應(yīng)用達(dá)標(biāo)理論可提高患者出院準(zhǔn)備度。這是因?yàn)檫_(dá)標(biāo)理論強(qiáng)調(diào)護(hù)患間的交流，護(hù)士與患者屬于合作關(guān)系，鼓勵(lì)患者參與達(dá)標(biāo)理論的每一個(gè)過(guò)程，讓患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)自己住院期間以及出院后存在的問(wèn)題和需求，進(jìn)而制定目標(biāo)并讓患者主動(dòng)提出達(dá)到目標(biāo)的計(jì)劃，有效激發(fā)了患者的內(nèi)在潛能，變被動(dòng)接受者為主動(dòng)管理者；另外，本研究對(duì)患者采用一對(duì)一和團(tuán)體指導(dǎo)相結(jié)合的宣教方式，不僅可根據(jù)患者的文化程度、家庭情況以及患者需求等給予個(gè)性化的指導(dǎo)內(nèi)容，而且可以補(bǔ)充患者未注意到的疾病知識(shí)、自我管理技能、出院后可利用的資源等，保證患者全方面做好出院準(zhǔn)備。

3.2 基于達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)方案可改善患者自我管理行為、降低疾病不確定感 肝硬化病程較長(zhǎng)、病情反復(fù)，患者容易出現(xiàn)抑郁、自我管理能力降低、疾病不確定感增加等各種不利于疾病恢復(fù)的情況。本研究干預(yù)組應(yīng)用基于達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)方案后，患者自我管理行為得分在出院當(dāng)天、出院后1個(gè)月和出院后3個(gè)月得分均高于對(duì)照組，分析原因達(dá)標(biāo)理論重視患者感知，干預(yù)過(guò)程中護(hù)士鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與并決策，讓患者明確自己的責(zé)任，促使患者主動(dòng)掌握各項(xiàng)技能，積極進(jìn)行自我管理，并且通過(guò)護(hù)患交流，能及時(shí)糾正患者自我管理中存在的問(wèn)題，提高患者對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握程度。本研究顯示干預(yù)組采用達(dá)標(biāo)理論后，出院當(dāng)天、出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月疾病不確定感得分明顯低于對(duì)照組，可能因?yàn)閼?yīng)用達(dá)標(biāo)理論后護(hù)患之間感知一致，護(hù)患建立良好的關(guān)系，同時(shí)以患者為核心，根據(jù)患者實(shí)際情況制定針對(duì)性干預(yù)方案，患者容易掌握，從而增強(qiáng)患者信心，降低了患者疾病不確定感。

表4 兩組患者疾病不確定感得分比較分)

3.3 基于達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)方案可降低患者非計(jì)劃再入院率 不同研究中肝硬化患者出院后的再入院率不等，但都處于較高水平。既往文獻(xiàn)[3]顯示，肝硬化患者出院后30 d的再入院率為31.2%。肝硬化患者非計(jì)劃再入院風(fēng)險(xiǎn)較高，不僅會(huì)對(duì)患者和家屬造成直接負(fù)擔(dān)，還會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)負(fù)面影響，因此降低患者非計(jì)劃再入院率勢(shì)在必行。既往研究[12]結(jié)果顯示，在減少出院后3個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃再入院的眾多出院干預(yù)措施中，向患者賦權(quán)的干預(yù)措施更有效，說(shuō)明了患者參與的重要性。本研究中，干預(yù)組實(shí)施互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論干預(yù)，以患者為主體，護(hù)患充分溝通，建立良好、平等的關(guān)系，在全面評(píng)估患者需求的基礎(chǔ)上，護(hù)患共同建立目標(biāo)和個(gè)性化的實(shí)施方案，提供最佳護(hù)理服務(wù)，促使患者掌握相關(guān)疾病知識(shí)和自我管理技能，提高患者主動(dòng)參與治療和護(hù)理的積極性，有效降低了非計(jì)劃再入院率。