消化道癌癥患者化療期間癥狀群及影響因素分析

馮芳茗，張偉英，何佳倩，顧宏銘，蔣維，馬麗莉

(1．上海市東方醫(yī)院 特診部，上海 200123；2.上海市東方醫(yī)院 護理部)

近年來，我國腫瘤發(fā)病率以每年3%～5%的速度在提升，據《2017中國腫瘤登記年報》[1]統計，消化道癌癥排在死亡率前列，成為我國居民發(fā)病和死亡的主要負擔。隨著腫瘤早期診斷和治療技術的不斷創(chuàng)新與改進，生存率逐年提高，但疾病本身及治療引起的各種癥狀給患者帶來了極大的困擾[2]。Dodd等[3]于2001年在癌癥領域最早提出癥狀群概念，將3個及以上同時發(fā)生且相互關聯的癥狀定義為癥狀群。Kim等[4]深入研究后，將其定義為“兩種或以上同時發(fā)生且相互關聯的癥狀，其結構穩(wěn)定且獨立于其他癥狀群”。據驗證，癥狀群內部的協同和強化作用，加重了患者負擔，且對功能狀態(tài)、治療效果和死亡率等結局產生消極影響[5-6]；但同時，這也為有針對性地干預某一癥狀帶來的協同效應提供了可能[7]。本研究旨在調查消化道癌癥患者化療期間癥狀群的種類，分析影響各癥狀群嚴重程度的因素，為臨床實施針對性的癥狀管理提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2018年1-12月在某三級甲等醫(yī)院腫瘤?？圃\治的消化道癌癥患者207例為研究對象。納入標準：經病理組織學或細胞學檢查后診斷明確；年齡18歲及以上；入院行化療，且在院時間至少3 d；明確自身病情且同意參加本研究；意識清楚，能夠進行正常交流。排除標準：惡病質、極度虛弱無法參與者；腫瘤轉移且治療重點改變的患者；合并其他嚴重器質性疾病者；溝通、理解障礙、精神異?；蛘J知能力缺乏者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 結合相關文獻及臨床經驗，根據研究目的自行設計影響因素調查內容，包括：(1)人口學資料，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)保類型；(2)病歷資料，包括癌癥類別、病程、臨床分期、化療方案、化療次數、是否手術、是否轉移等。

1.2.2 心理一致感(sense of coherence，SOC)量表 心理一致感是以色列學者Antonovsky健康促進模式的核心概念，是一種內部穩(wěn)定的心理傾向，即個體內在具有的一種持久的自信心，由理解能力、管理能力及意義感構成[8]。本研究采用的量表由包蕾萍等[8]修訂。臨床評價信效度良好。量表共3個維度13個條目，即意義感(4個條目)、可理解性(5個條目)、可控制感(4個條目)。采用1～7級評分，總分為13～91分，分數越高說明SOC水平越高，其對壓力的正確評估及對可利用資源的良好運用的自信越強。

1.2.3 安德森癥狀評估量表(the M.D.Anderson symptom inventory，MDASI) 該量表由安德森癌癥研究中心于2000年研制，由Wang等[5]將原量表進行漢化。第一部分評估過去24 h常見的13種癥狀的發(fā)生及嚴重度，為本研究重點；第二部分評估以上癥狀對患者6大方面日常生活的困擾度；每個條目用0～10級數字評分， “0”分代表無癥狀/無影響，≥1分為有癥狀，“10”分代表最嚴重的癥狀/影響。1～4分為輕度，5～6分為中度，≥7分為重度。本次預實驗中該量表第一部分Cronbach’s α系數為0.78，第二部分Cronbach’s α系數為0.83。

1.2.4 資料收集方法 本研究在獲取醫(yī)院倫理委員會審批后，在研究對象知情同意、自愿參與原則上進行。量表評估時間為開始化療后第3日(臨床發(fā)現化療第2日癥狀基本出現且較明顯，問卷為回顧過去24 h癥狀，因此第3日評估較為合適)。為保證一般資料唯一性，多次重復入院者僅提取第1次評估結果進行分析。問卷完成后查看完整性，并當場收回，如出現規(guī)律答案，則予以剔除。共發(fā)放問卷207份，問卷回收率、有效回收率均為100%。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。使用均數、標準差、頻數、百分比描述一般資料和量表得分；采用探索性因子分析提取癥狀群；采用多元逐步回歸對癥狀群嚴重程度的影響因素進行多因素分析。以P<0.05或P<0.01表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料特征 本研究共調查207例患者，其中男98例(47.3%)，女109例(52.7%)，平均年齡(50.35±12.61)歲，140例(67.6%)有配偶支持，高中及以上文化程度99例(47.9%)，目前仍參與工作的87例(42.0%)，家庭人均月收入5000～8000元者130例(62.8%)，有醫(yī)?；蛏瘫Ｕ?25例(60.4%)，疾病診斷包括食管、胃、肝、膽、胰、結直腸等部位惡性腫瘤，其中直腸腫瘤較多，共65例(31.4%)，177例(85.5%)患者病程在2年以內，123例(59.4%)處于IV期，90例(43.5%)使用鉑類化療藥，37例(17.9%)已接受10次以上化療，98例(47.3%)為術后，117例(56.5%)存在不同程度轉移。

2.2 研究對象SOC得分情況 研究對象SOC總分為(63.53±15.59)分、可理解性得分為(24.68±3.01)分、可控制感得分為(19.45±4.36)分、意義感得分為(19.40±2.85)分。

2.3 研究對象化療期間癥狀發(fā)生率及MDASI得分情況 本組患者平均存在10.7個癥狀，其中有67例(32.4%)存在所有13個癥狀，癥狀發(fā)生率為48.8%～98.55%，其中疲乏、食欲下降、口干發(fā)生率居于前列，總體癥狀嚴重程度處于輕度水平，具體見表1。

表1 研究對象化療期間癥狀發(fā)生率及MDASI得分(N=207)

2.4 癥狀的因子分析 經因子提取適用性檢驗后顯示取樣適當性量數(Kaiser-Meyer-Olkin，KMO)=0.831，Bartlett檢驗P=0.000，適合做因子分析。結果顯示，存在特征值>1的4個因子，提取4個癥狀群，分別命名為：因子1(胃腸道癥狀群)、因子2(疲乏-疼痛癥狀群)、因子3(心理癥狀群)、因子4(神經毒性癥狀群)，累計方差貢獻率為86.40%，具體見表2。

表2 根據癥狀嚴重度進行的因子分析

2.5 癥狀群嚴重程度的影響因素分析 單因素分析結果見表3，多元逐步回歸分析見表4。結果表明，病程、化療次數、SOC與因子1具有相關性，可解釋該癥狀群38.3%的變異；文化程度、疾病分期、SOC是因子2的影響因素，可解釋40.8%的變異；因子3受職業(yè)狀態(tài)、文化程度、SOC影響，可解釋30.1%的變異；因子4則受化療方案、SOC影響，可解釋45.6%的變異。

表3 胃腸道癥狀群各因子的單因素分析(t或χ2)

3 討論

3.1 消化道癌癥患者的癥狀群在不同研究中均呈現出不一致的特性 本研究得出消化道癌癥患者化療期間存在4個癥狀群，根據主導癥狀特點進行命名。該結論能夠解釋臨床經驗和觀察，各癥狀之間內在一致性高，總體結果與其他研究有類似之處，從發(fā)生機制上也可以做出解釋[9-10]。其中，胃腸道癥狀群包括惡心、嘔吐、口干和食欲下降，這是公認的癥狀群，雖然癥狀數量和項目略有差異。既往研究[9-10]驗證了惡心和嘔吐是一個持續(xù)存在和固定的組合，而口干和食欲下降則可能是由于疾病和化療導致消化系統損傷，影響了唾液腺和味蕾所致[11]。再如，疲乏-疼痛癥狀群包括睡眠不安、嗜睡、疲乏和疼痛，再次驗證了疲乏、疼痛、睡眠障礙三者之間的穩(wěn)定關系[12]，其機制可能和促炎癥反應細胞因子異常分泌有關[13]。心理癥狀群包括苦惱、悲傷感和氣短，多篇文獻[9-10,12,14]均驗證了不同分期或治療過程心理癥狀群的動態(tài)存在，盡管命名有所區(qū)別，但均由兩個及以上心理癥狀組成。神經毒性癥狀群包括健忘和麻木/針刺感，這與Myers等[15]研究結果一致，此類癥狀群與治療和用藥存在密切關系。但是，Miaskowski等[6]的系統綜述分析總結了眾多研究，也發(fā)現癥狀群的區(qū)分、命名、包含癥狀和數量，均存在差異。究其原因，可能與評估工具、區(qū)分癥狀的方法(質性研究或者量性研究)、統計和分類方法、研究對象不同等有關。此外，癥狀是一種主觀感受，具時效性；癥狀的描述可能包含了很多內在特質，如輕中重程度、持續(xù)時間、不同時段影響等。這些因素為臨床癥狀群的研究和實踐帶來了挑戰(zhàn)，因此有待于更深入、系統的研究。

3.2 不同癥狀群嚴重程度的影響因素不一，臨床應采取針對性干預策略 本研究人群總體癥狀嚴重程度處于輕度水平，但高于文獻[14]中首次化療后的癥狀嚴重程度。同類研究[16]亦得出，除了一般情況外，化療方案、化療次數、疾病分期等是影響癥狀群嚴重度的重要因素，與本研究結果基本一致。通過研究影響因素，運用到癥狀群干預過程中，可將照護對象進行分組、分類，重點考慮受到更多影響、程度更加嚴重的亞組，使措施更有針對性，對于加強相應癥狀的管理更有效。本研究得出，隨病程延長、化療次數增加，胃腸道癥狀群會越加嚴重；此時針對不同病程和化療次數的患者，止吐劑的使用可采取階梯式，分別選擇效果合適的輔助用藥，從而降低惡心、嘔吐發(fā)生率和嚴重度。臨床實踐[17]證明，遵醫(yī)囑規(guī)范使用止吐方案，20%～40%的急性惡心嘔吐都能夠得到良好的控制。

本研究顯示，腫瘤分期越晚，疲乏-疼痛癥狀群越嚴重，這與劉揚等[18]研究結果相一致。另外，本研究還得出，在職狀態(tài)的患者心理癥狀群嚴重度高于離退休者，這可能與該類患者更需要平衡工作與生活，疾病和治療給患者帶來較大的心理負擔有關?；颊呶幕潭仍降?，化療期間出現的癥狀越嚴重，可能與較少采用相應的預防措施有關[18]。不同化療方案的毒性反應會使得患者神經毒性癥狀群嚴重度存在差異，這也同研究結果相一致[15]；其中鉑類藥物可能是末梢神經毒性的主要原因，因此可區(qū)分不同化療方案組，進行相應的干預。

3.3 心理一致性具有重要的促進作用，能緩解癥狀嚴重程度 有研究[19]指出，SOC與癌癥患者癥狀群嚴重度存在負相關；且心理一致感是預測患者生活質量和生存率的重要因素[20]。因此，本研究重點考慮了心理因素對癥狀嚴重度的影響，結果也證實了心理應對模式是影響癥狀群嚴重度的主要因子。本組人群SOC得分為(63.53±15.59)分，略高于同類研究結果[19]，但低于正常人群水平。究其原因，本組患者平均年齡為(50.35±12.61)歲，一方面隨年齡增長，身體機能不斷下降，個體自我效能感也隨之降低；另一方面疾病等各類負性生活事件的增多，使構架SOC的資源減少，個體對自身把控性降低，因此SOC水平低于其他正常人群。

研究顯示，SOC是4個癥狀群的共同影響因素，影響程度由大到小依次為心理、疲乏-疼痛、胃腸道、神經毒性癥狀群。SOC得分越低，癥狀群越嚴重，這與既往研究[19]結果一致。疾病和化療對患者來說是一個巨大壓力源，若能正確評估壓力、運用資源，即體現為較高的SOC，則個體具有自信，能夠更好地應對和保持健康，如主動運用各類資源去尋求減輕癥狀群的方法[19]。因此，在進行癥狀群管理時，護理人員可采取相應措施提高患者SOC水平，使其愿意采取積極有效的措施來降低治療期間出現的不良反應，提高生活質量。

4 小結

本研究存在一定局限性，今后將進一步擴大樣本范圍，增加樣本代表性，提高成果信效度。另外，基于本研究結果，今后可著眼于顯著的影響因素，逐步將研究對象細化，探索有效實用的癥狀評估及干預模式，進而實現癥狀評估和管理高效化、精準化，實現提高癌癥患者生活質量和延長其生存期的護理目標。