數字化肢體循環(huán)觀察表的設計與應用

唐雯瓊,肖麗艷,鄒麗萍,孫美艷,肖 燕

(南華大學附屬第二醫(yī)院 1.血管外科;2.護理部,湖南 衡陽,421001)

隨著血管介入器械及技術的不斷更新與改進，介入治療以其微創(chuàng)性、可重復性等優(yōu)勢而在下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)患者中廣泛推行[1]。介入治療后病情觀察內容繁多，護士花費的書寫時間過多，減少了護士在患者床旁工作的時間；且記錄內容不夠規(guī)范統一，存在語句不通、錯別字、復制現象等問題，影響護理文書質量[2]。隨著醫(yī)療護理信息化的推進與不斷發(fā)展,推行數字化?？谱o理記錄是必要的?？剖以谧裾铡逗鲜♂t(yī)療機構護理文書書寫規(guī)范》要求的基礎上，設計數字化肢體循環(huán)觀察表，經臨床使用，取得良好效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在科室行介入治療的ASO患者，經CT血管造影(CTA)確診，臨床癥狀為間歇性跛行、靜息痛、肢端潰瘍等[3]，排除合并其他肢體疾病、主要器官功能障礙、精神異常、非自愿患者。

2018年1月—12月共45例，設為對照組，男36例，女9例，年齡49～87歲，平均(72.29±8.11)歲，患肢踝/肱指數0～0.65，平均(0.35±0.20)。2019年1月—12月共72例設為觀察組，男53例，女19例，年齡51～87歲，平均(72.46±9.48)歲；患肢踝/肱指數0～0.63，平均(0.33±0.19)。2組臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 表格設計與修訂：根據衛(wèi)生部2010年《關于在醫(yī)療機構推行表格護理文書的通知》和湖南省衛(wèi)生廳2011年《湖南省醫(yī)院護理工作規(guī)范》的要求，為體現專科護理特色，有利于臨床護理實踐工作，科室通過參考?？茣甗4]、查閱文獻[5-7]，結合臨床專科護理經驗，在科內成員間開展“頭腦風暴法”，歸納出介入治療病情觀察要點，設計出數字化肢體循環(huán)觀察表。

表格試用階段，部分高年資護士因習慣于傳統書寫方式，在填寫初期積極性不高、配合度差。經護士長的積極溝通與協調，集思廣益，及時解答護士在填寫過程中遇到的問題與疑惑，對表格排版、填寫項目及填寫說明做了多次調整和修改，并將填表說明中各數字所代表的內容進行了詳細的解讀，該表格作為歸檔護理文書，最終被導入護理電子病歷系統中使用。表格中患者的一般資料由電子病歷系統自動生成，包括床號、姓名、性別、年齡、住院號等。見表1。

表1 肢體循環(huán)觀察表

1.2.2 表格應用：觀察組患者應用該表格進行介入治療病情觀察與記錄，對照組未使用該表格。該表格正式使用前，科內組織學習表格的填寫細則與規(guī)范，避免因個人認知、業(yè)務知識、?？评碚摗⑴R床經驗不同而出現填寫偏差；再次解讀原有的護理文書質量控制標準，按照“責任護士-護理文書組長-護士長”三級質量控制體系，對表格填寫內容進行持續(xù)追蹤和全程質量控制，并常規(guī)地與績效密切掛鉤[8,9]。個性問題及時整改，對共性問題，則組織全科人員進行討論，最終達成共識。

1.3 觀察指標

1.3.1 護理記錄書寫時間：由專人使用秒表、文書書寫護士不知情、記錄完整的與該表格使用相關的護理記錄的書寫時間；統計8名工作時間<3年、文書書寫能力無明顯差異的護士分別在對照組和觀察組的書寫時間；對照組和觀察組各記錄100例次。

1.3.2 護士書寫滿意度：護士書寫滿意度采用不記名投票方式，對照組和觀察組各調查6次，每次調查7名護士，采用 0～100 分的模糊評價法，得出滿意度數值。

1.3.3 與該表格相關的文書缺陷率：各組病歷中，與該表格相關的缺陷數與記錄該表內容相關條目數的比值，缺陷的判定以不符合《湖南省醫(yī)療機構護理文書書寫規(guī)范》為參考標準。

1.4 統計學方法

2 結果

使用數字化肢體循環(huán)觀察表后，觀察組護理記錄書寫時間縮短、護士書寫滿意度提高、文書缺陷發(fā)生率降低，差異有統計學意義(P<0.01)。

表1 2組護士書寫時間、書寫滿意度及文書缺陷率比較

3 討論

年輕護士工作積累相對較少，邏輯思維不夠成熟，全面系統評估和綜合分析判斷的能力欠缺[10]，面對介入術后的患者，尤其是置管溶栓術后的患者，常常束手無策，觀察內容不全面或不準確。新設計的肢體循環(huán)觀察表根據?？谱o理特點，引導護士從整體出發(fā)，系統地對傷口敷料、肢體疼痛、制動、穿刺點、彈力繃帶加壓、導管、出血、健肢與患肢的對比(比如：溫度、顏色、感覺、壞疽、動脈搏動)等進行全面觀察與記錄，充分體現?？谱o理特色?！疤畋碚f明”中詳細、清晰的解釋具有明確的指引作用，所有填寫內容均以填寫說明中的數字呈現，這樣，根據填寫說明來讓觀察內容“對號入座”，使記錄內容具體、客觀、規(guī)范。

本研究設計的肢體循環(huán)觀察表中部分填寫項目的數字大小體現病情動態(tài)變化的連續(xù)性，表格中數值越大，表示病情越嚴重，如溫度、疼痛、動脈搏動等，能夠通過表格快速掌握患者護理動態(tài)，便于系統地觀察病情變化，有利于早期發(fā)現臨床問題，便于醫(yī)生及時做出有效的臨床診療決策。疼痛已列為第五生命體征，其評估對介入術后患者非常重要，“長海痛尺”因使用便捷、結果準確等優(yōu)勢，被選擇作為疼痛評估工具[7]，臨床應用方便，亦符合護理部檢查標準。留置導管溶栓作為介入術后的護理難點，該表格亦有所體現。導管妥善固定、治療體位的正確擺放、肢體約束等是保障溶栓治療效果的重要組成部分，也是影響患者舒適度的重要因素，而患者舒適度下降可引起導管打折或意外拔管等護理不良事件的發(fā)生，將影響甚至終止溶栓進程，導致非計劃性手術的發(fā)生[11]，增加患者痛苦、住院時間及費用等，其預防與導管維護流程和規(guī)范有關，亦離不開?？谱o士有計劃的病情觀察和有針對性的護理措施[12]。

數字化肢體循環(huán)觀察表內容全面、項目齊全，能夠指導護士對介入術后患者肢體血運情況進行全面細致的觀察和記錄，避免遺漏觀察項目，有效促進整體護理的落實。護士不再書寫大篇幅的描述性文字，減輕了書寫工作量，護理記錄書寫時間明顯減少，提高了工作效率，護士書寫滿意度提高；同時，護士有更多的時間直接服務于患者，增進了護患溝通，提升了優(yōu)質護理服務質量與內涵。此外，醫(yī)生查閱時，表格式護理記錄直觀、簡潔，能讓醫(yī)生快速、準確地掌握患肢血運的動態(tài)變化情況，為臨床診療提供依據。因此，臨床醫(yī)生對該表格的臨床使用價值表示肯定，進一步調動了護士的工作積極性，提高護士書寫滿意度。

護理文書的重要性不言而喻。如果護理文書記錄不準確、不及時、誤記、漏記等，均會給醫(yī)療及護理工作造成偏差及誤導,更有可能因為護理文書書寫有誤而導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。科室護理文書質量檢查過程中發(fā)現：傳統護理記錄中肢體血運的觀察內容描述繁冗，常出現諸如“患者左下肢血運可”之類不規(guī)范、不全面、主觀性強、甚至錯別字多等缺陷。使用數字化肢體循環(huán)觀察表后，僅需填寫數字，客觀、簡單、清晰，降低了文書缺陷發(fā)生率，提高了護理文書質量，降低了醫(yī)療糾紛發(fā)生的風險。醫(yī)院護理文書質量控制小組在檢查過程中發(fā)現：導入電子病歷的?？谱o理記錄可以像常規(guī)護理記錄一樣進行隨時質控，且查閱方便。因此，充分肯定了該表格的合理性和優(yōu)越性，并經少許修改而推廣應用于心血管內科、神經內科等需要行介入治療的科室。

綜上所述，數字化肢體循環(huán)觀察表有利于提高?？谱o士病情觀察能力和文書質量，讓護士有更多時間直接護理患者，提升優(yōu)質護理服務內涵，并受到護士的歡迎及同行的認可，具有推廣價值[13]。該表格亦可被心血管內科、神經內科相關科室借鑒，用于介入治療的病情觀察與記錄。但該表格并不能單獨使用，如心理狀態(tài)的變化、溶栓藥物名稱和劑量、具體措施的執(zhí)行等，仍需要配合一般護理記錄單，從而更好地體現護理文書的完整性。另外，在推行表格式護理記錄的過程中，須注重培訓和指導，注重學習書寫要求和質量控制標準，提高護士思想認識和配合度，并建立有效的激勵機制，才能更好地體現數字化肢體循環(huán)觀察表的優(yōu)越性，促進護理文書質量持續(xù)改進。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。