醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺PTA術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)用

楊 晗,王小平,廖 丹

(四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院 血透中心,四川 綿陽(yáng),621000)

隨著血透技術(shù)的進(jìn)步，維持性血透患者的生存率得以延長(zhǎng)。血管通路是血液透析治療建立體外循環(huán)的重要環(huán)節(jié)，自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)建立成本低，流量充足穩(wěn)定，并發(fā)癥相對(duì)較少，是美國(guó)NKF-K/DOQI推薦的維持性血透患者首選血管通路。功能良好的AVF對(duì)于血透患者來(lái)說(shuō)非常重要，血栓形成和血管狹窄是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功最常見(jiàn)的原因[1]。研究[2]顯示，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的2年通暢率為65%，4年通暢率降低至48% 。近年來(lái)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮靜脈球囊擴(kuò)張術(shù) (PTA) 已逐漸取代外科手術(shù)，其微創(chuàng)性、可重復(fù)性及對(duì)患者血管的保護(hù)作用優(yōu)勢(shì)明顯，已成為臨床治療該類動(dòng)靜脈失功的主要手段[3-4]。該方法不用使用臨時(shí)導(dǎo)管或重新造瘺對(duì)患者造成更大的身體損害和增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)后即可進(jìn)行正常的血液透析[5]。但PTA術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，如何減少PTA術(shù)后患者并發(fā)癥，維持血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢，成為當(dāng)今醫(yī)護(hù)普遍關(guān)注的問(wèn)題。

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)，是一種醫(yī)療質(zhì)量管理模式，前瞻性地采用量化方法尋找和分析問(wèn)題的潛在原因，對(duì)可能發(fā)生的失效進(jìn)行量化分析，識(shí)別出失效的原因和影響，并針對(duì)主要原因制定改進(jìn)措施、完善制度、建立規(guī)范，從而達(dá)到改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的目的[6-7]。內(nèi)容包括主題確定、團(tuán)隊(duì)組建、制定流程、危害剖析、制定措施及效果評(píng)價(jià)6個(gè)環(huán)節(jié)[8]，并對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行缺陷評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)量化[9]。本研究采用HFMEA模式，旨在降低患者PTA術(shù)后并發(fā)癥，保持內(nèi)瘺通暢，血流量充足，預(yù)防內(nèi)瘺再次失功，保護(hù)患者血管資源，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)和方法報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月—2019年4月在醫(yī)院行規(guī)律透析的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功后行PTA術(shù)的86位血透患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；血管通路均使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；近期無(wú)明顯心衰等高血容量狀態(tài)；自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄或血栓形成PTA術(shù)后的患者；愿意接受定期超聲檢查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有嚴(yán)重心肺疾病的；排除系統(tǒng)凝血病或高凝血癥；排除活動(dòng)性出血患者；排除中心靜脈狹窄患者；排除依從性差的患者；排除非透析需要使用抗凝藥物的患者；排除PTA完全失敗的患者；排除有活動(dòng)性精神病患者。

86例患者男 31例，女35例；年齡18～83歲，平均(56.42 ±5.35)歲；體質(zhì)量43～99 kg；透析齡3月～20年，且規(guī)律透析時(shí)間>3個(gè)月，每周透析次數(shù)為2～3次，每次透析時(shí)間4 h?？鼓齽┚褂玫头肿痈嗡剽}抗凝，每次透析超濾量不超過(guò)干體重的3%～5%。根據(jù)入組時(shí)間，將2017年4月—2018年4月行PTA術(shù)的患者38例設(shè)為對(duì)照組，術(shù)后實(shí)施內(nèi)瘺常規(guī)護(hù)理；2018年5月—2019年4月行PTA術(shù)的患者48例設(shè)為觀察組。通過(guò)回顧性分析對(duì)照組的38例患者，使用失效模式和效應(yīng)分析對(duì)PTA術(shù)后容易發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估，分析原因，制定完整的計(jì)劃和措施，并按計(jì)劃對(duì)觀察組患者實(shí)施HFMEA護(hù)理干預(yù)。

1.2 方法

1.2.1 PTA治療方法

1.2.1.1 干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺PTA的指征標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較多，包括美國(guó)K/DOQI指南、歐洲血管外科協(xié)會(huì)指南等。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的主要功能是使內(nèi)瘺能為血液透析提供足夠的血流量并將重復(fù)循環(huán)控制合理范圍內(nèi)，重復(fù)循環(huán)率一般應(yīng)不高于10%，要求內(nèi)瘺的自然血流量>500 mL/min。醫(yī)院科室PTA指征：超聲評(píng)估內(nèi)瘺自然血流量<300 mL/min；吻合口、吻合口附近的靜脈、靜脈流出道主干內(nèi)徑<1.8 mm且狹窄上游缺乏有效的側(cè)枝分流，透析血流量<180 mL/min不能滿足透析處方所需血流量；內(nèi)瘺震顫消失等內(nèi)瘺狹窄和血栓栓塞導(dǎo)致的內(nèi)瘺失功[10]。

1.2.1.2 手術(shù)方法：于PTA術(shù)前應(yīng)用B超檢查，并用記號(hào)筆于體表標(biāo)記狹窄或堵塞的部位，以60.25u/kg劑量全身肝素化。在超聲引導(dǎo)下，于距離狹窄處2 cm以上進(jìn)行穿刺，插入導(dǎo)絲越過(guò)狹窄處，隨后置入球囊導(dǎo)管，連接壓力泵，緩慢加壓到10-30倍大氣壓，并持續(xù)30～60 s，反復(fù)擴(kuò)張2～3次，術(shù)后行超聲檢查評(píng)價(jià)手術(shù)效果。手術(shù)結(jié)束后用記號(hào)筆標(biāo)記狹窄或球囊擴(kuò)張位置，禁止在標(biāo)記處穿刺。PTA手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：造影顯示血流速度明顯加快，狹窄率<30%[11]。

1.2.2 護(hù)理

對(duì)照組在術(shù)后實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常規(guī)護(hù)理干預(yù)。觀察組使用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析對(duì)PTA術(shù)后容易發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估，分析原因，制定完整的計(jì)劃和措施，并按計(jì)劃實(shí)行護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 成立HFMEA血管通路管理小組：小組成員由1位PTA副主任手術(shù)醫(yī)生、2位血管通路醫(yī)生、1位血透中心護(hù)士長(zhǎng)、2位副主任護(hù)師、8位主管護(hù)師共14人組成，所有成員都在血透中心工作10～18年，具有豐富的血液透析及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理經(jīng)驗(yàn)，有較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。于2018年4月開(kāi)始對(duì)項(xiàng)目組所有成員進(jìn)行PTA 、HFMEA及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，共召開(kāi)會(huì)議6次。

1.2.2.2 分析原因：使用頭腦風(fēng)暴法，按照PTA手術(shù)醫(yī)生術(shù)前術(shù)中治療，護(hù)士術(shù)后護(hù)理及病員管理三個(gè)流程，評(píng)估每個(gè)環(huán)節(jié)中可能發(fā)生的潛在失效模式，分析失效原因，并根據(jù)失效模式的主要環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的預(yù)防措施，有針對(duì)性進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2.3 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值：對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的失效模式進(jìn)行分析，創(chuàng)建“S、O、D”等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?！癝”指該失效模式發(fā)生時(shí)所帶來(lái)的危害；“O”指該失效模式發(fā)生的可能性；失效偵測(cè)度“D”指該失效發(fā)生時(shí)采取現(xiàn)行控制措施能夠被偵測(cè)出來(lái)的概率[12]，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先值(RPN，RPN = S×O×D)，RPN反映失效模式改善的優(yōu)先次序；RPN值越高代表越危險(xiǎn)，表示該失效模式急需進(jìn)行改善[9,13]，見(jiàn)表1。3個(gè)維度從 1-10 代表嚴(yán)重程度，RPN 取值為 1-1000，分值越高代表 RPN 風(fēng)險(xiǎn)越大，需要進(jìn)行改進(jìn)的需求越大[14]。

1.2.2.4 改進(jìn)措施：研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)3個(gè)主流程及15個(gè)子流程篩選出6項(xiàng)得分較高的高風(fēng)險(xiǎn)的失效模式及原因，并制定改進(jìn)流程和預(yù)防措施。見(jiàn)表2。

表1 PTA術(shù)后失效模式、原因、風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先值(分)

1.3 觀察指標(biāo)

2組患者均在入組后建立內(nèi)瘺PTA術(shù)后使用檔案，在0，3，6、12月對(duì)血管條件、內(nèi)瘺血流量進(jìn)行B超檢查，內(nèi)瘺自然血流量≤500 mL/min，表示流量不足。觀察并記錄治療1、2、3 h靜脈壓，取其平均值，靜脈壓≥180 mm Hg且6個(gè)月內(nèi)流量下降超過(guò)25%時(shí)，預(yù)示內(nèi)瘺血管再次狹窄，比較2組患者在術(shù)后1年內(nèi)瘺自然血流量，動(dòng)態(tài)靜脈壓的變化。統(tǒng)計(jì)2組患者在感染、皮下出血、血栓形成，血管狹窄，內(nèi)瘺再次失功等并發(fā)癥的次數(shù)，以及相關(guān)失效模式的RPN值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

對(duì)照組內(nèi)瘺再次失功5例，其中2例因反復(fù)低血壓導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞；2例因患者自身高凝，且因病情需要行無(wú)肝素抗凝，并注射止血藥物引起血栓堵塞；1例因自身血管條件差，反復(fù)穿刺且自護(hù)不當(dāng)造成內(nèi)瘺再次失功。觀察組內(nèi)瘺再次失功1例，原因?yàn)榈诙蜳TA術(shù)后，患者因高齡、肥胖、糖尿病高血壓30余年，血管條件差，穿刺非常困難，自我護(hù)理能力差，己改為CUFF導(dǎo)管作為血管通路。

表2 PTA術(shù)后6項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)失效模式的預(yù)防措施

表3 2組患者PTA術(shù)后12月內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

感染、皮下出血、血栓形成、血管狹窄、內(nèi)瘺再次失功等發(fā)生率比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示使用HFMEA對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥和再次失功的評(píng)估，找出原因?qū)Ω唢L(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行流程改造，制定相應(yīng)的預(yù)防措施，對(duì)患者實(shí)行有效的護(hù)理干預(yù)能降低PTA術(shù)后并發(fā)癥及再次失功的風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)表3。觀察組失效模式的RPN值總分630分，低于對(duì)照組的2 454分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者PTA術(shù)后6項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)失效模式的RPN值對(duì)比

3 討論

PTA因其具有創(chuàng)口小，疼痛少，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，且節(jié)約血管資源，能延長(zhǎng)血管通路的使用壽命等優(yōu)點(diǎn)[15]，是目前公認(rèn)的治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功最有效的方法。本研究通過(guò)HFMEA,加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生術(shù)前對(duì)患者的評(píng)估，積極治療原發(fā)?。徊⑼ㄟ^(guò)B超確定靶病變個(gè)數(shù)、位置，并做好標(biāo)記；選擇合適的鞘管及球囊，預(yù)測(cè)術(shù)中可能發(fā)生的情況，制定相應(yīng)的預(yù)防措施；術(shù)后再次B超檢查，觀察患者血流量，及病變部位功能是否良好，做好狹窄或球囊擴(kuò)張部位標(biāo)記，防止術(shù)后護(hù)士在標(biāo)記部位穿刺；術(shù)后B超定期進(jìn)行血流量測(cè)定，觀察透析過(guò)程中動(dòng)態(tài)靜脈壓及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,并予以處理，為預(yù)防內(nèi)瘺再次狹窄起到很大的作用。尤其對(duì)于多發(fā)狹窄的患者,進(jìn)行多點(diǎn)擴(kuò)張,有效利用了有限的血管資源[3]，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

加強(qiáng)對(duì)患者內(nèi)瘺的保護(hù)，提高護(hù)理人員的穿刺技術(shù)，能有效減少內(nèi)瘺再次狹窄，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命。術(shù)后通過(guò)B超、物理檢查等手段觀察內(nèi)瘺血流量和靜脈壓；建立PTA術(shù)后使用檔案;制定血管穿刺計(jì)劃，繪制穿刺圖譜放于病歷中，并做好登記;由經(jīng)驗(yàn)豐富，穿刺技術(shù)好的護(hù)士對(duì)患者盡量采用繩梯法穿刺，林珣等[16]認(rèn)為繩梯穿刺法比其他穿刺法更有利于減輕對(duì)內(nèi)瘺血管的損傷,降低通路狹窄發(fā)生率，有效延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用時(shí)間；避開(kāi)狹窄及球囊擴(kuò)張的位置，對(duì)穿刺特別困難的血管，前2周在B超引導(dǎo)下穿刺，防止反復(fù)穿刺造成內(nèi)膜增生或皮下血腫；避免手指按壓標(biāo)記部位，并作好記錄；下機(jī)后按壓力度適中，按壓時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)；上下機(jī)前后評(píng)估內(nèi)瘺震顫及血管雜音。經(jīng)過(guò)一系列有效的預(yù)防措施，有效保護(hù)了患者血管再次受損，避免了患者血管再次狹窄或塌陷。

合理使用抗凝劑，能有效減少患者血栓形成。PTA術(shù)后患者即可進(jìn)行透析治療，根據(jù)患者有無(wú)明顯出血及出血風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇抗凝劑，嚴(yán)密觀察動(dòng)態(tài)靜脈壓、跨膜壓、靜脈壺及透析器凝凝血傾向，防止血栓形成，造成內(nèi)瘺堵塞，確保體外循環(huán)通暢，如有血栓形成應(yīng)通知醫(yī)生共同評(píng)估，是否需要及時(shí)進(jìn)行溶栓治療，防止內(nèi)瘺再次堵塞。

護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，提高患者自我護(hù)理和管理能力，加強(qiáng)患者對(duì)內(nèi)瘺的保護(hù)意識(shí)，合理控制干體重，設(shè)置超濾量，合理使用降壓藥物，防止因超濾過(guò)多或降壓藥引起低血壓造成內(nèi)瘺再次堵塞。自我護(hù)理能力是維持性血液透析患者生存質(zhì)量中的重要環(huán)節(jié),因?yàn)槌?guī)律透析外，大部分時(shí)間患者都需要在家中進(jìn)行自我護(hù)理和管理[17]。指導(dǎo)患者在透析間期保持內(nèi)瘺清潔，每日用喜療妥或硫酸鎂濕敷，注意水溫不可過(guò)低或過(guò)高；如有皮下血腫或硬結(jié)可用康復(fù)新濕敷，康復(fù)新、喜療妥能有效促進(jìn)血液透析患者血流量，預(yù)防及延緩內(nèi)瘺狹窄和血栓形成[18]。造瘺側(cè)手臂嚴(yán)禁提重物，穿寬松的衣服，每天睡覺(jué)前、起床后檢查內(nèi)瘺的震顫及強(qiáng)弱變化，如有疼痛或震顫減弱或消失，立即就醫(yī)。

綜上所述，應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)可以預(yù)見(jiàn)PTA術(shù)后患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生的失效環(huán)節(jié)，通過(guò)評(píng)估RPN值，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行改進(jìn)和調(diào)整，制定相應(yīng)的預(yù)防措施，提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者內(nèi)瘺的風(fēng)險(xiǎn)防控，提高了患者的自護(hù)能力，有效減少了患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生，延長(zhǎng)了患者內(nèi)瘺使用壽命，降低了內(nèi)瘺再次失功的發(fā)生率，保護(hù)了透析患者生命線，提高了透析患者依從性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。