經(jīng)皮冠狀動脈介入治療病人術(shù)前訪視內(nèi)容的構(gòu)建

柏曉玲，楊曾楨，梁青龍，樓 婷，逄 錦

（貴州省人民醫(yī)院，貴州550002）

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療冠心病的重要手段，2017 年我國PCI 術(shù) 病 人 達(dá)753 142 例[1?2]。PCI 作 為 臨 床 常 見 的微創(chuàng)技術(shù)，在改善病人臨床癥狀的同時也會給病人生理、心理帶來較大影響。研究表明，54%的病人在術(shù)前存在明顯的焦慮情緒，焦慮會刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起心率加快、血壓升高甚至心律失常[3?4]。術(shù)前訪視是圍術(shù)期護(hù)理的首要環(huán)節(jié)，能有效減輕病人負(fù)性情緒，提高病人對手術(shù)的知曉程度，保證手術(shù)的順利進(jìn)行[5?6]。2008 年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院管理評價指南》中明確要求，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對圍術(shù)期病人要進(jìn)行規(guī)范的術(shù)前訪視[7]。但目前介入手術(shù)術(shù)前訪視執(zhí)行情況不容樂觀[8]，術(shù)前訪視內(nèi)容籠統(tǒng)，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的訪視內(nèi)容和流程，可能存在病人準(zhǔn)備不充分、術(shù)前評估不到位、宣教不詳細(xì)等隱患，影響手術(shù)進(jìn)程。因此，本研究旨在構(gòu)建PCI病人術(shù)前訪視內(nèi)容，為臨床護(hù)理實踐提供理論依據(jù)，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理行為，保證訪視工作的高效落實。

1 研究方法

1.1 證據(jù)總結(jié)

1.1.1 文獻(xiàn)檢索 計算機(jī)檢索美國指南網(wǎng)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會網(wǎng)、國際手術(shù)室護(hù)士協(xié)會網(wǎng)站、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫內(nèi)的指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐及原始研究，輔以手工檢索。檢索時限為建庫至2017 年12 月31 日。檢索策略采用主題詞、自由詞結(jié)合的方式，通過布爾邏輯運(yùn)算符“或”(OR)、“并”(AND)及截詞符進(jìn)行檢索，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。英文檢索詞為“percutaneous coronary intervention/PCI/percutaneous transluminal coronary angioplasty/PTCA/revascularization/cardiac catheterization/transluminal coronary balloon dilation/coronary intervention/balloon angioplasty”“preoperative care/preoperative procedure/home visit/preoperative interview/preoperative visit/preoperative education/patient education/preoperative teaching”；中文檢索詞為“術(shù)前訪視”“經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)/冠狀動脈介入治療/經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)/心臟介入/血運(yùn)重建”。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為冠狀動脈介入治療病人；②有明確的術(shù)前訪視相關(guān)內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PCI 術(shù)后健康教育及其他護(hù)理干預(yù)；②重復(fù)發(fā)表的研究；③會議摘要；④僅有標(biāo)題或摘要，無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.1.3 證據(jù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國約翰霍普金斯證據(jù)級別與質(zhì)量評定工具[9]對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。另外，對于證據(jù)總結(jié)和推薦實踐的評價追溯證據(jù)所依據(jù)的文獻(xiàn)，按照原始文獻(xiàn)的類型完成評價。

1.1.4 證據(jù)質(zhì)量評價過程 由2 名經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的研究員按照上述標(biāo)準(zhǔn)獨立完成證據(jù)質(zhì)量評價過程。如遇分歧，則兩人商討或?qū)で蟮谌讲脹Q，達(dá)成共識后最終決定納入或排除。

1.2 專家咨詢

1.2.1 成立研究小組 研究小組由護(hù)理管理者、臨床護(hù)理人員及研究生共6 人組成。其中高級職稱2 人，中級職稱3 人，初級職稱1 人。研究小組負(fù)責(zé)初步確定PCI 術(shù)前訪視內(nèi)容條目，形成專家咨詢問卷，遴選咨詢專家，并對咨詢結(jié)果進(jìn)行整理和分析，形成下一輪咨詢問卷并最終確立PCI 術(shù)前訪視內(nèi)容。

1.2.2 形成咨詢問卷 基于前期研究和證據(jù)總結(jié)初步擬定PCI 術(shù)前訪視內(nèi)容，經(jīng)研究小組討論后形成第1 輪專家咨詢問卷。第1 輪專家咨詢問卷由卷首語、問卷正文、專家一般資料調(diào)查組成。①卷首語：介紹本研究的背景、目的和意義，告知填寫要求并對專家的支持與幫助表示感謝。②問卷正文包括一級條目3 項，即術(shù)前評估、術(shù)前宣教、術(shù)前指導(dǎo)；二級條目13 項、三級條目58 項，專家需要對各級條目的歸屬及重要性給出判定。重要程度的判定采用Likert 5 級評分法，1 分表示完全不重要，5 分表示非常重要，專家可在意見欄提出修改或增刪條目的意見和建議。③專家一般資料調(diào)查包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱等資料及專家對本研究領(lǐng)域的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.2.3 選擇咨詢專家 為保證咨詢結(jié)果的全面性和可推廣性，注重專家的地域代表性，本研究選擇東北（遼寧省、黑龍江?。⑷A北（山西省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、北京市）、華東（上海市）、華中（湖南省、湖北?。?、華南（廣西壯族自治區(qū)）、西南（四川省、重慶市、貴州?。⑽鞅保兾魇?、新疆維吾爾自治區(qū)）共19 所三級甲等醫(yī)院中的專家23 人進(jìn)行咨詢。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：從事護(hù)理管理、心血管護(hù)理、介入護(hù)理及心血管醫(yī)學(xué)研究；具有10年以上心血管或介入診療工作經(jīng)驗；中級及以上技術(shù)職稱；愿意參加本研究。

1.2.4 實施專家咨詢 2018 年12 月—2019 年1 月通過電子郵件、問卷星平臺及面對面發(fā)放的方式對遴選的專家進(jìn)行了兩輪咨詢。研究小組對專家意見進(jìn)行分析匯總，以滿足重要性賦值均數(shù)＞3.5 分、變異系數(shù)≤0.25 為 標(biāo) 準(zhǔn) 篩 選 條 目[10?11]，形 成 第2 輪 咨 詢 問 卷 后 再 次進(jìn)行專家咨詢，直至專家意見基本趨于一致，咨詢結(jié)束。專家積極系數(shù)用問卷有效回收率及提出意見的專家占比表示；專家權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)（Cr）來表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′s W)表示；專家意見集中程度用條目重要性賦值均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差來表示。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Excel 2013 和SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價結(jié)果 按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻(xiàn)29 篇，其中證據(jù)總結(jié)2 篇，系統(tǒng)評價1 篇，調(diào)查性研究2 篇，文獻(xiàn)綜述3 篇，隨機(jī)對照試驗11篇，類試驗研究10 篇。根據(jù)美國霍普金斯證據(jù)級別與質(zhì)量評定工具得到A 級13 篇，B 級16 篇。

2.2 證據(jù)匯總結(jié)果（見表1）

表1 PCI 術(shù)前訪視證據(jù)匯總表

2.3 咨詢專家基本情況 共21 名專家完成2 輪咨詢，其中心血管臨床醫(yī)生3 名，護(hù)理專家18 名；專家年齡35～62（45.86±6.97）歲；工 作 年 限10～40（21.57±7.15）年；博士2 名，碩士3 名，本科16 名；正高級職稱8名，副高級職稱9 名，中級職稱4 名。

2.4 咨詢專家積極系數(shù)和權(quán)威程度 2 輪共發(fā)放問卷23 份，回收有效問卷分別為23 份和21 份，有效回收率分別為100.00%和91.30%。第1 輪咨詢有15 名專家提出了修改意見和建議，占65.22%。第2 輪咨詢有8 名專家提出了修改意見和建議，占38.10%。2 輪咨詢專家的判斷依據(jù)（Ca）分別為0.978，0.976，熟悉程度（Cs）分別為0.956，0.952，權(quán)威系數(shù)（Cr）分別為0.967，0.964。

2.5 咨詢專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度 第1 輪咨詢中重要性賦值均數(shù)為3.35～4.87（4.14±0.73）分；第2 輪為3.57～4.85（4.36±0.58）分。第1 輪咨詢中各條目的變異系數(shù)為0.06～0.29；第2輪為0.07～0.22。兩輪肯德爾和諧系數(shù)分別為0.31，0.24，顯著性檢驗均P＜0.001。

2.6 專家咨詢結(jié)果 第1 輪咨詢根據(jù)條目篩選標(biāo)準(zhǔn)刪除三級條目婚姻狀況、職業(yè)、導(dǎo)管室室內(nèi)布局，經(jīng)小組討論后增加二級條目家庭社會支持情況，將適應(yīng)性訓(xùn)練調(diào)整為術(shù)中配合要點；增加三級條目8 項，包括家族病史、手術(shù)知情同意書簽署情況、認(rèn)知能力、其他用藥史、告知病人手術(shù)開始后不得隨意翻身、術(shù)中如需大小便請告知醫(yī)護(hù)人員、手術(shù)費、告知病人手術(shù)期間有醫(yī)護(hù)人員陪伴；刪除術(shù)前臥位排便練習(xí)、術(shù)前軀體平移練習(xí)；合并手術(shù)醫(yī)生資歷與手術(shù)護(hù)士資歷，調(diào)整為介紹手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士情況，造影劑過敏史調(diào)整為過敏史，細(xì)化實驗室檢查和影像學(xué)檢查，分別調(diào)整為實驗室檢查（術(shù)前3 項、血常規(guī)、凝血機(jī)制、腎功能、心肌酶、肌鈣蛋白、B 型尿鈉肽）、影像學(xué)檢查（胸片、冠狀動脈CT 片），穿著開衫，不穿內(nèi)衣、內(nèi)褲、襪子調(diào)整為穿著開衫/病員服（不穿內(nèi)衣、內(nèi)褲、襪子），手術(shù)開始時間調(diào)整為手術(shù)大致開始時間，家屬支持情況調(diào)整為家屬支持程度，穿刺部位：橈動脈/股動脈調(diào)整為穿刺部位：橈動脈/股動脈/肱動脈。第2 輪咨詢根據(jù)專家意見將二級條目心理狀況與家庭社會支持情況合并為心理社會狀況，三級條目進(jìn)食六分飽為宜調(diào)整為術(shù)前無須禁食。最終形成的PCI 病人術(shù)前訪視內(nèi)容包含一級條目3 項、二級條目13 項、三級條目58 項。見表2。

表2 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療病人術(shù)前訪視內(nèi)容

（續(xù)表）

3 討論

3.1 建立經(jīng)皮冠狀動脈介入治療病人術(shù)前訪視內(nèi)容的意義 2018 年國家衛(wèi)健委等部門頒布的《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》[12]中明確指出，針對重點人群、重點環(huán)節(jié)要制定完善的護(hù)理安全措施以保障病人安全。病人安全是護(hù)理工作的核心，術(shù)前訪視是提高手術(shù)安全的有力保障。但目前臨床上存在護(hù)士知識掌握不足、訪視內(nèi)容隨意、訪視形式單一等現(xiàn)象，直接影響術(shù)前訪視的質(zhì)量[13?14]。故本研究以循證方法學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合專家意見制訂的PCI 病人術(shù)前訪視內(nèi)容，涵蓋了病人生理和心理評估、術(shù)前知識的宣教和指導(dǎo)，可有效保證訪視工作的全面性，促使介入手術(shù)護(hù)理服務(wù)向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，為PCI 術(shù)前訪視的實施提供參考。

3.2 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療病人術(shù)前訪視內(nèi)容的科學(xué)性 本研究通過系統(tǒng)檢索、文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評價等步驟結(jié)合前期研究初擬了PCI 病人術(shù)前訪視內(nèi)容，充分考慮了病人的需求，相比單一的研究結(jié)果更真實、可靠。另外咨詢的專家來自全國14 個省市地區(qū)，包括了護(hù)理管理者、臨床一線的醫(yī)生和護(hù)理人員，專家學(xué)歷均為本科以上；副高級及以上職稱達(dá)80%以上，工作年限＞20 年者超過60%，能從理論知識和臨床實際方面對條目內(nèi)容進(jìn)行客觀評價，保證了訪視內(nèi)容的臨床適用性。兩輪咨詢問卷的有效回收率及提出意見的專家占比足以體現(xiàn)專家的重視和支持，積極程度較高。兩輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)說明專家權(quán)威性高、意見的一致程度較高。因此，該內(nèi)容具有一定的權(quán)威性、可靠性。

3.3 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療病人術(shù)前訪視內(nèi)容的合理性 PCI 因手術(shù)路徑、麻醉方式等與外科手術(shù)存在較大差異，病人對PCI 手術(shù)了解甚少，術(shù)前焦慮情緒明顯高于PCI 術(shù)后，對手術(shù)情況充滿擔(dān)憂[15?16]。因此，此類病人的術(shù)前訪視具有?？铺厥庑浴Ｍ瑫r，《PCI 病人管理實踐指南》[17]指出，病人術(shù)前準(zhǔn)備是PCI 圍術(shù)期護(hù)理的重要組成部分，除了必要的綜合評估，還需要向病人提供相關(guān)信息和支持。本研究構(gòu)建的術(shù)前訪視內(nèi)容包含術(shù)前評估、術(shù)前宣教和術(shù)前指導(dǎo)3 個維度，其結(jié)構(gòu)層次為護(hù)理人員實施術(shù)前訪視提供流程指引。術(shù)前評估包括病人基本資料、手術(shù)信息、身體狀況、心理社會狀況、藥物應(yīng)用情況、輔助檢查結(jié)果，以充分掌握病人情況，并細(xì)化了影像學(xué)和實驗室檢查的內(nèi)容，突出了PCI 術(shù)前訪視的專科性。術(shù)前宣教圍繞術(shù)前準(zhǔn)備、環(huán)境信息、手術(shù)過程、術(shù)中感知、手術(shù)費用展開，與外科手術(shù)術(shù)前訪視[11]相比，重點強(qiáng)調(diào)了“無須禁食”“穿著開衫/病員服”“手術(shù)大致開始時間”“手術(shù)臥位”等，可完善病人術(shù)前準(zhǔn)備度，進(jìn)一步提高病人對PCI 的認(rèn)知。術(shù)前指導(dǎo)分為術(shù)中配合要點和心理支持，其目的是為PCI 病人提供必要的方法指導(dǎo)。該部分根據(jù)專家意見刪除了“術(shù)前臥位排便練習(xí)”“術(shù)前軀體平移練習(xí)”，專家認(rèn)為該部分應(yīng)根據(jù)術(shù)式而定，且可由病房護(hù)士執(zhí)行。另外，增加了“告知病人手術(shù)開始后不得隨意翻身”“術(shù)中如需大小便請告知醫(yī)護(hù)人員”，以保障病人術(shù)中安全。

3.4 不足與展望 本研究證據(jù)總結(jié)過程中未對非英文文獻(xiàn)和灰色文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，故可能存在漏檢的風(fēng)險，今后可在能力、資源充足的條件下完善相關(guān)內(nèi)容。另外，納入的研究以實驗性研究居多，B 級質(zhì)量文獻(xiàn)占大部分，提示護(hù)理人員在開展原始研究時還需注意研究設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性。下一步研究將以此內(nèi)容制作PCI 術(shù)前訪視記錄單，以評價其在臨床應(yīng)用中的可行性和適宜性。

4 小結(jié)

本研究基于證據(jù)總結(jié)、專家咨詢構(gòu)建的PCI 術(shù)前訪視內(nèi)容具有較高的科學(xué)性和合理性，能體現(xiàn)PCI 的專科特點，為導(dǎo)管室護(hù)士術(shù)前訪視的實施提供客觀借鑒，優(yōu)化訪視內(nèi)容，規(guī)范訪視流程，使病人以積極的心態(tài)迎接手術(shù)。