河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院(471000)陳璐
抗血小板藥、β-受體阻滯劑、他汀類藥物等是冠心病患者常用預(yù)防藥物,其中氯吡格雷可有效改善患者血小板聚集狀態(tài),特別是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI))后主要使用藥物[1]。但是運(yùn)用氯吡格雷治療后部分患者會(huì)出現(xiàn)血小板高反應(yīng)性,在抑制血小板上存在一定的缺陷,可導(dǎo)致不良臨床事件[2]。而由于冠心病者臨床用藥較復(fù)雜,藥動(dòng)學(xué)過(guò)程中藥物的相互作用可增加不良藥物風(fēng)險(xiǎn),降低預(yù)后[3]。基于此,本研究旨在分析多重用藥冠心病患者出現(xiàn)CR的影響因素。具示如下。
1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月~2019年12月我院收治的70例冠心病患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②入組前患者無(wú)氯吡格雷用藥史或停藥時(shí)間>1個(gè)月;排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有傳染性疾病者;②氯吡格雷用藥禁忌癥者;③伴有肝、腎等功能嚴(yán)重障礙者。根據(jù)血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果分為抵抗組(n=28)和無(wú)抵抗組(n=42)。抵抗組男18例,女10例;年齡42~83歲,平均(63.68±3.12)歲。無(wú)抵抗組男26例,女16例;年齡41~82歲,平均(63.65±3.10)歲。兩組資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可對(duì)比性。
附表1 兩組患者一般資料及各項(xiàng)生化指標(biāo)情況對(duì)比[n(%)]
附表2 多重用藥冠心病患者出現(xiàn)CR的多因素分析
1.2 方法 記錄患者一般資料:包括性別、年齡、合并癥等。均接受氯吡格雷治療5d以上,75mg/d,負(fù)荷劑量300mg。空腹靜脈采血5mL,采用血栓彈力圖儀(美國(guó)唯美TEG5000),激活物為以腺苷二磷酸(ADP)測(cè)定血小板聚集情況,CR判斷標(biāo)準(zhǔn):2μmol/L ADP誘導(dǎo)時(shí),血小板聚集比例≥70%,即抑制率≤30%。同時(shí)記錄患者總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、血肌酐(Scr)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平。同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者的多重用藥情況。其中TC、LDL-C、Scr、ALT采用日本東芝TBA-2000FR全自動(dòng)生化儀檢測(cè);FBG采用羅氏ACCU-CHEK Performa 血糖儀檢測(cè)。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者的一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等,分析多重用藥冠心病患者出現(xiàn)CR的影響因素。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)數(shù)資料用百分比表示,采用χ2檢驗(yàn),多因素采用Logistic 回歸分析,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者一般資料及各項(xiàng)生化指標(biāo)情況 抵抗組TC、FBG水平、多重用藥≥7種占比高于無(wú)抵抗組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見附表1。
2.2 多重用藥冠心病患者出現(xiàn)CR的多因素分析 將2.1中初次經(jīng)卡方檢驗(yàn)單因素分析證實(shí)為可能的影響因素納入自變量,并對(duì)其進(jìn)行賦值(TC水平:1=≥5.17mmol/L,2=<5.17mmol/L;FBG水平:1=≥5.60mmol/L,2=<5.60mmol/L;多重用藥:1=≥7種,2=<7種),將多重用藥冠心病患者是否出現(xiàn)CR作為因變量,經(jīng)Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn),TC≥5.17mmol/L、FBG≥5.60mmol/L、多重用藥≥7種是多重用藥冠心病患者出現(xiàn)CR的危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05)。見附表2。
冠心病常用藥物來(lái)減輕癥狀,預(yù)防心肌梗死,改善預(yù)后,但由于疾病本身加上多種基礎(chǔ)疾病共存,多重用藥是患者中最為顯著的問題,聯(lián)合用藥品種越多,產(chǎn)生的副作用越多,導(dǎo)致的不良風(fēng)險(xiǎn)率越高,且患者的治療依從性較低[5]。氯吡格雷是一個(gè)前體藥物,其活性代謝物與血小板P2Y12受體不可逆結(jié)合,使血小板活性永久失活,有效抑制血小板聚集,在心血管疾病二級(jí)預(yù)防中可降低動(dòng)脈粥樣硬化腦梗死的復(fù)發(fā)率[6]。但是有些藥物可能與氯吡格雷相互作用,從而產(chǎn)生CR,如奧美拉唑或埃索美拉唑可導(dǎo)致本品活性降低,導(dǎo)致達(dá)不到預(yù)期的藥效學(xué)作用[7]。目前,在行PCI治療中患者約4%~44%患者使用氯吡格雷無(wú)法達(dá)到有效預(yù)期,因而探討多重用藥冠心病患者出現(xiàn)CR的影響因素對(duì)臨床指導(dǎo)用藥具有重要意義[8]。
本研究對(duì)70例患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),抵抗組TC、FBG水平、多重用藥≥7種占比高于無(wú)抵抗組,提示TC水平、高血糖、用藥越多導(dǎo)致患者出現(xiàn)CR的風(fēng)險(xiǎn)越高。經(jīng)Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn),TC≥5.17mmol/L、FBG≥5.60mmol/L、多重用藥≥7種是多重用藥冠心病患者出現(xiàn)CR的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能是TC水平與血小板聚集相關(guān),其水平增高常見于動(dòng)脈粥樣硬化、高血脂癥、糖尿病等疾病中,與血栓形成密切相關(guān),因而高水平TC可導(dǎo)致血小板聚集,從而影響氯吡格雷療效[9]。而血小板聚集高凝的患者與其血脂、血糖、血液粘度密切相關(guān),糖尿病患者一般需進(jìn)行抗血小板治療,防止血栓形成,表明FBG水平升高可導(dǎo)致血小板聚集,降低氯吡格雷活性[10]。冠心病患者多采用降糖、降脂等藥物,可抑制CYP3A4酶系統(tǒng)代謝通路,可降低氯吡格雷抗血小板活化的效應(yīng);且80%患者會(huì)使用中藥注射劑,其中丹參、水蛭等中藥成分可有效抑制血小板聚集,恢復(fù)機(jī)體的血液循環(huán),發(fā)揮其抗血栓作用,但是這些藥材同時(shí)也是天然的凝血酶抑制劑,而抗凝藥物與氯吡格雷作用時(shí)可降低其療效[11]。提示使用藥物越多患者出現(xiàn)CR的風(fēng)險(xiǎn)越高,因而需了解藥物的局限性,選用主要藥物,同時(shí)注重非藥物的治療[12]。由此可見,本研究通過(guò)尋找多重用藥冠心病患者出現(xiàn)CR的危險(xiǎn)因素,可為臨床用藥提供指導(dǎo),具有一定的價(jià)值。
綜上所述,TC≥5.17mmol/L、FBG≥5.60mmol/L、多重用藥≥7種是多重用藥冠心病患者出現(xiàn)CR的危險(xiǎn)因素,因而臨床用藥時(shí)進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整治療方法,提高氯吡格雷的療效,降低不良風(fēng)險(xiǎn)事件。