腹腔鏡根治手術(shù)對結(jié)直腸癌患者術(shù)后炎癥反應(yīng)和預(yù)后的影響

李升明，黃基正，彭源榮，李慶忠，譚劍鵬，劉先娣，林 敏

結(jié)直腸癌是消化道高發(fā)的惡性腫瘤，目前其臨床首選的治療方案仍然為手術(shù)治療。開腹手術(shù)系結(jié)直腸癌傳統(tǒng)手術(shù)治療手段，其效果確切，但開腹手術(shù)對患者損傷較大，可能影響患者預(yù)后[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡根治術(shù)也正在不斷發(fā)展和改進。臨床研究結(jié)果表明，腹腔鏡根治術(shù)治療結(jié)直腸癌具有切口小、對患者機體傷害小以及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但患者遠期受益仍存在爭議[2]。本研究旨在探究腹腔鏡根治術(shù)治療結(jié)直腸癌對患者術(shù)后炎癥反應(yīng)及3年生存率的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013年1月～2016年12月收治的262例行腹腔鏡根治術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者作為觀察組，另擇同期行開腹手術(shù)治療的262例結(jié)直腸癌患者作為對照組。對照組中，男137例，女125例；年齡27～74(54.21±4.23)歲；TNM分期[3]Ⅰ期44例，Ⅱ期102例，Ⅲ期116例。觀察組中，男141例，女121例；年齡31～77(54.98±4.15)歲；TNM分期Ⅰ期41例，Ⅱ期109例，Ⅲ期112例。兩組患者性別、年齡及TNM分期等一般資料具有可比性。本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》中結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)常規(guī)影像學(xué)及病理活檢確診為TNM Ⅰ～Ⅲ期結(jié)直腸癌，具備結(jié)直腸癌根治術(shù)治療指征，并完成根治性治療；②無嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病、精神障礙、肝腎疾病、造血系統(tǒng)疾病者；③臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腹腔炎癥、腹水者；②合并其他惡性腫瘤者；③治療依從性差或治療期間死亡者等。

1.3治療方法 兩組均嚴(yán)格遵循無瘤原則。

對照組患者采用開腹手術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，插管全麻，依據(jù)腫瘤位置選擇手術(shù)切口；對腫瘤上下腸管及相應(yīng)的腸系膜根部血管進行結(jié)扎，游離腸管，結(jié)扎離斷腸系膜及腸管，將癌組織全部切除，并進行淋巴結(jié)清掃，術(shù)畢用吻合器行端端或端側(cè)吻合；檢查無活動性出血后，逐層關(guān)閉切口。

觀察組患者采用腹腔鏡根治術(shù)治療?；颊卟骞苋椋☆^低腳高向右傾斜的改良截石位，建立氣腹，腹壓約為13 mmHg。采用五孔法手術(shù)，放置腔鏡探頭及相關(guān)器械，觀察腫瘤大小、形態(tài)、浸潤程度和轉(zhuǎn)移情況；通過腹腔鏡游離系膜和腸段，對切除的結(jié)直腸腫瘤進行游離，從輔助切口取出并切斷病變腸段，根據(jù)手術(shù)方式采取相應(yīng)的腸管吻合方式，清掃系膜根部相關(guān)淋巴結(jié)，最后檢查腹腔內(nèi)和穿刺處有無活動性出血，常規(guī)留置腹腔引流管，排除CO2，縫合各Trocar口，手術(shù)結(jié)束。

兩組術(shù)后均給予鎮(zhèn)痛、補液、預(yù)防感染等對癥治療以及常規(guī)護理。

1.4檢測指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及術(shù)后進食時間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。②炎癥因子：術(shù)前和術(shù)后3 d采集兩組患者空腹靜脈血3 ml，3 500 r/min離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)以及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。③3年生存率及復(fù)發(fā)率：對患者進行3年隨訪，排除失訪患者后計算3年復(fù)發(fā)率及生存率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，定量數(shù)據(jù)采用t檢驗；定性數(shù)據(jù)采用χ2檢驗；以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。觀察組手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后進食時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組(P<0.01)。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d血清炎癥因子水平比較 見表2。術(shù)前兩組血清IL-6、CRP及TNF-α水平比較均無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后3 d兩組血清IL-6、CRP及TNF-α水平均較術(shù)前升高，觀察組升高幅度均小于對照組(P<0.01)。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d血清炎癥因子水平比較

2.3兩組患者3年生存率及復(fù)發(fā)率比較 見表3。排除觀察組失訪患者21例及對照組失訪患者18例，兩組3年生存率及復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者3年生存率及復(fù)發(fā)率比較 [%(例)]

3 討 論

結(jié)直腸癌發(fā)病率在目前位居惡性腫瘤前5位，且隨著人們飲食習(xí)慣的改變，呈上升趨勢[5]。發(fā)病時多為中晚期患者，病死率僅次于肺癌和肝癌。臨床以早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)為診治原則。手術(shù)切除為結(jié)直腸癌治療的最有效手段，手術(shù)方式的選擇為結(jié)直腸癌臨床治療中備受關(guān)注的問題，在保證根治效果的同時促進患者術(shù)后恢復(fù)為目前研究的重點。

張仕林等[6]研究顯示，腹腔鏡根治術(shù)手術(shù)時間與開腹手術(shù)無顯著差異，術(shù)中出血量低于開腹手術(shù)。而本研究中腹腔鏡根治術(shù)手術(shù)時間短于開腹手術(shù)，術(shù)中出血量低于開腹手術(shù)，與既往研究存在差異。究其原因，進行腹腔鏡根治術(shù)對術(shù)者解剖知識及手術(shù)技巧的要求較高，因此隨著術(shù)者經(jīng)驗的積累、助手配合默契度及操作熟練度的提高，腹腔鏡根治術(shù)時間可縮短。此外腹腔鏡根治術(shù)不僅切口小，對機體損傷低，且術(shù)后迅速縫合，因此術(shù)中出血量比開腹手術(shù)小。開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，既往研究表明，術(shù)后易并發(fā)切口感染及腸梗阻等并發(fā)癥[7]。腹腔鏡根治術(shù)對術(shù)者解剖知識及手術(shù)技巧的要求較高，但有效的肌肉松弛、氣腹以及改良截石位的應(yīng)用均促進術(shù)野暴露；腹腔鏡下進行手術(shù)操作對上腹下神經(jīng)、腹下神經(jīng)、下腹下神經(jīng)的解剖層次更為明確，可減輕醫(yī)源性損傷，促進術(shù)后康復(fù)。因此觀察組住院時間以及術(shù)后進食時間均短于對照組。此外，姜艷輝等[8]研究提出，受手術(shù)創(chuàng)傷影響，結(jié)直腸癌患者術(shù)后可應(yīng)激性大量分泌炎癥因子，且炎癥反應(yīng)與機體損傷程度密切相關(guān)，故而術(shù)后1周與術(shù)前比較，兩組血清IL-6、TNF-α、CRP水平均升高，但觀察組低于對照組。結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)范圍廣、操作跨度大，開腹手術(shù)能在直視下切除結(jié)直腸病變部位，對淋巴結(jié)的清掃效果也較為明確。本研究結(jié)果顯示，兩組3年生存率及復(fù)發(fā)率比較，均無顯著差異。提示，腹腔鏡根治術(shù)對結(jié)直腸癌的根治效果與開腹手術(shù)相當(dāng)，具有臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，相較開腹手術(shù)，腹腔鏡根治術(shù)可減輕結(jié)直腸癌術(shù)后炎性損傷，改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，3年生存率及復(fù)發(fā)率與開腹手術(shù)相當(dāng)，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。