芬太尼復(fù)合羅哌卡因在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉中的應(yīng)用

林美玉，鄒群飛，蔡曉南，詹偉海，盧文鋒

子宮全切術(shù)為臨床較為常用的婦科手術(shù)方式，在包括子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜不典型增生及子宮腺肌病等多種疾病的治療中，均具有良好的治療效果[1]。因子宮全切術(shù)的手術(shù)范圍較廣，故對術(shù)中麻醉的要求較高。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯為臨床常用的麻醉方式，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于多種手術(shù)的麻醉中，具有較為理想的麻醉效果[2]。本研究對羅哌卡因聯(lián)合不同劑量芬太尼在子宮全切術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉效果進(jìn)行分析，以期總結(jié)出更為有效的麻醉方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2019年1月～2020年1月就診于我院擬于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行子宮全切術(shù)治療的160例患者為觀察對象，將患者隨機(jī)分為四組，以應(yīng)用羅哌卡因聯(lián)合生理鹽水麻醉者為F0組，以應(yīng)用羅哌卡因聯(lián)合5 μg芬太尼麻醉者為F1組，以應(yīng)用羅哌卡因聯(lián)合10 μg芬太尼麻醉者為F2組，以應(yīng)用羅哌卡因聯(lián)合15 μg芬太尼麻醉者為F3組，每組40例。F0組，年齡36～60(49.93±6.16)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級25例，Ⅱ級15例；身高151～172(162.11±6.39)cm；體重45～80(63.11±7.12)kg。F1組，年齡37～59(50.03±6.09)歲；ASA分級Ⅰ級27例，Ⅱ級13例；身高150～173(161.98±6.23)cm；體重43～79(62.85±6.86)kg。F2組，年齡35～60(50.11±5.89)歲；ASA分級Ⅰ級26例，Ⅱ級14例；身高153～171(161.81±7.02)cm；體重46～79(62.88±6.86)kg。F3組，年齡36～61(49.86±5.91)歲；ASA分級Ⅰ級25例，Ⅱ級15例；身高152～170(161.96±7.05)cm；體重46～81(62.79±6.93)kg。四組間一般資料具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～65歲；②符合子宮全切手術(shù)指征[3]，同意接受子宮全切治療；③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；④患者簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①對芬太尼及羅哌卡因過敏者；②存在手術(shù)治療禁忌證者；③合并惡性腫瘤者；④存在嚴(yán)重肝腎功能損傷者；⑤長期飲酒者。

1.4麻醉方法 所有患者術(shù)前均常規(guī)給予術(shù)前評估，手術(shù)麻醉前常規(guī)給予心電、血壓及血氧監(jiān)護(hù)，同時給予乳酸林格液300 ml快速靜滴。隨后囑患者取側(cè)臥位，行腰硬聯(lián)合穿刺。F0組經(jīng)穿刺針向蛛網(wǎng)膜下腔注入1%羅哌卡因2 ml+生理鹽水2 ml。F1組經(jīng)穿刺針向蛛網(wǎng)膜下腔注入1%羅哌卡因2 ml+5 μg芬太尼(0.1 ml)+生理鹽水1.9 ml。F2經(jīng)穿刺針向蛛網(wǎng)膜下腔注入1%羅哌卡因2 ml+10 μg芬太尼(0.2 ml)+生理鹽水1.8 ml。F3經(jīng)穿刺針向蛛網(wǎng)膜下腔注入1%羅哌卡因2 ml+15 μg芬太尼(0.3 ml)+生理鹽水1.7 ml。所有患者完成藥物注射后，留置外管備用。

1.5觀察指標(biāo) ①生命體征監(jiān)測：分別于患者麻醉前、麻醉5 min及麻醉30 min時記錄患者的心率(HR)、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)，分析四組麻醉過程中HR、SBP及DBP的變化趨勢。②阻滯時間觀察:患者于注入麻醉藥物開始計時，統(tǒng)計對比四組感覺阻滯起效時間，感覺阻滯維持時間，運動阻滯維持時間，達(dá)到Bromage 1級、2級及3級的時間。感覺阻滯測定方法：以7號針刺激正中線皮膚，以注入麻醉藥物后疼痛完全消失時間為感覺阻滯起效時間，以感覺阻滯起效至疼痛刺激恢復(fù)為感覺阻滯持續(xù)時間。運動阻滯測定方法：以Bromage分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，以無運動神經(jīng)阻滯為0級，以不能抬腿為1級，以不能屈膝為2級，以不能彎曲踝關(guān)節(jié)為3級，分別統(tǒng)計患者注入麻醉藥物后，患者出現(xiàn)Bromage 1級、2級及3級的時間，并統(tǒng)計患者運動阻滯持續(xù)時間。③麻醉并發(fā)癥發(fā)生率分析：統(tǒng)計所有患者在麻醉過程中所發(fā)生的麻醉相關(guān)并發(fā)癥，對比四組麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1四組患者麻醉過程中生命體征變化情況比較 見表1～3。四組麻醉過程中，HR、SBP及DBP均隨著麻醉時間延長呈降低趨勢(P<0.05)，而四組間各時間點HR、SBP及DBP比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 四組患者生命體征HR變化情況比較 次/min)

表2 四組患者生命體征SBP變化情況比較

表3 四組患者生命體征DBP變化情況比較

2.2四組患者感覺阻滯效果分析 見表4。四組間感覺阻滯起效及感覺阻滯持續(xù)時間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；F2及F3組感覺阻滯起效時間短于F0及F1組，感覺阻滯持續(xù)時間長于F0及F1組(P<0.05)，而F2及F3組間比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表4 四組患者感覺阻滯效果分析

2.3四組患者運動阻滯效果分析 見表5。四組間運動阻滯維持時間、Bromage 1級、2級及3級時間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；F2及F3組運動阻滯維持時間均高于F0及F1組，Bromage 1級、2級及3級時間均短于F0及F1組(P<0.05)，而F2及F3組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表5 四組患者運動阻滯效果分析

2.4四組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表6。四組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.87，P<0.05)；F3組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率高于其余三組(P<0.05)，而其余三組間麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較，未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表6 四組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

目前，臨床用于子宮全切術(shù)的麻醉方式主要包括全身麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬脊膜外腔阻滯及腰硬聯(lián)合麻醉等多種，麻醉藥物的組合應(yīng)用方案也較多。而不同的麻醉方式及不同的麻醉藥物組合方案，其麻醉效果也存在一定的差異[4]。近年有研究顯示，在子宮全切術(shù)的麻醉過程中，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯不僅可松弛下腹部及盆骶部肌肉，同時對于子宮韌帶也具有顯著的松弛作用，可充分暴露術(shù)野，易于術(shù)中操作[5]。因此，本研究將其作為麻醉方式，以探討羅哌卡因聯(lián)合不同劑量芬太尼在子宮全切術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉中的應(yīng)用效果。

通過本研究結(jié)果可見，雖然在麻醉過程中，四組患者各項生命體征均隨著麻醉時間延長呈降低趨勢，但各觀察時間點生命體征比較均未見統(tǒng)計學(xué)差異。由此可見，不同劑量芬太尼在麻醉過程中對患者的生命體征無明顯影響。同時，通過本研究結(jié)果可見，羅哌卡因聯(lián)合10 μg芬太尼及15 μg芬太尼的感覺阻滯及運動阻滯效果均優(yōu)于未應(yīng)用芬太尼及聯(lián)合應(yīng)用5 μg芬太尼者。且羅哌卡因聯(lián)合15 μg芬太尼者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率最高，而其余三組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。由此可見，在子宮全切術(shù)應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉過程中，羅哌卡因聯(lián)合10 μg芬太尼不僅具有良好的麻醉阻滯效果，同時對于患者的生命體征影響不明顯，且不增加麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究所應(yīng)用的羅哌卡因及芬太尼均為臨床常用的麻醉藥物，其中羅哌卡因的作用機(jī)制主要為通過阻斷鈉離子內(nèi)流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜，從而可逆性地阻滯神經(jīng)纖維沖動傳導(dǎo)，發(fā)揮麻醉及鎮(zhèn)痛的雙重作用；小劑量應(yīng)用羅哌卡因時可達(dá)到鎮(zhèn)痛及局限性運動阻滯的作用，而大劑量應(yīng)用羅哌卡因時則具有外科麻醉的作用[6]。而芬太尼則屬阿片受體激動劑，其作用機(jī)制與嗎啡類似，為強(qiáng)效的麻醉鎮(zhèn)痛藥，不僅起效迅速，且持續(xù)時間短，對于呼吸的抑制作用較弱，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率也相對較低[7]。目前，在多種手術(shù)的麻醉過程中羅哌卡因及芬太尼均具有較為理想的麻醉效果[8-9]。

綜上所述，子宮全切術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉過程中應(yīng)用羅哌卡因聯(lián)合10 μg芬太尼麻醉，在降低用藥劑量的同時，有效提高麻醉阻滯效果，有著較為理想的應(yīng)用效果。