兒童不平衡型多發(fā)半椎體行后路半椎體切除短節(jié)段固定治療效果分析

孫占輝，宋相建，吳 蔚，王慶雷，岳 煜，徐宏輝，馬鴻杰

半椎體畸形是先天性脊柱側(cè)彎的常見原因，占先天性脊柱側(cè)彎的46%左右，可導(dǎo)致脊柱側(cè)彎進(jìn)行性加重[1]。后路半椎體切除治療半椎體畸形療效確切，然而既往研究以單發(fā)半椎體畸形為主，多發(fā)半椎體畸形報(bào)道較少。不平衡型多發(fā)半椎體畸形所致的先天性脊柱側(cè)彎進(jìn)展速度較快，據(jù)報(bào)道其進(jìn)展可達(dá)每年12°左右[2]。不平衡型多發(fā)半椎體導(dǎo)致患兒發(fā)育受阻，隨著患兒成長(zhǎng)畸形愈加明顯、嚴(yán)重，若治療不及時(shí)，可發(fā)展成為結(jié)構(gòu)性彎曲，脊柱僵硬程度增加，導(dǎo)致手術(shù)矯形效果下降，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。因此，不平衡型多發(fā)半椎體多主張盡早進(jìn)行手術(shù)治療，糾正脊柱畸形。本文觀察了后路半椎體切除短節(jié)段固定術(shù)治療3～13歲兒童多發(fā)半椎體的臨床效果，為該類病例的手術(shù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年1月～2019年1月收治的不平衡型多發(fā)半椎體患兒16例為觀察對(duì)象，其中男10例，女6例，年齡3～13(7.21±2.15)歲；病變椎體情況：2個(gè)半椎體11例，3個(gè)半椎體4例，4個(gè)半椎體1例。伴發(fā)蝴蝶椎2例，伴肋畸形1例。

1.2方法 術(shù)前行X線片、MRI、CT檢查，包括脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位、動(dòng)力位、懸吊位、仰臥位，明確半椎體位置、個(gè)數(shù)等?；純壕袣夤懿骞苋?，采用脊髓體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)，取俯臥位，腹部騰空。C型臂X線機(jī)透視下定位患椎位置，以患椎為中心作切口，至少為2個(gè)椎體長(zhǎng)度；電刀剝離骨膜，顯露半椎體及預(yù)計(jì)固定節(jié)段的棘突和椎板。透視下分別在擬固定節(jié)段放置椎弓根釘，凹處用螺母臨時(shí)固定。切除半椎體椎板，截?cái)喟紓?cè)椎板，切離橫突、關(guān)節(jié)突、椎弓根大部。剝離椎弓根基底顯露半椎體外側(cè)，完整切除半椎體。若是胸椎則切除肋骨頭、部分肋骨。半椎體為不完全分節(jié)型無法完整切除，則給予局部截骨。清除殘留骨質(zhì)，切除半椎體及對(duì)側(cè)椎間盤、軟骨組織。松解凹側(cè)椎間隙，將固定棒置入椎弓根釘，凸側(cè)壓縮、凹側(cè)撐開交替矯形。C型臂X線機(jī)透視下矯形滿意、硬膜無受壓后，鎖緊內(nèi)固定裝置，采用切下的半椎體進(jìn)行植骨融合，閉合切口，術(shù)畢。術(shù)后進(jìn)行站立位脊柱正側(cè)位檢查。

1.3觀察指標(biāo) 比較術(shù)前、術(shù)后側(cè)凸Cobb角、后凸Cobb角、冠狀面平衡、矢狀面平衡、胸椎高度、脊柱高度的變化情況。

2 結(jié) 果

2.1患兒一般手術(shù)情況 16例患兒均順利完成手術(shù)。其中選擇性半椎體切除7例(12個(gè)半椎體)，全部半椎體切除9例(26個(gè)半椎體)。內(nèi)固定節(jié)段為T1～L5。手術(shù)時(shí)間為240～428(317.69±58.73)min；術(shù)中出血量為423～1528(793.46±102.39)ml；每例患兒固定椎體2～6(3.00±1.00)個(gè)。術(shù)后住院時(shí)間12～23(16.74±2.03)d。并發(fā)癥發(fā)生情況：截骨節(jié)段平面麻木脹痛2例，術(shù)后5～7 d自行緩解；腦脊液漏1例，經(jīng)縫合傷口加壓包扎后痊愈；出現(xiàn)胸腔積液1例，經(jīng)引流后治愈；無感染發(fā)生，側(cè)凸矯形14例(87.50%)，后凸矯形16例(100.00%)。

2.2手術(shù)前后患兒脊柱解剖結(jié)構(gòu)變化情況 見表1。術(shù)后16例患兒側(cè)凸Cobb角、后凸Cobb角均減小，冠狀面平衡改善，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)后16例患兒的矢狀面平衡、胸椎高度、脊柱高度均無明顯變化。

表1 16例患兒手術(shù)前后脊柱解剖結(jié)構(gòu)變化情況

3 討 論

半椎體畸形為胚胎發(fā)育期間出現(xiàn)椎體發(fā)育不良所致，是常見的導(dǎo)致脊柱側(cè)彎畸形的重要原因。相對(duì)于單發(fā)半椎體、楔形椎、阻滯椎等半椎體所致的脊柱側(cè)彎畸形，不平衡型多發(fā)半椎體所致的脊柱側(cè)彎畸形進(jìn)展是最快的[3]。多發(fā)半椎體畸形可導(dǎo)致脊柱生理性彎曲度改變，脊柱冠狀面與矢狀面平衡遭受破壞。其中，側(cè)凸Cobb角超過30°，后凸Cobb角超過20°的患兒，多已出現(xiàn)外觀畸形；C7鉛垂線偏移骶骨中垂線>2 cm者，可導(dǎo)致冠狀面失衡，需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[4]。外科手術(shù)切除半椎體是治療半椎體畸形的有效方法，其療效已得到廣泛認(rèn)可。

治療平衡型多發(fā)半椎體的手術(shù)方式有后路原位融合術(shù)、半椎體切除術(shù)、凸側(cè)骨骺阻滯術(shù)等。其中半椎體切除術(shù)能夠直接切除病變椎體，去除致畸因素。半椎體切除術(shù)中入路方式有前路、前后路及單純后路，其中前后路半椎體切除術(shù)可獲得較好的手術(shù)視野，利于半椎體完全切除，同時(shí)能夠預(yù)防曲軸現(xiàn)象，然而該入路方式存在手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中變動(dòng)體位的問題[5]。同時(shí)，若半椎體位于胸椎，進(jìn)行開胸會(huì)導(dǎo)致患兒的肺功能下降，影響預(yù)后。而單純后路可避免上述問題，隨著后路半椎體切除術(shù)的報(bào)道不斷增多，其療效及安全性不斷得到驗(yàn)證，其臨床應(yīng)用價(jià)值得到越來越多的學(xué)者認(rèn)可。

相關(guān)研究顯示，后路半椎體切除聯(lián)合短節(jié)段固定融合治療不平衡型多發(fā)半椎體后，冠狀面從(14.0±6.7)mm矯形至(8.5±4.0)mm，矢狀面從(-22.4±13.4)mm矯形至(-20.9±17.0)mm，矯形率達(dá)72.5%、52.5%[6]。本研究中，不平衡型多發(fā)半椎體患兒經(jīng)后路半椎體切除短節(jié)段固定治療后，冠狀面平衡從(-1.41±1.18)cm矯形至(0.40±0.75)cm，矢狀面平衡從(0.62±0.21)cm矯形至(0.23±2.05)cm，與上述報(bào)道基本相符。本研究結(jié)果表明，后路半椎體短節(jié)段固定治療不平衡型半椎體能夠改善冠狀面平衡及矢狀面平衡。此外，本研究結(jié)果還顯示，治療后患兒側(cè)凸Cobb角、后凸Cobb角均改善，患兒側(cè)凸矯形率達(dá)87.50%，后凸矯形率達(dá)100.00%。表明，后路半椎體短節(jié)段固定對(duì)不平衡型半椎體所致的脊柱側(cè)彎畸形達(dá)到較為滿意的矯形效果。然而，后路半椎體聯(lián)合短節(jié)段固定治療不平衡型半椎體也有一定的不足，主要是顯露較為困難，可能會(huì)造成椎間盤組織不能完全切除，殘留的組織影響植骨融合效果。安全性方面，本研究中2例患者出現(xiàn)截骨節(jié)段平面麻木脹痛，術(shù)后5～7 d緩解，未進(jìn)行特殊處理。分析原因，可能為截骨造成神經(jīng)輕度損傷，導(dǎo)致神經(jīng)暫時(shí)失用，隨著時(shí)間延長(zhǎng)損傷神經(jīng)修復(fù)后，麻木脹痛癥狀消失。

本研究中，選擇性半椎體切除7例，全部半椎體切除9例。導(dǎo)致脊柱側(cè)彎畸形的責(zé)任半椎體中，如果患兒年齡小，但需融合節(jié)段大，將可能限制脊柱、胸廓、肺的發(fā)育，因而若沒有明確的手術(shù)指征，則進(jìn)行選擇性切除。而對(duì)于導(dǎo)致出現(xiàn)明顯畸形的責(zé)任椎體，我們給予直接切除，該類椎體有以下表現(xiàn)：脊柱彎曲以該完全分節(jié)半椎體為頂錐，上下椎體間Cobb角>30°；該半椎體引起的畸形造成冠狀面失衡；矢狀面出現(xiàn)局部后凸。

綜上所述，后路半椎體切除短節(jié)段固定治療兒童不平衡多發(fā)半椎體能夠矯正其側(cè)凸Cobb角、后凸Cobb角、冠狀面平衡畸形，并發(fā)癥少，安全可靠，值得臨床推廣。