胸痛中心模式下急救干預(yù)臨床路徑在ST段抬高型急性心肌梗死患者中的應(yīng)用效果

陳 姣，李向梅，梁萬添，何方桂

ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)是臨床常見的疾病，病情發(fā)展迅速且兇險(xiǎn)，致死率高，早期及時(shí)診斷，盡快予以PCI手術(shù)是恢復(fù)心肌供血的重要手段[1]。臨床上建立胸痛中心以縮短患者入院后救治時(shí)間，但是胸痛中心流程較多且程序繁瑣，在一定程度上會(huì)增加患者救治時(shí)間，影響救治效果。故優(yōu)化胸痛中心救治程序，節(jié)約患者救治時(shí)間尤為關(guān)鍵[2]。胸痛中心模式下急救干預(yù)臨床路徑是針對(duì)胸痛疾病制訂的一套標(biāo)準(zhǔn)化的程序，主要以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以多個(gè)科室配合節(jié)約救治時(shí)間的干預(yù)模式[3-4]，其應(yīng)用于救治STEMI值得研究，故本研究分析探討胸痛中心模式下急救干預(yù)臨床路徑在STEMI患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月～2019年4月我院收治的163例STEMI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；發(fā)病時(shí)間<12 h；均行PCI手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間無法準(zhǔn)確確定者；關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)病情記錄不全者；術(shù)前行心肺復(fù)蘇患者；入院前已自行口服溶栓藥物者。根據(jù)入院后救治模式的不同分為兩組。對(duì)照組81例中，男42例，女39例；年齡41～72(53.45±4.69)歲；梗死部位：左前降支45例，回旋支24例，右冠12例；合并高血壓22例，糖尿病18例，高脂血癥13例；發(fā)病時(shí)間2～10(4.99±1.18)h。觀察組82例中，男44例，女38例；年齡40～74(54.62±4.56)歲；梗死部位：左前降支46例，回旋支25例，右冠11例；合并高血壓21例，糖尿病19例，高脂血癥14例；發(fā)病時(shí)間2～11(5.02±1.21)h。兩組患者一般資料具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組予以常規(guī)胸痛中心模式救治：患者入院到達(dá)急診科，由接診護(hù)士分診，急診科醫(yī)師評(píng)估患者；根據(jù)心電圖檢查結(jié)果初步診斷為STEMI后，電話通知心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見收入導(dǎo)管室；抽血急查肌鈣蛋白，準(zhǔn)備雙抗藥物；由心內(nèi)科醫(yī)師與患者家屬談話，簽署行PCI手術(shù)知情同意書。然后啟動(dòng)導(dǎo)管室手術(shù)相關(guān)設(shè)備，進(jìn)行穿刺造影后，行球囊擴(kuò)張。觀察組予以胸痛中心模式下急救干預(yù)臨床路徑模式救治：①建立胸痛中心交流群，成員包括心內(nèi)科醫(yī)師、急診科及導(dǎo)管室醫(yī)師及護(hù)士。②急診科急救箱內(nèi)備好雙抗藥物，強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)疾病兇險(xiǎn)程度認(rèn)知，加強(qiáng)訓(xùn)練，提高操作速度。③對(duì)胸痛患者優(yōu)先分診，第一時(shí)間由接診護(hù)士為患者做心電圖檢查，檢查結(jié)果第一時(shí)間交給急診科醫(yī)師，盡快抽血行床旁肌鈣蛋白等檢查，迅速建立靜脈輸液通道。醫(yī)師根據(jù)心電圖檢查結(jié)果初步診斷為STEMI后，第一時(shí)間電話通知心內(nèi)科會(huì)診，同時(shí)將心電圖檢查結(jié)果上傳至微信群，護(hù)士立即電話通知導(dǎo)管室備好相關(guān)手術(shù)設(shè)備；急診科醫(yī)師同時(shí)與患者家屬溝通準(zhǔn)備簽署知情同意書；會(huì)診結(jié)束，直接將患者推入導(dǎo)管室，盡最大努力減少時(shí)間拖延。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組救治時(shí)間、手術(shù)情況及救治效果。①救治時(shí)間：包括首份心電圖完成時(shí)間、至導(dǎo)管室時(shí)間、分診時(shí)間、給抗凝藥時(shí)間。②手術(shù)情況：包括門球時(shí)間(患者入院至球囊擴(kuò)張的時(shí)間，D2B)、穿刺球囊用時(shí)(P2B)、首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間(FMB2C)。③救治效果：統(tǒng)計(jì)急診救治過程中心力衰竭、心律失常及死亡發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者救治時(shí)間比較 見表1。觀察組首份心電圖完成時(shí)間、至導(dǎo)管室時(shí)間、分診時(shí)間及給抗凝藥時(shí)間均短于對(duì)照組。

表1 兩組患者救治時(shí)間比較

2.2兩組患者手術(shù)情況比較 見表2。觀察組P2B、D2B、FMB2C均短于對(duì)照組。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.3兩組患者救治效果比較 見表3。觀察組心力衰竭、心律失常發(fā)生率均低于對(duì)照組，兩組病死率比較無顯著差異。

表3 兩組患者救治效果比較 [例(%)]

3 討 論

胸痛中心是為胸痛患者第一時(shí)間得到識(shí)別和救治，縮短各環(huán)節(jié)時(shí)間而建立的救治模式[6]，在一定程度上節(jié)約STEMI救治時(shí)間，但是常規(guī)的胸痛中心救治模式術(shù)后仍有部分患者發(fā)生心律失常、心力衰竭，甚至死亡，考慮優(yōu)化救治流程以加快救治速度還有進(jìn)步的空間[7]。

胸痛中心模式下急救干預(yù)臨床路徑是遵循循證醫(yī)學(xué)理論，并針對(duì)常規(guī)胸痛中心模式存在的可改進(jìn)的方面而擬定的一套標(biāo)準(zhǔn)化流程。通過日常工作中不斷強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)胸痛中心的認(rèn)知，以提高對(duì)胸痛疾病的重視，加快分診速度，促進(jìn)與急診科醫(yī)師的配合，不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為患者實(shí)施治療護(hù)理，從而縮短患者救治時(shí)間。同時(shí)利用現(xiàn)代電子工具加強(qiáng)相關(guān)科室醫(yī)師之間的溝通，縮短每位醫(yī)師診斷患者所需時(shí)間，促進(jìn)各個(gè)科室之間的分工合作，為患者救治節(jié)約時(shí)間，從而提高救治效果。

在本次研究中，觀察組首份心電圖完成時(shí)間、至導(dǎo)管室時(shí)間、給抗凝藥的時(shí)間及分診時(shí)間均短于對(duì)照組。說明胸痛中心模式下急救干預(yù)臨床路徑應(yīng)用于STEMI患者可縮短患者救治時(shí)間。分析原因，在日常工作中，不斷強(qiáng)化急診科護(hù)士對(duì)胸痛疾病的相關(guān)認(rèn)知，提高其對(duì)疾病的重視程度，在患者進(jìn)入急診科后優(yōu)先進(jìn)行分診，故縮短了分診時(shí)間。由于護(hù)理人員對(duì)疾病的重視程度提高，不需要等待醫(yī)囑直接對(duì)患者行心電圖檢查，同步進(jìn)行診斷、檢查、治療、護(hù)理等步驟，從而避免等醫(yī)囑時(shí)間和各環(huán)節(jié)依次展開而浪費(fèi)時(shí)間，故首份心電圖出結(jié)果時(shí)間等均縮短。另外，急診科的急救箱里隨時(shí)備好雙抗藥物，在心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后可馬上予以口服雙抗藥物治療，節(jié)約了去藥房取藥的時(shí)間。

D2B、P2B、FMB2C是手術(shù)操作過程中不同步驟所用時(shí)間，數(shù)值越大，說明患者手術(shù)過程的不同步驟所用時(shí)間越長(zhǎng)，導(dǎo)致患者心肌缺血時(shí)間延長(zhǎng)，越不利于患者恢復(fù)[6]。在本次研究中，觀察組D2B、P2B、FMB2C均短于對(duì)照組。說明胸痛中心模式下急救干預(yù)臨床路徑應(yīng)用于STEMI患者可節(jié)約患者手術(shù)操作時(shí)間。分析原因，急診科醫(yī)師將心電圖結(jié)果上傳至微信交流群，使心內(nèi)科會(huì)診醫(yī)師對(duì)患者病情獲得大致了解，節(jié)約其到達(dá)急診科后判斷病情的時(shí)間。通過電話聯(lián)系導(dǎo)管室準(zhǔn)備手術(shù)相關(guān)設(shè)備及器械，進(jìn)一步減少手術(shù)準(zhǔn)備用時(shí)。在進(jìn)入導(dǎo)管室前，急診科醫(yī)師將患者大致病情與家屬進(jìn)行溝通，縮短導(dǎo)管室醫(yī)師與患者家屬術(shù)前溝通時(shí)間。各個(gè)環(huán)節(jié)銜接緊密，在最短時(shí)間內(nèi)將患者送入導(dǎo)管室進(jìn)行手術(shù)，從而縮短了FMB2C，為后期操作過程奠定了基礎(chǔ)，故縮短了D2B、P2B。

在本次研究中，觀察組心力衰竭及心律失常發(fā)生率均低于對(duì)照組，說明胸痛中心模式下急救干預(yù)臨床路徑應(yīng)用于STEMI患者可以提高術(shù)后救治效果。這是因?yàn)橥ㄟ^急診科、心內(nèi)科的配合，縮短患者進(jìn)入導(dǎo)管室時(shí)間，為患者進(jìn)行手術(shù)贏得了時(shí)間，穩(wěn)定了心梗進(jìn)一步發(fā)展，心肌血管灌注恢復(fù)，改善患者心肌缺血缺氧，減少心肌細(xì)胞的進(jìn)一步損傷，故術(shù)后患者心力衰竭及心律失常發(fā)生率均降低。

綜上所述，胸痛中心模式下急救干預(yù)臨床路徑應(yīng)用于STEMI患者可有效縮短救治及手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后心力衰竭及心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。